1、一例心脏术后患者的管理,新乡医学院第三附属医院重症医学科张保全,一般情况,患者郭XX，男，68岁，农民广泛心前区疼痛18天，加重1天；入院前18天劳累后心前区疼痛。冠脉造影“冠状动脉三支病变”，给予口服抗聚（阿司匹林/氯吡格雷）、利尿调脂、扩冠等；1天患者再次出现上述症状，遂收住我院心胸外科,既往史,患者“高血压病”10余年，SBP最高160mmHg，平素口服“利血平”；无吸烟酗酒史,体格检查,T 35.8 P 52次/分 R 15次/分 BP 114/68mmHg；营养中等，精神可，自主体位，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性；呼吸平顺，语颤正常，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰
2、，未闻及干湿罗音,心前区无隆起，凹陷，心尖搏动未能明视，无抬举样心尖搏动，无震颤、心包摩擦感，叩诊心浊音界不大，心律齐，心音弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音,心脏彩超,EF 47%，节段性室壁运动异常，左室前壁心肌变薄，活动减低,血常规（术前）,凝血（术前）,生化（术前）,初步诊断,急性广泛前壁心肌梗死，三支病变；高血压病3级 极高危组；肾功能不全电解质紊乱,停用抗聚药物3天后在“全麻心脏不停跳下冠脉搭桥术”，术中出血400ml，未输血；术后入ICU监护治疗，呼吸机辅助通气，引流管通畅，体征稳定，小剂量应用硝酸甘油,术后18小时主要病情变化,查TEG，输PLA等,输PLA,术后1
3、3h，室颤,术后18小时引流2450ml血性液，BP波动大，输注红细胞4u，血浆1000ml，冷沉淀10u,PLA 2个治疗量,术后15h体征恶化，CVP升高，利尿效果差,术后18小时内每小时尿量,呋塞米,呋塞米,呋塞米,术后18小时内中心静脉压变化,室颤，CPR,体征恶化，大剂量升压药，利尿效果差，,引流量增加,床边胸部X线（术后3小时）,血常规（术后5小时）,凝血（术后5小时）,血栓弹力图（术后5小时）,凝血因子活性高，纤维蛋白原功能低，血小板功能低，血小板图显示：AA抑制率53.7%，ADP抑制率77.8%，ADP的MA值14.2mm,血常规（术后18小时）,床边胸部X线（术后18小时）
4、,考虑心脏压塞，遂急诊开胸探查止血，心包内有约200ml血液，右心外周可见约200ml凝血块；术后再次入住ICU,凝血（二次手术后）,生化（二次手术后）,心脏彩超（出院前）,EF:57%，二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减低,经验及教训一,心血管手术出血原因分析及围术期处理血栓弹力图在术后出血的评估,心血管手术输血特点,心血管手术约10%20%患者发生凝血异常，约15%的患者需要再次开胸止血，是用血量最大的手术种类,心血管手术后出血原因分析,抗凝药及抗血小板药物影响；肝素中和不足和鱼精蛋白过量；血液稀释和低温，凝血因子功能降低； 大量输血（包括回收洗涤红细胞）；CPB机械损伤，导
5、致血小板数量减少，功能异常；术前凝血消耗（主动脉夹层大量血栓）；纤溶系统激活，进而激活血小板，导致出血；外科活动出血,血小板功能低下（尽管PLT数量不少），是体外循环心血管手术患者术中和术后凝血异常的最主要原因；肝素残留在术中的发生率很低，但在术后早期发生率显著增加，提示在临床上要重视术后早期肝素反跳的治疗,多个心血管手术血液保护指南推荐应用TEG检测凝血功能,STS和SCA心脏手术围术期输血与血液保护临床实践指南 Ann Thrac Surg 2007,83:27-86STS和SCA新版血液保护临床实践指南 Ann Thrac Surg 201,91:944-82心胸外科手术血液管理的药物、
6、设备、技术和方法-ISMICS专家共识 innovations，2012,7（4）：229-241,TEG的介绍,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反应凝血的那些部分？,时间 (min),探针旋转振幅 (mm),以高岭土样本为例,各参数临床意义,TEG图形甄别凝血功能障碍,35,正常凝血,正常凝血,出血性的（低凝状态）,血栓形成性的（高凝状态）,低凝血因子活性,高凝血因子活性,低血小板功能,高血小板功能,低凝状态（低凝因血子活性和低血小板功能）,原发性纤溶亢进,低纤维蛋白原水平,高凝状态（高凝血因子活性和高血小板功能）,继发性纤溶亢进,各类肝素检测方法比较,经验及教训二,动态监测CVP及综合判断的重要性,影响CVP的因素,血容量血管容量肺动脉压胸腔内压心脏顺应性,心功能曲线与静脉回流曲线,CVP的异常数值的原因,数值升高容量负荷过多有心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭,数值降低低血容量,1,2,3,4,Thanks,
