1、,Swan-Ganz导管的放置技术及其并发症,陈东,简介,1970年Swan和Ganz首先成功的使用气囊漂浮导管行右心插管测量肺动脉嵌入压，从而对心功能状况的判断有了突破性发展提供右心或左心的压力信息，连续监测CO（心输出量）、SVO2（混合静脉氧饱和度）、EDV（ 舒张末期容量指数）,Swan-Ganz 导管的应用,心外科 30%导管室&CCU 30%高危手术和创伤 25% ICU 15%,测量参数,直接指标: 右心房压力（RAP） 肺动脉压力（PAP） 肺动脉嵌入压力（PCWP） 心输出量（CO）间接指标 肺循环阻力（PVR）和体循环阻力（SVR） 每搏功（SW） 左室每搏功（LVSW）和
2、右室每搏功（RVSW） 心脏指数（CI）混合静脉氧饱和度（SvO2）,适应症,监测和治疗心梗、心衰和心血管手术 1.室间隔破裂(VSR) vs 急性二尖瓣返流 2.严重的左心室衰竭 3.右心室梗塞 4.不稳定性心绞痛 5.顽固性室性心动过速 6.诊断瓣膜病、心内分流的评估 7.心脏填塞的评估,呼吸功能衰竭的评估 1.心源性 vs 非心源性肺水肿 2.原发性 vs 继发性肺动脉高压(PPH) 3.肺栓塞 (PE) 4.急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 5.严重的慢性阻塞性肺部疾病,适应症,适应症,判断休克的类型 低血容量休克 vs 心源性休克多器官系统衰竭和/或严重的烧伤 心、肺、肝移植病人的监测
3、,适应症,评估治疗的效果 1.血管活性药 2.重症病人的液体治疗 3.主动脉内气囊反搏（IABP）,禁忌症,绝对禁忌症三尖瓣或肺动脉瓣狭窄三尖瓣或肺动脉瓣修补术后右房或右室内肿块紫绀型心脏病乳胶过敏者肺切除术后,禁忌症,相对禁忌症可能诱发严重心律失常的患者抗凝治疗的患者拟行肺切除术的患者CPB（体外循环）期间,器材设备,肝素生理盐水冲洗装置、加压袋、压力换能器及监测仪器,调节零点,使换能器与病人心脏在同一水平，扭转三通，使换能器与大气相通。待监护仪压力数值显示为零时，表示零点调整完毕。如果病人或者传感器的位置改变，系统必须重新定位,调节零点,右心房中部水平线为理想的标准零点仰卧位：第4肋间腋中
4、线水平侧卧位：胸骨右缘第4肋间水平,CVP穿刺包,Swan-Ganz导管,导管全长110cm，每 10cm有一刻度导管顶端有一腔开口，可做肺动脉压力监测热敏电阻丝距导管尖端1425cm，位于右房和右室之间近端输液开口距导管尖端26cm，位于右房/上腔静脉,S-G导管,穿刺路径,可经颈内静脉、锁骨下静脉、肘静脉、股静脉穿刺置管，导管经上或下腔静脉进入右心房、右心室，最后到达肺动脉从颈内及锁骨下静脉置管的平均距离为3555cm，肘静脉或股静脉置管到肺动脉为 6080 cm较少选用远端静脉插管，较多采用颈内静脉或锁骨下静脉置管,穿刺路径,右颈内静脉首选 a. 右肺尖与胸膜顶较左侧低 b. 右侧穿刺点
5、到右房几呈一直线 c. 不会损伤粗大的胸导管,颈内静脉穿刺,颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个人的习惯各有不同 一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。,操作准备,病人平卧，头转向左侧，肩背部略垫高，保持头低位，用龙胆紫划出颈部三角区常规局部皮肤消毒、铺巾,标定穿刺点,穿刺技术,临床应用最为广泛的是Seldinger技术（瑞典，斯德哥尔摩，1953）。 用穿刺导引针穿刺静脉，成功后经导引针置入导丝，退出导引针，沿导丝置入静脉扩张器，利用扩张器置入外套管。退出扩张器，置入SwanGanz导管。,中间径路穿刺法,穿刺点： 颈部三角区之顶点体位：头低位15方向：
