1、心脏介入围手术期管理余干信江医院内一科 李华文,冠状动脉造影术是利用造影导管对冠状动脉解剖即左、右冠状动脉及其主要分支进行的放射性影像学检查，属介入性诊断技术,定 义,目前，诊断性冠状动脉造影术已成为心导管检查术中一种既常用又安全的临床检查方法，是冠状动脉疾患明确诊断的 金标准！ 然而，诊断性冠状动脉造影术也有其严格的适应证和禁忌证；在评估冠状动脉病变时，做好充分的术前准备至关重要！,一、冠状动脉造影的适应症和禁忌症,冠状动脉造影的适应症,以确立冠状动脉疾病诊断为目的以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的,1、不典型胸痛如胸痛综合征、上腹部症状 包括胃、食道症状，临床上难以与心绞 痛进行鉴别，
2、为明确诊断者；,确立冠状动脉疾患诊断为目的,2、有典型的缺血性心绞痛症状，无创性 检查如运动平板试验、心肌核素显像 等提示心肌缺血改变者；3、无创性检查如动态心电图、运动平板 试验及心肌核素显像等提示有心肌缺 血改变，而无临床症状者；,4、不明原因的心律失常，如顽固性室性 心律失常或新发传导阻滞；5、不明原因的左心功能不全，主要见于 扩张型心肌病或缺血性心肌病，进行 鉴别；,6、冠状动脉腔内成形术（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG术后反复发作的难 以控制的心绞痛；7、无症状但疑有冠心病，在高危职业如： 飞行员、汽车司机、警察、运动员及消 防队员等或医保需要；,8、非冠状动脉病变如先天性
3、心脏病和瓣 膜病等重大手术前，其易合并有冠状 动脉畸形或动脉粥样硬化，可以在手 术的同时进行干预：,1）风湿性心瓣膜病欲行瓣膜置换术前，且年龄 40岁或有胸痛症状者；2）老年性心瓣膜病换瓣手术前；3）心室壁瘤手术前；4）特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前；,5）先天性心脏病行矫正手术前，尤其法洛氏 四联症、大血管转位等可能合并先天性冠 状动脉畸形者； 6）其它非心血管疾病 肿瘤或胸腹部大手术前 须排外冠状动脉病变，了解冠状动脉病变情 况以及评价左心室功能。,以治疗冠状动脉疾病或评价治疗效果为目的,1、稳定型心绞痛，内科治疗效果不佳， 影响学习、工作及生活；2、不稳定型心绞痛；3、原发性心脏骤停复苏
4、成功，左主干病 变或前降支近端病变的可能性较大， 属高危组，需冠脉评价，尽早干预；,4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常规进行冠脉造影，但 以下情况可行急诊冠脉造影：发作12小时以内的急性心肌梗死或发病在12小时以上仍有持续性胸痛，拟行急诊PCI手术；,急性心肌梗死早期合并室间隔穿孔、乳头肌断裂，导致心源性休克或急性泵衰竭，经积极内科治疗无好转，需行急诊手术治疗；梗死后心绞痛，经积极内科治疗不能控制；冠脉内溶栓治疗者；,静脉溶栓失败，胸痛症状持续不缓解；溶栓治疗有禁忌症者；静脉溶栓成功后再闭塞或心肌梗死后早期（2周内）症状复发者。,5、陈旧性心肌梗死（OMI）OMI伴新近发生心绞
5、痛，经内科药物保守治疗无效者；OMI伴心功能不全，临床和辅助检查如心电图、心脏彩超等提示室壁瘤形成者；,OMI伴乳头肌功能障碍者；OMI无创检查提示与原梗死部位无关的缺血改变者；OMI为进一步明确冠状动脉病变性质如范围、部位及程度。,6、其它 高龄患者如原发性心肌病、高 血压性心脏病、风湿性心脏病及糖尿 病等等，为明确是否合并冠状动脉疾 患及选择治疗方案时。,冠状动脉造影的禁忌症,碘过敏或造影剂过敏；有严重的心肺功能不全，不能耐受手术者；未控制的严重心律失常如室性心律失常、快速房颤及室上性心动过速等；,未纠正的低钾血症、洋地黄中毒及电解质紊乱和酸碱平衡失调等；严重的肝肾功能不全者出血性疾病如出
