1、课件病案集合等,感冒、咳嗽、肺痈、喘证病因病机,时行疫毒,正气不足,卫表不和,肺系,肺痈初期,喘证（实证）,外感咳嗽,邪实感冒,虚证感冒,肺失宣肃,外感六淫（风为主）,鼻、皮毛,肺痈的发展分期,咳喘肺痈喘证病因病机,饮食不常,肺肾气虚,情志失调,虚火灼津为痰,肝火犯肺,内伤咳嗽喘证,脾运失司，痰湿内生,肺失润降，肺气上逆，肾不纳气,痰湿湿热蕴肺,肺气上逆,久病肺脾肾虚,肺痈初期,1、感冒辨证分型及主方,风寒束表：荆防达表汤、荆防败毒散 风热犯表 ：银翘散、葱豉桔梗汤暑湿伤表 ：新加香薷饮 气虚感冒 ：参苏饮 、玉屏风散 阳虚感冒 ：参附再造汤阴虚感冒 ：加减葳蕤汤 血虚感冒：葱白七味饮,2、咳
2、嗽辨证分型及主方,风寒袭肺 ：三拗汤、止嗽散 风热犯肺 ：桑菊饮 风燥伤肺 ： 温燥证桑杏汤 凉燥证杏苏散痰湿蕴肺：二陈平胃散、三子养亲汤 痰热郁肺 ：清金化痰汤 肝火犯肺 ：加减泻白散、黛蛤散肺阴亏耗 ：沙参麦冬汤肺气虚寒 ：温肺汤,外感咳嗽,内伤咳嗽,3、肺痈辨证分期及主方,初期 ：银翘散成痈期 ：千金苇茎汤、如金解毒散 溃脓期 ：加味桔梗汤 恢复期 ：沙参清肺汤、桔梗杏仁煎,4、喘证辨证分期及主方,风寒袭肺：麻黄汤合华盖散表寒肺热：麻杏石甘汤痰热郁肺：桑白皮汤痰浊阻肺：二陈汤合三子养亲汤肺气郁痹：五磨饮子肺脏虚损：生脉散合补肺汤肾虚不纳：金匮肾气丸合参蛤散正虚喘脱：参附汤、黑锡丹、蛤蚧粉
3、,（二）肺系疾病治疗要点外感 当疏风散邪，因势利导内伤 当调理脏腑功能，祛除病理产物（痰、饮、火）“治上焦如羽，非轻不举”，选药要轻灵宣散外感应忌早期敛涩，内伤应防过于宣散治外感之肺系病证中，常用祛风辛散之剂，其中含有大量的挥发油，煮药前多浸，煮沸少许即可，以免降低宣散之功。治肺系病证当专注于肺而不止于肺（注意肺与其他脏腑的关系）,.辨证分型及主方,痰浊壅肺：苏子降气汤、三子养亲汤、六君子汤痰热郁肺：越婢加半夏汤、桑白皮汤痰蒙神窍：涤痰汤阳虚水泛：真武汤合五苓散肺肾气虚：平喘股本汤、补肺汤,病案,李某某，男性，56岁。2000年11月12日初诊。患者咳嗽，甚则喘息，反复发作8年，且每遇寒加重。
4、此次发病已经5月余，经多方治疗，大量使用抗生素，效果不显著。其症状特点为咳嗽，痰多色白而清稀，咳甚则喘息，伴中脘及后背部特别怕冷；纳少腹胀，精神不振。既往史：吸烟史40余年，有慢性支气管炎6年，慢性胃病史6年，余无心脏病等其他内科疾病。,体检：体温正常，两肺呼吸音粗，右肺可闻及散在的痰鸣音。舌质淡，舌苔白滑，脉沉弦略迟。实验室检查：胸片示两肺纹理增多紊乱，边缘清楚。,辨证论治思路,1.主症分析：主诉：咳嗽痰多属咳嗽范畴；无呼吸困难，张口抬肩，喘息不得卧等症状，故不属于喘证。症状特点：病程长，起病缓慢，伴中脘及后背部特别怕冷，纳少腹胀，精神不振等脏腑见证内伤咳嗽,证型分析,“脾为生痰之源，肺为贮
5、痰之器”久病，损伤脾阳，运化无权，聚湿生痰，痰湿上干于肺；久咳伤肺，肺不布津，聚液为痰，使肺气上逆而咳嗽；证属：脾阳不足，痰湿困脾，上干于肺。,立法处方,治宜温阳涤饮，降气化痰。方取苓桂术甘汤合二陈汤加减：茯苓15g 焦白术10g 桂枝6g法半夏12g 化橘红9g 炙款冬花9g 北细辛3g 炙百部9g 炙甘草3g方中二陈汤化痰和中，桂枝、细辛温阳化饮，橘红、半夏、款冬花、百部止咳化痰。,癃闭病例 1,汪，男，72岁，1995年8月。 退休后继续在外发挥余热，宝山某单位任职。因劳累不慎感冒，发热38.6度，自服抗感冒药物，两天后突然小便闭塞，点滴皆无。诉下腹部胀满疼痛难忍晚上急诊，插导尿管，治疗
