1、肺结核诊治及归口管理,新乐市结核门诊周雷贵,结核病概述,1.结核病的病因明确 结核分枝杆菌感染所致;2.结核病是全身各系统/器官均可受累的一种疾病；3.除毛发、牙齿和指甲外，其他组织和器官均可出现结核病；4.85%的患者是通过呼吸道传播所致的肺结核；5.结核分枝杆菌与宿主相互作用，最后以宿主的相应器官及/或组织的渗出、增殖和变质为表现形式；,6.绝大多数患者表现出相对特异的一些临床症状和体征；7.约20%的肺结核患者无任何症状，仅仅在体检时发现；8.大部分病例经合理的治疗可以治愈；9.无明显的证据表明它是一种遗传病，但有证据提示部分人群易感；10.部分病例呈现家族聚集性。,结核病概述,一、结核
2、病的流行病学,2000年流调结果显示,我国全人口的结核感染率为44.5% ,据估算约5.15亿人感染了结核分枝杆菌。终生有5%机会发病2010年流调显示，我国是全球22个结核病高负担国家之一，也是世界卫生组织(WHO)认定的27个耐多药结核病高负担国家之一 。, 结核分枝杆菌和艾滋病病毒双重感染日趋严重。 2014年，估算全球有960万患结核病，其中540万为男性，320万为女性，100万为儿童。2014年的960万新患者中有12%患者为HIV阳性。2014年，因结核病死亡150万。（其中HIV阴性110万，HIV阳性40万） 全部死亡患者中，男性89万，女性48万，儿童14万。,肺结核的传染
3、性 痰涂片阳性的肺结核病人是主要的传染源； 每个传染源1年中平均使13名健康人受到感染； 受感染者中5%会发展成为新的传染源； 如果不把这些涂片阳性的肺结核病人及时的发现出来并给予彻底地治疗，就会形成恶性循环。,肺结核的传播途径 1、空气-飞沫传播 排菌病人大声说笑、唱歌、咳嗽、打喷嚏就像是高压喷射器把带有结核菌的微滴核（唾沫飞沫），散播于空气中，其颗粒在4 um以下可直接通过气管、支气管、小支气管吸入肺泡引起感染； 或痰吐在地上尘埃飞扬吸入肺内感染（非主要传播方式）。,肺结核的传播机制 2、饮食传播 即饮用不洁牛奶； 3、母婴传播 。 4、消化道传播： 饮用未经煮沸或含菌的牛奶、咽下痰液。,
4、二、肺结核的临床表现,结核病的易患因素, 糖尿病 矽肺 胃大部切除术后 长期接受激素等免疫抑制剂治疗等 HIV感染或艾滋病,肺结核是一种潜伏性疾病，多数病例起病隐匿。甚至无任何症状而通过查体发现。但因其发病机理、感染途径及宿主免疫变态反应状况不同，而临床表现轻重不一，起病急缓不同。,1. 不自觉隐性发病：即出现明显症状之前已存在不被注意的某些不适如乏力、纳差、嗜睡、体重减轻、容易感冒、月经失调、烦燥不安、甚至性格改变等。,2.以感冒或流感样症状起病：往往表现频发“感冒”或“感冒”持续不愈。全身症状严重者可表现流感样症状。因此对反复发作的感冒、或感冒持续2周以上不愈者，应做进一步检查，排除肺结核
5、可能。,3.以慢性呼吸道剌激症状起病：是最常见的起病形式，主要表现慢性或阵发性咳嗽，多为干咳或有少量白痰或血染痰，可伴低热。WHO提出慢性咳嗽3周以上无痰者应高度怀疑肺结核的可能。,4.急性起病伴有明显中毒症状：表现高热、寒战、盗汗、气短、衰竭、咳嗽、咳痰等，类似伤寒、败血症或急性非特异性肺部感染。多见于血行播散型肺结核、大叶性干酪性肺炎或HIV/AIDS合并肺结核等。,5.以急性浆膜炎形式起病：亦为急性发病，表现高热、盗汗、呼吸困难。先期可伴胸痛，主要见于结核性胸膜炎。 6.以风湿病样表现起病：如长期低热， 关节痛，部分患者下肢出现结节样红斑、环形红斑等，多见于中老年女性。,7.主要表现肺外
6、症状如消化功能紊乱等，常见为食欲不振、消化不良、体重减轻，往往误诊为胃肠系统疾病。 8.无任何症状，但表现慢性衰弱，体重下降、精神不振，为不自觉出现，往往病期不清。,总结-肺结核的临床表现,有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰和胸部X线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。易误认为是感冒而被忽略。随着结核病的发展，症状逐渐明显或增多。 1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。 2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。,总结-肺结核的临床表现,3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Po
