1、一例有机磷中毒患者的护理查房,大纲,一 知识回顾二 病例回报三 护理问题、措施及健康教育四 讨 论,一、知识回顾,有机磷农药属有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物，多呈油性或结晶状，色泽由淡黄色至棕色，稍有挥发性，且有蒜味。 有机磷农药的分类：1. 按其用途分为有机磷杀虫剂、除草剂、杀菌剂，大部分为有机磷 杀虫剂。2.按其毒性程度分类剧毒：对硫磷、内吸磷 、甲拌磷、氧 化乐果 高毒：敌敌畏 中毒：乐果、敌百虫。 低毒：马拉硫磷。,中毒途径与机制,毒物的吸收和代谢 吸收：主要经胃肠道、呼吸道、皮 肤粘膜吸收 分布：肝肾、肺、脾肌肉、脑 代谢：肝脏 排泄：以肾脏为主，呼吸道、皮肤 腺体等,中毒机制,主要
2、毒理作用：抑制神经系统胆碱酯酶活性，使乙酰胆碱堆积。 水 解正常生理状态下：乙酰胆碱 乙酸 + 胆碱 胆碱酯酶 有机磷农药 + 磷酰化胆碱酯酶无法分解 乙酰胆碱，导致乙酰胆碱 在突触间隙堆积。,临床表现,1.毒蕈碱样症状(M样症状) 出现最早 主要是副交感神经末梢兴奋所致，类似毒蕈碱作用表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现先有恶心、呕吐、腹痛、多汗、尚有流泪、流涕、流涎、腹泻、尿频、大小便失禁、心跳减慢和瞳孔缩小（严重者呈针尖样）。可有支气管痉挛和分泌物增加、咳嗽、气急，严重患者出现肺水肿。 可用阿托品对抗,临床表现,2.烟碱样症状(N样症状) 面、眼睑、舌、四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动
3、，甚至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感，而后发生肌力减退和瘫痪。呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭。 不可用阿托品对抗,临床表现,3.中枢神经系统症状 中枢神经系统受乙酰胆碱刺激后有头晕、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷等,临床表现,4.其他症状 中毒后“反跳” 病情在症状好转后数日至一周突然恶化，重新出现中毒症状，甚至发生肺水肿或突然死亡，迟发型多发性神经病 重度中毒症状消失后23周出现神经损害，累及肢体末端，可发生下肢瘫痪，四肢肌肉萎缩 中间型综合征 发生在症状缓解后、迟发型神经病之前，约在中毒后14d突然死亡,急性胆碱能危象的程度分级,诊断,有机磷农药接触史或口服史
4、。 典型的临床表现：毒蕈碱样症状，烟碱样症状，中枢神经系统症状, 特殊气味，肌束震颤为特异性，四肢内侧、颈部和胸部较易观察。阳性的实验室检查结果。（1）血清胆碱酯酶活性测定。（2）毒物检测。（3）尿中有机磷代谢产物测定。,中毒救治,原则：首先处理危极生命的情况，维持呼吸保证呼吸道通畅，给予气管插管，人工呼吸机辅助通气，维持血压。,1.现场急救 尽快清除毒物是挽救患者生命的关键。对于皮肤染毒者应立即及时去除被污染的衣服，并在现场用大量清水反复冲洗，对于意识清醒的口服毒物者，如应立即在现场反复实施催吐。绝不能不做任何处理就直接拉患者去医院，否则会增加毒物的吸收而加重病情。,2.清除体内毒物 （1）
