1、心电图,中日友好医院心内科 陈改玲,2,3,目的与要求,1 了解心电图各波段产生的原理及描计方法2 掌握心电图各波段的特征、正常值3 了解心电图的测量和分析方法4 熟悉心电图的临床应用范围5 熟悉某些异常心电图发特征表现,4,内容安排,心电图产生原理及常用导联正常心电图各波段的特点、测量方法及正常值心房、心室肥大心电图的临床应用范围及心电图方法,5,Einthoven.Willem 1903年出生，荷兰科学家 命名了心电图的波名 研制了心电图检测仪 提出了“爱因托芬”三角获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”,历史溯源,1860-1927,6,历史溯源,国际公认了美国心脏学会（AHC）在19
2、54 年提出的倡议 1、 12导联心电图 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6 2、 18导联系统 增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9,7,方圻,黄宛,20世纪50年代北京协和医院开始心电图应用,黄宛1918年生于北京， 17岁考取清华大学。 20岁考取协和医学院。1947年以总分第一名的成绩，赴美学习。 1950年回国，和方圻教授一起，开始了心电图的研究应用。,8,第一节 心电图基本知识 心电产生原理,9,（一）心肌细胞的除极与复极,1心肌细胞的静息膜电位极化状态此时细胞膜外侧具有正电荷（+），膜内侧具有负电荷（-），细胞内外存在电位变化，为静息电位（restin
3、g potential）。此时，膜外任意两点间无电位差，没有电流产生，这种状态称为极化状态。,10,（一）心肌细胞的除极与复极,2心肌除极 当心肌细胞受到刺激时便开始除极（depolarization），此时，膜外正电荷进入细胞内，使细胞内外的电荷逆转，即细胞膜外转为负电荷，细胞膜内转为正电荷，产生动作电位（action potential）。这种极化状态的消失，叫除极。此过程中细胞膜外相邻的一个尚未除极的部位仍带有正电荷（+，电源）与一个已经除极了的负电荷（-，电穴）构成一对电偶（dipole）。,11,（一）心肌细胞的除极与复极,3复极过程 除极完毕，心肌细胞开始复极（repolariza
4、tion），膜两侧离子又逐步变为外正内负，直至完全恢复到原来的静息状态。,12,心肌细胞除极和复极过程示意图,刺激,为了检测心肌细胞的电位变化及波形的形成，将电极分别放在细胞的不同的部位。当检测电极：面对细胞电偶方向时，可测得正电位，描出向上的波（C）；背离细胞电偶方向时，可测得负电位，描出向下的波（A）；先面向细胞电偶方向后背离细胞电偶方向，可测得先正后负的波形（B） 。,14,心电向量与 心电向量环,15,（一）概念 电偶移动所产生电动力，既有方向，又有大小（量），称向量。一对电偶就是一个向量。箭矢的方向表示向量的方向，箭矢的长度表示向量的大小，前端代表正电荷（电源），尾端代表负电荷（电穴
5、）。,B,A,C,B,A,D,一、心电向量,16,综合心电向量,17,心脏是一立体器官，它产生的瞬间心电向量在空间朝向四面八方，按时间顺序将顶点连接起来，形成的环形轨迹就构成了空间心电向量环。空间心电向量环是一个立体图形。,心电向量环,18,心电向量环,空间向量环,19,P环,上,下,右,左,1、心房激动P环心房激动时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称P环。,20,2、心室激动QRS环 心室除极时，把各瞬间向量连接起来形成的环，称QRS环。,前,QRS环,右,左,后,前,21,3、心室复极T环 心室电激动恢复期（复极）各瞬间向量连接起来形成的环，称T环。 运行方向与方位与QRS环一致。,22,
6、临床心电图,窦房结,结间束,左右束支,浦肯野氏纤维,房室结,希氏束,心脏传导系统,（一）心电图各波段的组成与命名,R波： 首先出现的位于参考水平线以上的正向波 Q波： R波之前的负向波 S 波： R波之后的第一个负向波 R波：S波之后的正向波 S波： R 波之后的负向波 QS波：QRS波只有负向波 振幅小可称为q、r、s、r、s,P波、T波的常见形态,（二 ）导联体系,肢体导联,V1、V2导联面对右室壁V5、V6导联面对左室壁V3、V4介于两者之间,胸导联,34,某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。（一）双极肢体导联（标准导联）的导联轴 双极肢体导联的导联轴可以画一个等边三角形
7、来表示。,L,导联轴,2018/7/21,35,“爱因托芬”三角,诊断学/器械检查/心电图,36,加压单极肢体导联的导联轴,加压单极肢导联探查电极分别连接在人体的左上肢、右上肢或左下肢， 负极均连接在零电位点中心电端（0）（无关电极）。,37,L,R,F,L,R,F,额面肢体导联的六轴系统,38,单极胸导联的导联轴,OV1、OV2OV6分别为V1、V2V6的导联轴，O点为无关电极所连接的中心电端。探查电极侧（实线）为正，其对侧（虚线）为负。,39,心电向量与心电图的关系,空间心电向量环在立体平面上的投影 (一次投影)空间心电向量环在导联轴上的投影 (二次投影),心电向量环在立体面上的投影,第一