7、ncet病)等。 4.结核菌素(PPD-C5TU)皮肤试验:当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可做为临床诊断结核病参考指征。 5.肺结核时肺部体征常不明显。肺部病变广泛时可有相应体征,明显空洞 或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。,三、肺结核的诊断技术,（一）肺结核的影像学诊断,细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部X线检查也是十分重要的。但是肺结核的胸部X线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。,（一）肺结核的影像学诊断,肺结核胸部X线表现可有如下特点: 1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、基底段； 2.病变可局限也可多肺段侵犯
8、； 3.X线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化； 4.易合并空洞；,（一）肺结核的影像学诊断,5.可伴有支气管播散灶； 6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连； 7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3cm以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征； 8.病变吸收慢(一个月以内变化较小，但是应用氟喹诺酮类药物后渗出性病变吸收较快)。,（二）肺结核的病原学诊断,主要包括4项技术，即涂片染色镜检、分枝杆菌分离培养、分枝杆菌药物敏感性试验、分枝杆菌菌种鉴定。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。,痰涂片是将痰液涂布在玻片上，直接在显微镜下找
9、结核菌。抗酸杆菌39条/100，为（+）；19条/10，为（+）；19条/每视野，为（+）；9条/每视野,为（+）。,临床上所说的菌阳即痰液中发现结核菌，抗酸染色阳性；涂阳指痰涂片检查发现结核菌，涂阴指痰涂片检查未发现结核菌；培阳指痰结核菌培养发现结核菌株。涂阴培阳是指痰涂片检查未发现结核菌，而结核菌培养可见结核分枝杆菌生长。,（三）快速诊断结核分枝杆菌感染,结核菌素（简称结素）试验TST中使用的纯蛋白衍生物的某些抗原成分与卡介苗和环境中的非结核分枝杆菌的抗原成分相同，易发生交叉反应。使TST出现了较高的假阳性率-干扰素释放试验,抗原刺激致敏T细胞分泌干扰素体外实验不受卡介苗及非结核分枝杆菌的
10、影响，特异性高,5mm-阴性（-），59mm-弱阳性（+），1019mm-中度阳性（+），20mm或有水疱、坏死为强阳性反应（+）。强阳性反应提示有活动性结核病；弱阳性及中度阳性反应仅表示曾有结核菌感染，并不一定现在患病。,-干扰素释放试验是一种以检测外周血分泌-干扰素的T 淋巴细胞数量的T-SPOTTB( 以下简称: T-SPOT) 试验。该方法利用了结核分枝杆菌特异性的抗原A( 6-kDa early secreted antigenic target，ESAT-6) 和抗原B( 10-kDa culture filtrate protein，CFP-10) 作为抗原刺激外周血单个核细胞，