6、血和凝血功能障碍患者,二、冠状动脉造影术前准备,1、术前必需设备： 放射性影像系统心电和压力监护系统造影剂注射系统和加压系统,2、完善术前各种辅助检查：血、尿常规检查和血型；血生化全项了解肝肾功能、血糖及电解质；凝血功能；输血前检查(乙丙肝、梅毒、艾滋等）,3、术前讨论 依据病人临床和辅助检查结果，对冠脉病变作出评价，同时对造影剂的选择、用量、术中可能出现问题及术前药物准备等予以评估和落实,4、术前应认真询问病人过敏史 包括食物、药物，尤其是碘和造影剂过敏史、皮肤过敏及支气管哮喘等病史5、术前行碘过敏试验6、备齐术前和术中用药,7、术前一日行双侧手腕、腹股沟和会阴部备皮8、经桡动脉穿刺者行EL
7、LEN试验9、术前检查股动脉、双侧足背动脉搏动情况，以助手术并与术后对照,10、对既往有过敏史者、碘过敏试验阳性、 心功能差及肾功能受损等病人选用非离子型造影剂；术前给予地塞米松5-10mg或氢化可的松100mg iv；尽量减少造影剂用量。,11、术前不常规禁食12、术前应纠正病人电解质紊乱和酸碱 平衡失调13、稳定血压、控制血糖等,14、疑有冠状动脉痉挛者，术前23天 服用钙拮抗剂和或硝酸酯类药物15、对于精神紧张者，术前给予少量镇 静剂如安定等,16、向病人介绍冠脉造影检查大致过程、 有可能出现的情况及处理方法，消除 其顾虑，以配合手术17、详细了解病人病情，术前初步预测冠 状动脉的病变情
8、况，以帮助术中选择 投照体位,18、术前嘱病人行平卧位排尿训练19、训练病人深吸气、憋气和咳嗽动作20、签订术前协议书21、术前给予负荷量阿司匹林300mg及氯吡格雷300mg（长期服用阿司匹林及氯吡格雷者达4-5个半衰期者除外),三、手术时操作方法,1.桡动脉 肱动脉锁骨下动脉头臂干升动脉主动脉根部左右冠状动脉口（主要）2.股动脉 腹主动脉 降动脉 主动脉根部 左右冠状动脉口,1.STEMI行PCI的患者，可尽早应用血小板糖蛋白ba受体拮抗剂(IIa类推荐，证据水平B)2.接受择期PCI并置入支架的高危患者或高危病变(如ACS、近期MI、桥血管狭窄、冠状动脉慢性闭塞病变及CAG可见的血栓病变
9、等)，可应用血小板糖蛋白ba受体拮抗剂，但应充分权衡出血与获益风险(a类推荐，证据水平B)3.替罗非班负荷量0.4ug/kg/min静脉滴注30min 维持量0.1ug/kg/min静脉滴注48-108h,四、PCI术后替罗非班的使用,五、松桡封器注意事项,1.桡动脉 止血器加压包扎，每个1h放气一次，根据患者个人情况如手术时间、凝血情况等，每次大约放1-2ml气体。6-8h后可以拆除止血器，制动12h左右。2.密切观察患者穿刺部位的有无出血、血肿。3.密切观察术肢的皮肤温度、颜色、感觉的改变，桡动脉搏动情况，是否剧烈疼痛，观察术肢上臂是否肿胀。4、术后1-2h内最好抬高患肢，以缓解患者的肿胀。5、拆除止血器后，伤口三天不要沾水，术肢三天不要测血压，七天不要提重的东西。,六、拔除股动脉鞘管的注意事项必须有一名医生及一名护士同时在场建立静脉通道，心电监护、除颤仪准备好阿托品、肾上腺素等抢救药物患者排尿，若排尿困难先导尿若使用欣维宁，至少停用1小时停用硝酸酯类药物局部充分麻醉找准压迫点，拔管动作一气呵成，压迫至少15分钟，过程中密切观察病人情况，压迫部位情况弹力绷带一定要固定在骨性标志上包扎好后叮嘱患者平卧，不要移动患肢至少每一小时观察穿刺点情况,谢谢！,