8、次投影,41,第二次投影 1.向量环在胸导联轴上投影 2.向量环在肢导联轴上投影,额面向量环与肢体导联心电图的关系,二次投影/肢导联,横面向量环与胸导联心电图的关系,后,前,右,左,二次投影/胸导联,第二节心电图的测量方法和正常值,心电图形和测量,定标电压1cm1mV，纵坐标每一小格0.1mV横坐标每1大格分为5小格，每小格0.04sec 每1大格0.2sec,心率的检测determination of the heart rate,R-R间距为0.6sec，心率600.6100次/min,心 率 100 次/min,各波段时间的测量,要求：P波、QRS波测量：选择P波、QRS波最宽的导联测量
9、PR间期：选择P波最宽且有Q波的导联测量QT间期：应选择12导联中最长的QT各波时间测量：应从波形起点的内侧缘测至波形终点的内 侧缘各波段振幅的测量：测正向波从基线上缘测至波顶，负向波的深度时，基线的下缘测至波底，以垂直距离为准,平均心电图,概念：心室除极过程中在额平面全部瞬间向量的综合为平均心电轴检测方法：目测法 I III导QRS波主波方向判断， 正常 I、III导联QRS波主波均为正向波 电轴右偏：I 导联为负向波，III导联为负向波 电轴左偏：I 导联为正向波，III导联为负向波作图法：见教材,心电轴的检测determination of axis deviation,正常位心脏 no
10、rmal position,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,心电轴转位rotation on the long axis,右心室向左移动，左心室被推向后方，使V1 V4 ，甚至V6均呈右心室表面波型（rS）。左心室向前向后，使V3以至V2、V1呈现左心室表面波型（波为主）。（）导联P、QRS波倒置（）、导联互换（）胸导联V1V5 波逐渐减低，波逐渐加深；V2、V1、V3 、 V4 及V5 ，波逐渐增高，波逐渐减浅。,顺时钟转位,逆时钟转位,右 位 心,顺时钟转位 clockwise rolation,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVR,aVL aVF,返回,
11、逆时钟转位 counterclockwise rolation,aVR,V1,V2,V4,V5,V6,V3,aVL aVF,返回,心电图的波形特点与正常值,正常心电图图解,正常心电图的图解,1.波：表示心房除极化，宽度不超过0.11sec；振幅在胸导联不超过0.25mV，胸导联不超过0.20mV。P波上可有切迹，但峰距0.04秒,正常心电图的图解,2. P-R间期（P-R interval）：心房除极开始到心室除极开始的时间，P波与P-R段合计为P-R间期，正常为0.120.20sec,P-R interval,正常心电图的图解,3. QRS波群（QRS interval）：表示心室的除极化，
12、正常为0.060.10sec，最宽不超过0.11sec,QRS波群,正常人V1、V2导联多呈rS型，RV11。aVR导联的QRS主波向下，可呈QS、rS、rSr或Qr，RaVR0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。RaVL1.2mv、RaVF2.0mV。标准肢体导联的QRS波群在没有电轴偏移的情况下，其主波均为向上。肢导中正向波与负向波振幅绝对值之和不应都小于0.5mv，胸导不应都小于0.8mv，否则为低电压正常Q波振幅应小于同导联R波的1/4,时间应小于0.04秒，V1、V2导联不应有Q波，但偶有QS型。,正常心电图的图解,R峰时间（ventricular
13、 activation time, VAT）指QRS波起点至R波峰顶垂直线的间距。正常时在V1V20.04sec，在V5V60 .05sec,VAT,正常心电图的图解,4. ST段（ST segment）：为QRS综合波之后位于基线上的一个平段，正常人为一等电位线，可轻微上、下偏移，但任一导联压低应=0.05mv，抬高应=0.1mv,但STV1-V3抬高达0.3mv可见于正常人J点ST段的起点，通常在等电位线上,正常心电图的图解,5. Q-T间期（Q-T interval）：从Q波起点至T波终了，代表心室肌除极和复极全过程所需时间，正常为0.320.44sec,Q-T interval,正常心