11、若宿主受到结核分枝杆菌感染，则外周血中存在特异性的T 淋巴细胞，体外再次受到抗原刺激后分泌-干扰素，通过计数分泌-干扰素的T 淋巴细胞数量判读结果。,Xpert MTB/RIF技术,Xpert MTB/RIF技术是采用全自动实时荧光定量PCR原理，集痰标本处理、DNA提取、核酸扩增、Mtb特异核酸检测、利福平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和耐药结核病快速诊断方法。 全过程只需105 min，自动化完成，不易污染，无需生物安全需求。,血沉检查：对诊断肺结核和了解肺结核病情有一定的参考价值。血沉加快可在许多疾病中出现，活动性肺结核病人往往血沉加快，随着病情的改善和稳定多转为正常，但不是所有
12、的肺结核病人血沉都增快。抗结核抗体：酶联免疫吸附分析法检测抗结核抗体，阳性率占6070%。,血清抗结核抗体检查,血清学诊断可成为结核病的快速辅助诊断手段,但由于特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。,组织病理检查,渗出型病变增生型病变：典型表现为结核结节。干酪样坏死,肺结核的诊断标准,痰涂片阳性肺结核诊断，凡符合下列项目之一者： 2份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性。1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性。同时具备结核病影像学表现者。1份痰标本涂片抗酸杆菌检查阳性，并且1份痰标本结核分枝杆菌培养阳性。,肺结核诊断标准,仅分枝杆菌分离培养阳性，符合结核病影像学表现者。涂片阴性并且结核分枝杆菌培养阳性，符合结
13、核病影像学表现者。肺部病变标本病理学诊断为结核病变者。,菌阴肺结核的诊断标准,定义: 菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,其诊断标准为:1.典型肺结核临床症状和胸部x线表现。2.抗结核治疗有效。3.临床可排除其他非结核性肺部疾患。4.PPD强阳性；血清抗结核抗体阳性。,菌阴肺结核的诊断,5.痰结核菌PCR+探针检测呈阳性。 6.肺外组织病理证实结核病变。 7.BALF检出抗酸分枝杆菌。 8.支气管或肺部组织病理证实结核病变。 具备16中3项或78条中任何l项可确诊。,治 疗,免费治疗对象：肺结核患者；结核性胸膜炎患者；治疗方案：发放免费组合药：分为初治、复治、结核性胸膜炎等采取不同的
14、治疗方案FDC2HRZE/4HR,归口管理,要求可疑肺结核病人必须转到新乐市结核门诊确诊、治疗；如因病情需要转诊到上级医院进行诊治时，需由结核门诊与上级医院沟通进行转诊，并及时与上级医院沟通了解患者诊断治疗情况同步建立病历，便于出院后市、乡、村三级对患者追踪和管理工作，督导患者规律用药完成疗程。其他任何单位不得收治肺结核病人。,疫情报告,为加强全国结核病疫情的管理，卫生部把肺结核列为乙类传染病，医务人员在诊疗过程中发现疑似和确诊的肺结核病人及结核性胸膜炎病人填写传染病报告卡并于12小时内报告公共卫生科，公共卫生科于24小时内完成网络直报。,肺结核病人转诊,一、转诊部门和人员 医疗单位的放射科、
15、CT室、和临床科室的医务人员。二、转诊对象肺结核病人、疑似肺结核病人及结核性胸膜炎病人,转诊方法及要求,1、医务人员接诊时发现肺结核病人和疑似肺结核病人，必须详细填写“肺结核病人转诊单”一式三份，一份交病人嘱其持单到结核门诊就诊，（用于统计到结核门诊率及转诊率100%）二份交公共卫生科（1份送疾控中心作转诊病人统计，1份公共卫生科保存备查）。,2、临床科室的门诊和住院病房要建立病人全员登记和结核病人转诊登记，注明临床诊断；放射科要建立胸透和胸片登记、CT室建立CT登记，并注明X线诊断，以备督导核查。注意在肺结核病人登记信息下面划红线。3、特殊情况暂时不能转诊的病人，在病人出院后，及时将病人转诊到结核门诊，并提供患者住院诊治信息。转诊程序和要求同上,谢谢！,