6、与胸锁乳突肌(SCM) 锁骨头内侧缘平行，针尖指向同侧乳头角度：与额面呈4560深度：2.54.0cm,穿刺方法,置入S-G导管,经导管鞘置入装有保护外套的S-G导管，插入时导管前端弯曲部指向11点方向各心腔压力波形直接显示在监护仪上，需有同步心电图监测,置入S-G导管,判断导管位置,通过导管在某一心腔内的压力波形来间接判断其位置所在 , 直至嵌入肺动脉远端分支证明位置良好，予皮肤外缝合固定导管，穿刺点以无菌敷料覆盖,判断导管位置,上腔静脉 右心房(1520cm)，气囊充气 三尖瓣 右心室 肺动脉瓣 肺动脉 肺动脉分支，放瘪气囊 肺动脉,肺动脉导管波形的变化,从穿刺点至不同部位的距离,右房 2
7、030cm右室 3040cm肺动脉 4050cm肺动脉嵌入部位 4555cm,锁骨下静脉置管,锁骨下静脉也常被选为置入SG导管 缺点：并发症较多 与操作者的熟练程度有直接关系,肺动脉导管置入过程中的并发症,穿刺到动脉预防仔细确定解剖标记处理检查回抽血液的颜色；检查氧饱和度拔出针头并加压止血,肺动脉导管置入过程中的并发症,气胸/血胸预防避免入针角度太平或太深避免多次穿刺慢性阻塞性肺病的病人（肺过度膨胀的病人）避免进行锁骨下静脉的穿刺处理胸部X线胸部闭式引流,肺动脉导管置入过程中的并发症,空气栓塞临床表现急性呼吸窘迫低氧血症，发绀突发性的低血压和昏厥可听见的“机械性”的杂音CVP或JVP升高心脏抑
8、制,肺动脉导管置入过程中的并发症,空气栓塞处理将病人左侧头低位给予100%氧气和通气支持密闭所有的连接, 尝试从右心房或右心室中抽出空气心肺复苏,肺动脉导管置入过程中的并发症,心律失常常见室早、室上性心动过速等，也可见严重心律紊乱，如室性心动过速、室颤处理拔出肺动脉导管除颤,肺动脉导管置入过程中的并发症,心律失常预防心电图持续监测在肺动脉导管经过右心房到肺动脉时，保持球囊的充盈最小化置管时间注射利多卡因50mg,肺动脉导管置入过程中的并发症,心脏传导阻滞预防避免在左束支传导阻滞的病人放置肺动脉导管处理置入带有起搏电极的肺动脉导管准备起搏设备,肺动脉导管置入过程中的并发症,导管打结/导管扭曲预防
9、最小化置管时间在遇到阻力时不要前进肺动脉导管导管每前进15cm，检查波形从右心房波到右心室波的改变，或右心室波到肺动脉波的改变，如果没有，回退肺动脉导管,肺动脉导管测量过程中的并发症,肺栓塞预防保持肺动脉导管尖端的远端位置X线检查肺动脉导管的情况，解决任何打结情况如果接近，用肺动脉舒张压来代替肺动脉嵌压连续监测肺动脉波形如果出现自发性肺动脉嵌压，回退肺动脉导管尽量使用小量的空气膨胀球囊如果在小于1.25ml空气时就获得肺动脉嵌压，回退肺动脉导管,肺动脉导管测量过程中的并发症,感染预防无菌操作使用末端封闭的三通帽使用导管防污染套最小化进入监测系统的时间避免使用葡萄糖静脉输液在72-96小时内，不要更换监测线路（压力传感器、活塞、管路、液体）尽早拔除导管,肺动脉导管测量过程中的并发症,血栓形成预防多见于有栓塞史及血液高凝状态的病人连续冲洗应用肝素化冲洗的证据是相互矛盾的处理通过导管注射溶栓剂拔除导管,