6、，两天后拔管，一周后排石,癃闭病例 2,罗晓春，男，28岁，1039床，172975，2003.8 03.3感冒后出现眼睑及双下肢浮肿，查尿蛋白+，入院后诊为肾病综合证，经中药治疗水肿消退后出院。近来又起面目浮肿及双下肢水肿，再次入院查24h尿蛋白4.8g，血浆白蛋白13.0g，血肌酐282.6umlo/L，Tch15.6mmol/L，TG11.1mmol/L，诊为肾病综合征型。於2003.9.5上午9时行肾穿刺术。穿刺后无排小便，但觉下腹部胀满难受，热敷，按摩，针灸，直至晚上10点,癃闭病例 3,茅，男，43岁，1995.2 无尿两天伴黄疸。 自延边来沪过春节，住其友南汇家，午餐时生食青鱼胆
7、二枚，一小时后恶心呕吐，吐出胃内容物，当晚开始发热头痛，不欲进食，中下腹胀满不适，自觉尿量减少，第二天上午至当地卫生院就诊，予环丙沙星口服，症情无改善，尿量进一步减少，无食欲，渐渐出现面目黄染，第三天上午来我院急诊，即收入病房，先予血液透析治疗，再配合激素及中药。 pE：可行走，两目明显黄染，双下肢水肿。 主诉：无小便，不欲进食。 治疗： ,淋证 病案一,刘某，女，24岁，新婚外出旅游，回家后即感尿频尿急尿痛，约15到20分钟小便一次，量少，滴沥不尽，涩痛难忍，尿色呈酱油样，伴发热，腰酸乏力，苔薄黄脉弦数。,淋证病案二,张某，男，45岁，平时无明显不适，体检行B超检查发现左肾强光团1.20.8
8、一枚，米粒样2-3枚伴声影，左肾轻度积水，右肾无异常发现，B超诊断：左肾结石，轻度积水，右肾无异常。查血Rt、肝肾功能等正常。体检无异常发现，双肾叩痛阴性，下肢压迹阴性，苔薄黄脉弦。,淋证病案三,陈某，女，54岁，主诉尿急频痛反复发作四年。患者44岁起尿路感染，小便涩痛，尿频尿急，尿意不尽，有时尿呈红色，每年一至数次发作，多与劳累有关，多次查中段尿培养示大肠杆菌 10万/ml，均以抗菌素治疗。退休几年来症情稳定，平时轻度尿频尿急，涩痛不显，惟觉腰酸不减，时有神疲乏力，苔白舌胖边有齿印。此次因乔迁新居，忙于整理，数日后即感排尿涩痛，尿频短数，伴腰酸痛，发热纳差，即去急诊室就诊。,辨证分型,主症+
9、分型症状主症决定“证”（如咳嗽、肺胀、痹证、痿证、腰痛等）分型症状决定“型”（如风寒袭肺、痰蒙神窍、肝肾虚损、瘀血内阻）,痹证,痿证,腰痛,肢体经络病证常见辨证分型,湿热： 痹证、痿证、腰痛 寒湿： 痹证、 腰痛 瘀血： 痹证、痿证、腰痛 肝肾虚损： 痹证、痿证、腰痛 气血亏虚： 痹证、痿证,医案（一）,张某，男，28岁，1961年10月23日就诊。 久患失眠，现每晚仅睡23小时，少寐多梦，气短清瘦，饮食欠佳，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，大便稀薄，日23次，小便清，舌质淡红，苔薄白，脉沉细缓，两寸细弱。,辨证思维程序,第一步：首先明确该病人是何证根据患者久患失眠，现每晚仅睡23小时，少寐多梦
10、，气短清瘦，饮食欠佳，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，大便稀薄。可诊为不寐。,第二步：诊断为不寐后应分清虚实,根据患者失眠，病程较长，且伴有气短清瘦，四肢酸软，体倦乏力，面色少华，纳少便溏，舌淡脉沉细缓，两寸细弱等症，诊断为： 虚证不寐。,第三步：明确不寐（虚证）后辨属何脏腑。,根据患者在常年少寐多梦的同时，伴有饮食欠佳，大便稀薄，日23次，面色少华，舌淡脉细弱。 考虑为脾虚气血生化乏源，心神失养所致。,第四步：治疗,因辨证属心脾两虚，气血不足，心神失养，故治疗予补益心脾，养心安神，拟归脾汤加减。处方：黄芪9g 茯苓9g 沙参9g 炒白术9g 远志4.5g 龙眼肉6g 炒枣仁9g 丹参9g 炒谷
