1、第六章 循环系统疾病,第一节 动脉粥样硬化(atherosclerosis , AS)病变特征: 动脉内膜的脂质沉积, SMC和胶原纤维增生, 伴有坏死、钙化的病变。,动脉硬化是一组动脉硬化性 疾病, 包括AS, 动脉中膜钙化和细 动脉硬化。 以AS最常见, 最重要。主要 累及弹力型A(如主A)和弹力肌型 A(如冠状A、脑A)。,一、危险因素,1. 高脂血症(hyperlipemia): 重要危险因素之一 LDL/LDL-C 、VLDL、甘油 三酯、胆固醇与AS正相关 HDL/HDL-C、apoA-I 抗 AS发病作用,2. 高血压: 高血压患者与同龄、性别 组比发病早、重3. 吸烟: 内皮损
2、伤、CO 内皮释放PDGE、SMC移行、增 生，使LDL氧化4. 糖尿病和高胰岛素血症: 高血糖LDL糖基化ox-LDL 高甘油三脂血症 高胰岛素A壁SMC、HDL,5. 遗传因素: 约200种基因可能对脂质的摄取、 代谢、排泄产生影响。 HDL受体基因突 变家族性高胆固醇血症 6. 年龄与性别： (1) 年龄: 年龄接触致AS因素机会多 动脉壁本身增生性改变 (2) 性别: 雌激素影响脂质代谢降低胆固 醇水平, 绝经后与男性相同,二、发病机制,1. 损伤应答学说和炎症学说 目前普遍接受 认为: AS斑块是EC对多种损伤因素 修复性反应的结果 损伤因素: 机械、LDL、高胆固醇 血症、免疫作用
3、、过氧 化脂质、吸烟等, 脂质的作用: EC、单核巨噬C LDL氧化ox-LDL 单核/巨噬C泡沫C 单核C、EC、SMC趋化作用 生长F EC损伤： EC损伤(非剥脱性): 早期, 引 起单核C, 血小板粘附GF SMC EC剥脱性损伤:血小板粘附GF, 单核/巨噬细胞 粘附迁入内皮下巨噬细胞 源性泡沫细胞 GFSMC SMC增殖: 中膜SMC增生迁移内膜 AS进展期病变的主要环节: 分泌GF 表型转变 收缩型合成型 大量胶原蛋白, 弹性蛋白, 糖蛋白 表面LDL受体肌源性泡沫细胞 上述环节相互作用AS斑块形成,2. 脂源性学说： 高脂血症 内皮细胞(EC)损伤通透性 脂质沉积M清除反应 平
4、滑肌细胞(SMC) 粥样斑块,3. 平滑肌致突变学说 认为: AS斑块SMC单克隆性 (一个突变SMC产生子代细胞) 原因: 化学致突变物或病毒,4. 巨噬C受体缺失学说 (1)正常 各种组织细胞表面存在LDL受体 与LDL结合内吞细胞内 摄取量取决于LDL受体数目多 少依对胆固醇需求而增减 LDL受体数目LDL清除 血LDL,(2) 氧化LDL 不被天然LDL受体识别 通过清道夫受体（M表面） 介导的内吞作用泡沫C 对单核C趋化作用 对内皮C、SMC趋化作用 GF ,三、病理变化 主要累及大、中动脉 (弹力型、弹力肌型动脉) (一) 好发部位: 腹主A下段、冠状A、肾A、 胸主A、颈内及脑A
5、,(二) 基本病变 1. 脂纹(fatty streak): 早期病变 (1) 肉眼: 淡黄色条纹, 1-2mm, 长 短不一, 位于主A分枝开口处, 或帽针头大小,稍隆起,(2) 镜下: 泡沫细胞(foam cell) 多为 巨噬C源性, 少量肌源性 SMC及较多细胞外基质 少量TC、WBC,(3) 形成过程： 脂质M、SMC吞噬 泡沫C (两种来源)(4) 结局: 一种可逆病变 青年、儿童也可出现,可自行消退,2. 纤维斑块（fibrous plaque）： (1) 肉眼: 灰黄色, 蜡滴样, 隆起斑块 (2) 镜下 表面: 纤维帽 （SMC+细胞 外基质+胶原纤维） 深层: 脂质+增生S
6、MC、 M、泡沫C+基质,3. 粥样斑块 Atheromatous plaque or atheroma (1) 肉眼: 大小不等 黄白色斑块,(2) 镜下: 表面: 纤维帽（胶原纤维玻璃样变性, SMC埋于细胞外基质中） 深层: 大量无定形坏死物（脂 质、胆 固醇结晶） 底部及边源: 肉芽组织 外周: 淋巴细胞 + 泡沫细胞 中膜: 不同程度萎缩变薄,4. 继发改变及后果: 纤维斑块及粥样斑块基础上 (1) 斑块内出血: 大量动脉急性完全闭塞（如冠状A 心肌梗塞） (2) 斑块破裂: 常见于腹主A下段、髂A、股A 后果：破裂溃疡血栓形成 粥样物栓塞相应器官梗死,（3） 血栓形成： 动脉腔阻塞
7、相应器官梗死（4）钙化：动脉壁变硬、脆（5）动脉瘤形成：破裂大出血,(三) 主要动脉的病变 1. 主A AS： (1) 部位：好发于主A后壁及分支开口 处，腹主A胸主A主A弓 升主A (2) 病变：常见粥样斑块及其继发改 变（溃疡、钙化、出血等） 2. 冠状A AS： 冠心病,3. 颈A、脑A AS： (1) 好发部位：颈内A起始部、基底A、 大脑中A及Willis动脉环 (2) 病变: 脑萎缩：血管狭窄缺血 脑软化：血栓形成闭塞，多见 于颞叶、内囊、尾状核、 豆状核、丘脑 脑出血：AS小动脉瘤血压 时破裂出血,4. 肾A AS: (1) 部位：肾A开口处或主干近侧端 (2) 病变：AS性固缩肾,5. 四肢A AS: (1) 部位: 下肢A多见且严重。 (2) 病变: 血管狭窄缺血间歇性跛行 (claudication) 血栓形成闭塞坏疽6. 肠系膜A AS: 狭窄腹痛、腹胀、发热 阻塞肠梗死,