5、洗胃 彻底洗胃是切断毒物继续吸收的最有效方法 （2）灌肠 （3）吸附剂 洗胃后让患者口服或胃管内注入活性炭 （4）血液净化 包括血液灌流、血液透析及血浆置换等,3.联合应用解毒剂和复能剂 (1).应立即给阿托品，然后据病情给予。阿托品应用原则是及时、足量、重复给药，直至达到阿托品化 （2）阿托品化 瞳孔较前扩大、颜面潮红、皮肤干燥、腺体分泌减少、无汗 、口干 、肺部湿罗音减少、心率增快，达到阿托品化后，应逐渐减 少药量或延长用药间隔时间，防止阿托品中毒或病情反复。 如患者出现瞳孔扩大、神志模糊、狂躁不安、抽搐、昏迷和尿潴留，提示阿托品中毒，应停用阿托品。,（3） 解磷定 重度中毒患者肌内注射，
6、每46小时1次。 （4）酸戊已奎醚注射液（长托宁） 是新型安全、高效、低毒的长效抗胆碱药物，其量按轻度中毒、中度中毒、重度中毒给予。中毒后期或胆碱酯酶老化后可用长托宁维持阿托品化，每次间隔812小时。长托宁治疗有机磷农药中毒在许多方面优于阿托品，是阿托品的理想取代剂，是救治重度有机磷农药中毒或合并阿托品中毒时的首选剂,4.其他治疗 保持呼吸道通畅；给氧或应用人工呼吸器；对呼吸衰竭患者可使用呼吸机，对于休克患者可应用用升压药；对脑水肿应用脱水剂和肾上腺糖皮质激素；对局部和全身的肌肉震颤及抽搐的患者可用巴比妥；对于危重患者可采用输血和血液净化治疗 。,血清胆碱酯酶的临床意义是什么？,血清胆碱酯酶水
7、平可以作为判断病情程度和预后的一项临床指标。血清胆碱酯酶升高有何临床意义？ 血清胆碱酯酶升高见于神经系统疾病、甲状腺功能亢进 糖尿病、高血压、支气管哮喘等血清胆碱酯酶降低有何临床意义？ 血清胆碱酯酶降低见于有机磷中毒、肝炎、肝硬化、营养不良、恶性贫血、急性感染、慢性肾炎等,二、病例汇报,姓名：山桂芳 入院日期：2014-04-16主诉：被发现服农药7小时余病例特点：7小时余前被家属发现在家中出现大量呕吐，伴有刺鼻农药味，家中可找见空药瓶（乐果瓶），无大小便失禁，具体服药时间、有无抽搐、一过性意识丧失等具体情况不详，被家属送往当地县医院给予20000ml清水洗胃，静脉注射阿托品5mg，急查血常规
8、、胆碱酯酶均异常,具体结果不详，给予补液500ml后建议行血液净化治疗，遂转入我科。自发现服药至送入我院，精神差，神志清，无烦躁,无大便，小便具体量不详，体重无明显变化。发现高血压5年，最高血压160/120mmHg,违规律服药，血压控制不良。3年前外院诊断为“抑郁症”间断服用抗抑郁药物(具体量不详)。,病例汇报,入院查体：T：36.2 P：100次/分 R：28次/分 BP：113/78mmHg。急性病容，左下肢大腿前侧可见不规则陈旧性挛缩皮肤瘢痕，口腔内可闻及有机磷农药气味，眼睑及四肢可见细小肌肉颤动实验室检查：胆碱酯酶0.18kU/L,入院诊断： 急性有机磷中毒（乐果） 高血压3级（极高
9、危） 抑郁症,病程治疗示意图,存在的护理问题,体液不足清理呼吸道无效有误吸的危险有出血的危险潜在并发症：肺水肿、脑水肿、呼吸衰竭有感染的危险有皮肤完整性受损的危险恐惧、焦虑知识缺乏营养失调急性意识障碍，意识模糊,三、护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,护理问题及措施,出院指导,对防护不当的患者：加强防毒宣教工作，讲解防护知识；注意生产设备的改善与维修，防止泄露，健全规章制度，严格执行安全操作规程；注意个人防护措施，施药人员应经过培训并制定安全保管制度。 喷洒农药应注意：配戴个人防护用具，避免皮肤和药液接触;施药前后禁止饮酒，操作过程中不能吸烟或进饮食;施药时注意逆风向行进，药液污染皮肤时，立即用清水清洗;施药后凡接触药物的用具、衣物与防护用具都需用碱水浸泡，盛过农药的容器绝对不能盛装食品。凡有神经系统器质性疾病、明显的肝、肾疾病、呼吸系统疾病、全身性皮肤病、全血ChE活力明显低于正常者均不能从事农药生产加工与施药工作。,四、讨 论,如何预防大口经静脉置管血栓的发生？,谢谢大家的细心聆听！,