11、芽6g 合欢花6g 炙甘草4.5g 山药15g 用法：7剂，水煎服，日1剂，分2次服。 中医内科医案精选吴少怀医案,医 案（二）,谢某，女，34岁，工人。 素体虚弱，形体消瘦，面色不华，经常头眩神疲，心悸气短，声音低微，怯冷倍于常人，纳谷欠香，腰酸腿软，经行量多，有时淋漓多日始尽，带下绵注，质稀。苔薄质淡，脉细软。,辨证思维程序,第一步： 首先明确该病人是何证 根据患者虽为中青年妇女，但病程漫长，常见乏力，气短声低，头眩神疲，心悸，怯冷倍于常人，腰酸腿软。苔薄质淡，脉细软等一派虚象。 因无内科特定疾病的倾向，可诊断为虚劳。,第二步：,诊断为虚劳后应分清所属脏腑 根据患者素体虚弱，腰酸腿软，经行
12、量多，有时淋漓多日始尽，带下绵注，质稀。心悸气短，声音低微，纳谷欠香等 可诊为肾虚，冲任不固为主，因伴有心悸气短，纳谷欠香故还累及心脾两脏。,第三步：,辨明病变脏腑的气血阴阳亏虚的不同。 根据患者怯冷倍于常人，带下绵注，质稀。苔薄质淡，脉细软等表现 当属阳虚失于温运固摄。,第四步：治疗,因为辨证属于属肾阳虚，冲任不固为主，并累 及心阳及脾阳，故治疗当温补肾阳，统摄下元。 处方： 紫石英20 仙灵脾15 赤石脂15 煅乌贼骨12 茜草炭10 鹿角霜10 炒白术15 炙蜂房10 甘草6 （摘自朱良春用药经验第70页）,医 案,黄XX，女，36岁 半年前颈前右侧发现一鸽蛋大小肿块，按之质地偏硬，表面
13、光滑，边缘清楚，经过CT 等检查，诊断为“甲状腺腺瘤”，T 3T 4等稍增高，因顾虑手术治疗，要求中药治疗。刻下患者 低热不退，精神疲惫，心情不宁，动辄烦躁易怒，颧红，手舌颤动，胃纳不佳，月经不调，经来腹胀痛，腰际酸楚。苔白腻，脉细弦小数。,第一步：明确诊断,患者颈前右侧发现一鸽蛋大小肿块，按之质地偏硬，表面光滑，边缘清楚。可以诊断为瘿病,第二步：辨证分型,根据低热不退，精神疲惫，心情不宁，动辄烦躁易怒，颧红，手舌颤动，胃纳不佳，月经不调，经来腹胀痛，腰际酸楚。苔腻，脉细弦小数。证属痰郁化火，心肝阴虚。,第三步：需要做哪些检查,可以做甲状腺同位素、激素释放激素(TRH)兴奋试验、血清促甲状腺激
14、素释放试验(TSH)、CEA、CH50等。,第四步：确定治疗方案,先予化痰消瘿，清肝泻火， 待标实稍去后再加大滋阴之力。,第五步：处方用药,方以栀子清肝汤合藻药散加减，再后可酌加一贯煎出入。 柴胡9 白芍12 山栀9 黄芩12 海藻15 茯苓12 当归9 川芎9 莪术9 丹参19 半枝莲12 露蜂房9 天葵子9,病例讨论,病案一： 陈，女，62岁。年6月5日初诊。 患者近2月来，不明原因经常出现口渴多饮，易饥多食，小便量多，曾去某诊所就诊，服中药（不详）后，症状有所减轻，3天前，因口渴饮大量糖水后，上述症状加重，遂来医院就诊，就诊时自述口渴多饮，体重近2月减轻10kg，伴多尿、神疲乏力，口干舌
15、燥，舌红苔黄，脉数，查空腹血糖12mmol/L，餐后2小时血糖16mmol/L，尿糖+。,第一步：首先明确诊断，分清是否是消渴 患者近2月经常出现口渴多饮，易饥多食，小便量多，并伴有身体消瘦，就诊时查空腹血糖，餐后血糖升高，尿糖阳性，从病史及目前症状来看，具有典型的三多一少症状，符合消渴病的诊断。,第二步：辨别类型及证型 患者就诊时口渴多饮症状突出，按消渴病的三消分类，当属上消，结合患者口干舌燥、多尿、舌红苔黄，脉数等症，当为肺热津伤之证，患者就诊时还有神疲乏力症状，应还兼有气虚之证，综合患者的临床表现，应辨为上消肺热津伤兼气虚证。,第三步：尚须做哪些相关检查 患者为老年之人，多饮多尿、多食易
