1、1附表 1设置医疗机构申请书被申请机关:设置单位(人): 地址:联系人: 联系方式:类 别名 称选 址所有制形式经营性质床位(牙椅)服务对象诊疗科目投资总额申请核定项目其 他2提交文件目录:设置单位(人): (章)年 月 日填写说明:1.被申请机关:填写设置审批机关;2.设置单位(人):填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人;3.地址:填写设置单位(人) 的法定地址,个人填写家庭地址;4.类别:按照医疗机构管理条例实施细则第三条填报相应类别;5.名称:填写申请的医疗机构名称;6.选址:拟设医疗机构所在地的详细地址;7.所有制形式:从下列形式中选择相应项目填报:(只能填一个)a、全民 b、集体
2、c、私人 d、中外合资(合作)e 、其他;8.经营性质:填写政府举办 非营利性、非政府 办非营利性、营利性;9.床位(牙椅) :填写拟建床位数、牙椅数以及 观察床位数;10. 服务对象:(只能填报一个)a、社会 b、内部 ;11.诊疗科目:完整填写申请的一级、二 级科目;12.提交文件目 录:按照省级卫生行政部门规定填写。3附表 2设置医疗机构审核意见表名 称:选 址:床位(牙椅):服务对象:服务方式:所有制形式:经营性质:诊疗科目:4法定代表人(主要负责人):备注:初审部门意见 签字: 年 月 日主管领导意见 签字: 年 月 日(厅)局长核 批 签字: 年 月 日5附表 3设置医疗机构批准书
3、批准文号: 字 号_:经核准同意按照下列事项设置医疗机构:类 别:名 称:选 址:经营性质:床位(牙椅):服务对象:诊疗科目:投资总额:其他:本批准书有效期至 年 月 日止。批准机关: (章)年 月 日注:本批准书应向上级卫生行政部门备案,上 级卫生行政部 门则有权在 30 日内纠正本批准书。填写说明:“批准文号”依据当年批准设置的流水号 单独编号。附表 46设置医疗机构备案书卫生局:经我单位研究决定,设置一所为 服务的医疗机构,该医疗机构选址在 ;投资总额为 。请予以备案,并请核定以下项目:类别:名称:诊疗科目:床位(牙椅):其他备案单位: (章)年 月 日附表 57设置医疗机构备案回执: 编号:年 月 日报我局的设置医疗机构备案书收到并已备案。核定项目如下:类别:名称:诊疗科目:床位(牙椅):其他:此复卫生局(章)年 月 日 8附表 6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅(局):你厅(局)提交的关于设置审批 的备案报告收悉,根据有关规定,提出如下意见:签章:年 月 日