14、电图的图解,6. 波（T wave）： 由心室快速复极形成，正常情况下，波的方向大多和主波方向一致,正常心电图的图解,、V4V6导联直立，aVR倒置，、aVF、AVL、V1V3导联可以直立、双向或倒置，但若V1的T波直立，则V2V6导联就不应再倒置 除、aVF、AVL、V1V3 导联外，T波振幅不应小于同导联R波振幅的1/10,在胸导有时可达1.5mv,正常心电图的图解,7. U波（U wave）：T波后0.020.04sec出现，方向大体与T波相一致。U波在胸导明显,第三节 心房与心室肥大atrial and ventricular hypertrophy,左心房肥大 left atrial
15、 hypertrophy右心房肥大 right atrial hypertrophy双心房肥大 biatrial hypertrophy,左心房肥大 left atrial hypertrophy,P波增宽，时间0.12sec；常伴有显著的切迹，两峰间距0.04sec：P波在、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,1 2,右心房肥大 right atrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，V1 P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压0.15mV，称为
16、肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病。,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,双侧心房肥大 biatrial hypertrophy,P波尖锐高耸，在、aVF导联表现最为突出，其电压0.25mV，其时间0.12sec，见于风心病、先心病,R.A.,L.A.,R.A.,L.A.,V1,2. 心室肥大 ventricular hypertrophy,左心室肥大 left ventricular hypertrophy右心室肥大 right ventricular hypertrophy双心室肥大 biventricular ventricular hypertrophy,左心室肥大 left
17、ventricular hypertrophy,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： RV5（或RV6）2.5mV或RV5SV14.0mV（男性）RV5SV13.5mV（女性）,V1 V2 V3,V4 V5V6,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（1）左室高电压表现： R1.5mV，RaVL1.2mV，RaVF2.0mV或RS2.5mV,左心室肥大 left ventricular hypertrophy,（2）心电轴左偏，但110)（4）伴右胸导联（V1、V2）T波双
18、向、倒置；ST段压低诊断右室肥大，定性诊断比定量诊断更有价值（1）或（2）与（4）并存为右心室肥大并劳损 心电图对右室肥大诊断特异性高。敏感性低,V1 V2 V3,V4 V5V6,双侧心室肥大 biventricular hypertrophy,1 大致正常心电图左右心室均发生肥大时，两侧心室的综合心电向量互相抵消2 为单侧心室肥大的心电图 占优势一侧掩盖另一侧心室肥大图形。3.双侧心室肥大如果左、右心室的除极过程存在时相的差别，则仍有可能将左室肥大与右室肥大按时序先后分别显示出来。,V1 V2 V3,V4 V5V6,第四节 心电图的临床应用和分析方法,80,心电图的临床应用,1 心律失常的诊
19、断分析 无可替代2 诊断心肌梗死的可靠依据 心电图的特征改变、动态演变3 房室肥大、心肌损害、供血不足、电解质紊乱、药物导致的心电图改变， 特异性、敏感性不够高，仅供参考4 其他检查时，心电图作为心动周期的时相标记5 其他：重症患者的救治、麻醉、手术、药物观察、基础与科研需要心电监测,81,心电图的分析方法与步骤,1 结合临床资料的重要性 局限性： 无法记录窦房结、房室束电活动 某些理论假说（艾氏三角假说、损伤电流学说） 许多疾病早期阶段心电图可完全正常 某些心电图改变可由多种疾病引起 如ST-T改变：心肌缺血、损伤、炎症等原发性改变，也可是心脏肥大等继发性改变，可能是心脏的正常变异（早期复极
20、综合征） 2 动态观察心电图的重要性 心电图只反应瞬间心电变化，提供信息量少、较不确定 胸痛患者：重复查心电图可确诊或排除急性心肌梗死 胸痛发作时、发作后心电图比较 诊断或排除心绞痛诊断,82,心电图的分析方法与步骤,3. 检查心电图记录的质量 识别伪差， 胸痛患者 18导联心电图4. 熟悉心电图的正常变异 影响心电图波形的因素：年龄、性别、体型、体位、呼吸、 饮食情绪等5. 心电图的定性与定量分析 观察全貌：注意P波、QRS-T有无及相关性，心电轴、波形、时限、振幅有无改变 复杂心律失常 梯形图应用分析各波之间的关系及心脏各部位的传导情况,83,心电图的分析方法与步骤,6.心电图的诊断原则 一般原则：常见、少见、罕见 与临床资料不符：重新分析 证据不充分时 客观描述 避免武断下结论：房室肥大、心肌缺血、陈旧心肌梗死,谢 谢!,