16、饥、且伴消瘦，应进下做以下检查，以排除其它疾病，并确定其类型。,1、为排除甲状腺功能亢进（瘿病）所至的多食易饥及消瘦，需给患者做T3、T4、TSH、FT3、FT4的检查。 2、进一步明确糖尿病的类型，需给患者做OGTT及胰岛素释放试验，以确诊是1型还是2型糖尿病。 3、查肝功、肾功、心电图、脑血流图、肌电图等及做眼部的相关检查，以了解是否有并发症的存在。,第四步：确定治疗方案 辨证为肺热津伤兼气虚，当以清热润肺、生津止渴为主，兼以益气之法，并嘱患者控制饮食及施以适当的体育锻练。,第五步：处方分析 处方：天花粉20克 黄连15克 生地15克 葛根15克 麦冬15克 生石膏30克 玄参15克 知母
17、15克 黄芪20克 山药15克 方取消渴方清热生津，润肺止渴，复加葛根、麦冬、生石膏、玄参、知母清热生津止渴，黄芪、山药补益肺脾之气。,病案二： 方，男，52岁，经理。 无力消瘦3月余，纳食增多，大便溏薄，口渴，目糊，小便量多，曾多次去外院中药调理，收效不佳。3月内体重减轻8Kg，查空腹血糖为14.3mmol/L，餐后2小时血糖19mmol/L，眼科检查：糖尿病眼底、白内障。舌质的淡胖，边有齿痕，苔薄腻，脉濡细。,（1）试述此病案的中医诊断、分型；（2）分析此病案的中医辨证依据；（3）请为此患者制定一个中医治法、并处方；（4）1日前本患者突发右侧肢体麻木，活动不利，言语不清，口眼歪斜。检查：神
18、清，血压：13085mmHg，舌质胖而暗，边有齿痕，有瘀斑，苔薄腻，脉细涩。此时患者的中医诊断及分型是什么？试分析其中医病机的演变。,（1）消渴 脾胃气虚夹湿（2）患者饮食劳倦，伤及脾胃，以致脾胃虚弱，既不能消谷，又不能运化，后见乏力，便溏；饮食中水谷精微直趋于下，随小便而出，以致全身肌肉失于濡养而日见消瘦；脾胃气虚，不能为胃行其津液，则口渴欲饮；胃热内盛，则消谷善饥；舌质淡胖，边有齿痕，脉濡细均为脾胃气虚，湿浊中阻之象。,（3）健脾益气，生津止渴。方取七味白术散。 党参15克 生白术12克 茯苓12克 葛根15克 广木香10克 藿香10克 陈皮9克 姜半夏10克砂仁6克（后下） （4）中风
19、中经络 气虚瘀血阻络 患者消渴日久不愈，脾胃气虚，血行不畅，瘀阻脑络，故中风偏瘫、言语不利、口眼歪斜。,陈某，男，48岁,1979年3月10日初诊。持续发热已1年。患者因在某农场劳累过度而引起低热，热势时高时低，最高体温达38.2C ，经常持续在37.8C左右，发热不恶寒，遇劳则症加，以午前为甚，动则汗出不止，头目眩晕， 倦怠乏力，食欲不振，食后腹胀，入暮胀甚，大便时硬时溏，易于感冒，身体日趋瘦弱。检查：面色少华，形体消瘦，面容憔悴，皮肤不泽，气短懒言。体温378C，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，六脉虚大，按之极软无力。,第一步,首先分清该患者是内伤发热还是外感发热 根据患者因劳累过度而引起发热，
20、且多为低热，起病缓慢，持续发热已1年。发热不 恶寒，无鼻塞头痛等表证，而有头目眩晕， 倦怠乏力，气短懒言等，可诊断为内伤发热。,第二步,诊断为内伤发热后应辩明虚证（气血阴阳虚）所致发热还是实证（气滞、血瘀、湿热等）所致发热。 根据患者因劳累过度，耗伤中气而引起发热，并且伴有头目眩晕，倦怠乏力，气短懒言，舌淡胖、边有齿痕，苔白滑，六脉虚大，按之极软无力等一派虚象可诊断为虚证发热，且为气虚发热。,第三步,辨明内伤发热所属脏腑 根据患者有气短懒言，形体消瘦，食欲不振，食后腹胀，入暮胀甚，大便时硬时溏等症可判断病位在脾胃。属于脾胃气虚，所致发热。,第四步,治则主方 辨证属于脾胃气虚所致的内伤发热 治疗原则：益气健脾，甘温除热 主 方：补中益气汤加减。,第五步,处方 黄芪30g 党参 20g 白术15g 当归10g 柴胡10g 升麻6g龙骨15g 牡蛎30g 甘草10g用法：水煎服，日1剂，分2次服。 (河南省名老中医经验集锦）,
