1、基层医院神经重症患者早期康复的实施,东莞市石排医院神经外科ICU 孟兵,科室介绍,本院神经外科2003年建科，目前开设床位40张，其中神经外科ICU床位9张。拥有专业技术人员33人，医生7人（主任医师1人，副主任医师1人，主治医师4人，住院医师1人），护士26人（主管护师2人，护师6人，护士18人）。科室骨干医生及护士均在省级以上医院神经外科及重症监护中心进修培训。,科室团队,医疗设备,德国蔡司手术显微镜1台，蛇牌、西山颅钻各1台，西门子呼吸机1台，BP呼吸机2台，纽帮呼吸机3台，德国心脏除颤仪1台，美国萨勃心肺复苏机1台，心电图机1台，奥林巴斯电子支气管镜1台，美国Coman颅内压监测仪2台
2、，亚低温治疗仪2台，中心监护系统一套，多参数监护仪10台，微量注射泵10台，输液泵6台，营养泵6台，空气消毒净化机2台，床边血糖仪2台，电脑中频治疗仪2台，空气波压力循环治疗仪1台，硬膏治疗仪1台，床单位消毒机1台等。,德国蔡司手术显微镜,美国Coman颅内压监测仪,颅内血肿微创清除技术,日本奥林巴斯电子支气管镜,2012-2015科室业务发展情况,NICU 2013-2015 VAP监测情况,NICU 2013-2015 尿道插管相关感染监测,科室荣誉室,建科12年以来，无医疗纠纷,主要内容,一、脑卒中患者气管插管困难拔管护理二、脑卒中患者气管切开困难拔管护理三、护理体会,一、脑卒中患者气管
3、插管困难拔管护理,1、病例介绍2、气管插管困难拔管护理,1、病例介绍,现病史：患者刘某，女性，50岁，因突发偏瘫、意识障碍半小时于2015-6-2-20：50入院。查体：T36.5，P78次/分，R20次/分，BP200/127mmHg 神志昏迷，GCS评分=E1V2M4=7分，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射迟钝，口角无歪斜，颈稍抵抗，双肺未闻及罗音，心率78次/分，律齐，无杂音，腹平软，左侧肢体疼痛刺激过伸，右侧肢体疼痛刺激屈曲，四肢肌张力正常，左侧巴氏征阴性，右侧巴氏征阳性。,入院头部CT检查,入院诊断,自发性脑出血（右侧基底节）原发性高血压病3级（高危组）,治疗方案,硝普钠控制血压气管
4、插管，维持呼吸道通畅降低颅内压右侧基底节血肿穿刺+左侧脑室穿刺引流维持内环境稳定营养支持预防并发症发生,微创术后第1天,微创术后第3天,微创术后第5天,护理措施,降低颅内压护理：抬高床头、减少躁动、保持大便通畅呼吸道护理:持续0.9%NS气道湿化；拍背1次/2-3h，排痰机排痰2次/日；按需吸痰；气囊最小漏气技术管理；声门下痰吸引消化道护理：鼻胃管、能全力、泵、防止返流、胃肠动力药口腔护理：冲吸性牙刷口腔护理2次/日，口腔护理后涂制霉菌素肢体偏瘫护理：良肢位、弹力袜、气压治疗、中频治疗,抬高床头,冲吸性牙刷口腔护理,吸痰前评估,拍背排痰,持续气道湿化,雾化加湿：利用射流原理，将水滴撞击成微小颗
5、粒（加入麻黄碱），随吸入气体送入气道，直至肺泡，通过专用雾化装置进行，根据痰液粘稠度确定雾化时间。,评估患者咳嗽反射强弱,将一张纸靠近气管导管末端约2cm处 ，然后指导患者咳嗽, 观察纸是否能被患者咳出物打湿。,肠内营养泵,弹力袜,肢体偏瘫早期康复治疗,良肢位摆放,肢体偏瘫早期康复治疗,治疗经过,入院后行了颅内血肿穿刺引流术。术后第5天生命体征稳定，CT提示颅内血肿已基本清除，拔除血肿腔引流管及脑室引流管。术后第6、10、14天试行拔除气管插管，拔管后均出现呼吸困难，复插，术后第28天，成功拔出气管插管。,2、气管插管困难拔管护理,1）第1次气管插管拔管护理2）第2次气管插管拔管护理3）第3次
6、气管插管拔管护理4）第4次气管插管拔管护理,1）第1次气管插管拔管护理,拔管前评估及准备,1）第1次气管插管拔管护理,1）第1次气管插管拔管护理,拔管时情况：拔管后患者立即出现呼吸急促，三凹征明显，P 150次/分，R 32次/分，SPO2 90%，BP 150/99mmHg。重新经口气管插管后症状缓解，再次插管时发现喉头水肿。,1）第1次气管插管拔管护理,2）第2次气管插管拔管护理,拔管前评估及准备,洼田饮水试验,患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间和呛咳情况。级（优）能顺利地1次将水咽下级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下级（中）能1次咽下，但有呛咳级（可）分2次以上咽下，但有呛咳级（
7、差）频繁呛咳，不能全部咽下正常：级，5秒内完成可疑：级，5秒以上完成；级异常：、级,2）第2次气管插管拔管护理,患者嗜睡、遵嘱动作,2）第2次气管插管拔管护理,拔管时情况：拔管前给予半坐卧床，静注地塞米松10mg、氨茶碱0.25，爱全乐喷喉，拔管后10分钟患者出现呼吸急促，腹式呼吸，P 151次/分， BP 155/102mmHg，R 29次/分，SPO2 86%，重新经口气管插管后症状缓解。,2）第2次气管插管拔管护理,振动棒、舌肌训练器、呼吸训练器,3）第3次气管插管拔管护理,拔管前评估及准备,3）第3次气管插管拔管护理,3）第3次气管插管拔管护理,拔管时情况：拔管前给予半坐卧床，拔管前静
8、注丙泊酚、咪达唑仑、地塞米松，拔管后30分钟患者与家属见面后情绪紧张，继而出现呼吸急促，P 131次/分 BP 140/98mmHg R 28次/分，SPO2 90%。重新经鼻气管插管后症状缓解。,3）第3次气管插管拔管护理,患者与医务人员笔谈,患者坐位训练，与家属交流,4）第4次气管插管拔管护理,拔管前评估及准备,4）第4次气管插管拔管护理,拔管成功！,二、脑卒中患者气管切开困难拔管护理,1、病例介绍2、气管切开困难拔管护理,1、病例介绍,现病史：患者陈某，男性，54岁，因左侧基底节血肿开颅术后1月于2014-8-21-12：20入院。患者1月前在深圳龙岗人民医院诊断为：左侧基底节脑出血，原
9、发性高血压病3级（高危组），先后行了开颅颅内血肿清除及气管切开术，住院期间3次试行气管切开导管拔管，失败，家属转来我院治疗。,1、病例介绍,体查：T38.5，P96次/分，BP129/85mmHg，R22次/分，神志清楚，GCS评分=E4V1M6=11分，留置胃管，消化差，头部伤口愈合良好，双侧瞳孔3.0mm，对光反射灵敏，留置8.5号气管切开套管，痰液粘稠，伤口周围有脓性分泌物，双肺闻及湿罗音，肠鸣音弱，右侧肢体肌力2级，右侧巴氏征阳性。洼田饮水实验级（频繁呛咳）。,入院头部CT检查,入院胸部CT检查,入院诊断,左侧基底节区脑出血开颅术后左侧额颞顶颅骨缺损双肺感染,治疗方案,控制肺部感染（经
10、验性用药痰培养窄谱抗生素）加强呼吸道管理维持内环境稳定营养支持（肠内营养+静脉营养）神经康复训练,护理措施,口腔护理呼吸道护理消化道护理：鼻肠管+能全力泵+胃肠动力药康复训练（肢体训练+坐位训练+吞咽训练+呼吸功能训练）渐进式导管堵管训练气管切开套管管径递减训练心理辅导,B超引导下鼻肠管植入,B超引导下鼻肠管植入,胆囊,胃管,胰头,门静脉,肠管,胆囊,肠管,胃管,气管切开套管管径递减训练,对气管切开患者采取逐步减小气管切开套管管径的方法进行呼吸道训练，一般一周减半号，适用于痰液较少患者。该患者入院一周时将8.5号一次性气管切开套管更换为8.0号金属套管，一周后更换为7.5号金属套管，进行呼吸道
11、训练。,吞咽训练方法,吞咽训练方法导尿管球囊扩张术,堵管训练,坐位训练、心理辅导,入院后第27天拔管成功！,三、护理体会,脑卒中患者人工气道拔管困难原因,喉头水肿,吞咽障碍,心理依赖,发生率30-50%,三、护理体会,人工气道患者喉头水肿原因,气管插管操作粗暴,人工气道管径过粗,气囊压力过大,吸痰操作粗暴,气道感染,导管留置时间过长,人工气道移位,三、护理体会,人工气道困难拔管集束化护理,呼吸道管理,渐进式堵管训练,人工气道管径递减训练,吞咽、肺功能训练,心理辅导,拔管评估,营养支持,三、护理体会,人工气道拔管评估,体力状况,神经系统,呼吸系统,营养情况,吞咽功能,心理情况,ICU医护技一体化查房,每天一次,NICU治疗师团队,科室小讲课,每周一次,操作示范,间歇性鼻饲训练,褥疮伤口护理,褥疮伤口护理,谢谢大家！,QQ:447525459 手机：13713014752,
