急性有机磷中毒孙跃喜.ppt

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资源描述

1、急性有机磷中毒规范化诊断与治疗,上海同济医院 急诊医学科 孙跃喜,急性有机磷农药中毒(AOPP)毒性主要是抑制胆碱酯酶活性,使乙酰胆碱在体内过多蓄积,胆碱能神经持续冲动,导致先兴奋后衰竭的一系列毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统症状,严重者出现昏迷和呼吸衰竭,甚至死亡。,在我国有以下特点:高发病率和高死亡率常见有机磷农药:剧毒-甲拌磷、内吸磷、对硫磷、速灭磷和特普;高毒-甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏、磷胺、久效磷、水胺磷、杀扑磷和亚砜磷;中毒-乐果、倍硫磷、除线磷、敌百虫等;低毒-马拉硫磷、肟硫磷、甲基乙酯磷、碘硫磷和溴硫磷等。,中毒常见原因,生产中毒:杀虫精制、出料和包装过程。使用中毒:施

2、药生活性中毒:自杀、误服、驱虫,吸收与分布,临床表现,急性胆碱能危象毒蕈碱样表现:恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊 、呼吸困难、支气管分泌物增多,严重者出现肺水肿烟碱样表现:骨骼肌出现肌纤维震颤,由小肌群开始,如颜、面、舌肌继而肌肉跳到,牙关紧闭,颈项强直、全身抽搐中枢神经系统表现:头痛、头昏、乏力、嗜睡、意思障碍、抽搐,严重者脑水肿,或因呼吸衰竭而死亡,中间综合征:急性中毒症状缓解后和迟发性神经病变发生之前(急性中毒后2496h)突然发生的呼吸困难或死亡,患者急性胆碱能危象己消失,或曾一度出现“反跳”,经加强阿托品治疗或用胆碱酯酶(ChE)复能剂使胆碱能症状得到控制,且意

3、识己经清醒,但却出现部分或全部以下3组肌肉的无力或麻痹:屈颈肌及四肢近端肌肉对称性肌力减弱,肌力常为2-3级,平卧时不能抬头,上肢及下肢抬举困难,四肢肌张力偏低,键反射消失或减低,不伴感觉障碍;肌电图给予高频(20Hz-30Hz)重复刺激,可引出类似重症肌无力的波幅进行性递减的现象。脑神经支配的肌力弱,可累及第3-7及9-12对脑神经支配的部分肌肉,出现不能睁眼、复视、张口困难、吞咽困难、声音嘶哑、转颈及耸肩力弱或伸舌困难等运动障碍。呼吸肌麻痹,出现胸闷、气憋、紫绀、呼吸肌动度减弱,肺部呼吸音低,不伴干湿罗音,常迅速发展为呼吸衰竭。几乎全部患者均有第组的症状,而且多以屈颈肌无力或饮水反呛声音嘶

4、哑为首发症状,出现呼吸肌麻痹的机率也很高。 IMS的发生可能是ChE活性被抑制后,蓄积在突触间隙内的大量的乙酰胆碱持续作用于突触后膜烟碱(nicotine,N)受体并使之失敏,导致神经肌肉接头(NMJ)处传递障碍而出现骨骼肌麻痹。,迟发性多发性神经病:急性中毒症状消失后23周可发生迟发性神经损害,出现感觉、运动型多发性神经病变表现,主要累及肢体末端,可发生下肢瘫痪、四肢肌肉萎缩。其他损害:过敏性皮炎,可出现水疱和剥脱性皮炎,心肌损害,肝肾损害,横纹肌溶解,诊断,明确的有机磷接触史典型的中毒症状及体征胆碱酯酶活力下降(70%),临床分级,根据临床表现和胆碱酯酶活力指标,分为轻中重三级轻度中毒:仅

5、有M样症状,ChE活力5070%毒蕈碱样表现:恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊 、呼吸困难、支气管分泌物增多,严重者出现肺水肿,中度中毒: M样症状加重,出现N样症状,ChE活力3050%毒蕈碱样表现:恶心、呕吐、腹痛腹泻、流涎、多汗、瞳孔缩小、视力模糊 、呼吸困难、支气管分泌物增多,严重者出现肺水肿烟碱样表现:骨骼肌出现肌纤维震颤,由小肌群开始,如颜、面、舌肌继而肌肉跳到,牙关紧闭,颈项强直、全身抽搐,重度中毒: 具有M、N样, 肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸麻痹和脑水肿 ChE 30mg/kg,8mg/(kg.h),ivgtt (60kg) 2.0 500mg.h,突击量PA

6、M-Cl疗法,抗胆碱药的使用原则:早期、足量、迅速达到“阿托品化”阿托品长托宁,盐酸戊乙奎醚注射液,【药理毒理】本品系新型选择性抗胆碱药,能通过血脑屏障进入脑内。它能阻断乙酰胆碱对脑内毒蕈碱受体(M受体) 和烟碱受体(N受体)的激动作用;因此,能较好地拮抗有机磷毒物(农药)中毒引起的中枢中毒症状,如惊厥、中枢呼吸循环衰竭和烦躁不安等。同时,在外周也有较强的阻断乙酰胆碱对M受体的激动作用;因而,能较好地拮抗有机磷毒物(农药)中毒引起的毒蕈碱样中毒症状,如支气管平滑肌痉挛和分泌物增多、出汗、流延、缩瞳和胃肠道平滑肌痉挛或收缩等。它还能增加呼吸频率和呼吸流量,但由于本品对M2受体无明显作用,故对心率

7、无明显影响;对外周N受体无明显拮抗作用。,阿托品化与中毒,瞳孔扩大、口干、皮肤干燥、颜面潮红、心率增快、肺湿罗音消失。瞳孔扩大,神志模糊,烦躁不安,抽搐,昏迷,尿潴留,中度中毒:长托宁24mg im 氯解磷定 1.01.5g im,评估患者 测ChE活力,给药同步洗胃 清除残余农药,轻度中毒:长托宁12mg im,主要中毒症状基本消失,全血ChE活力恢复至5060%以上,可停药观察,第二次给药1h后,中毒症状仍未消失全血ChE活力低于50%,再给予首次用药半量,同时重新彻底洗胃并清除污染部位农药,中毒症状基本消失,全血ChE活力恢复至60%以上,可停药观察,停药1224h,中毒症状基本消失和全

8、血ChE活力不低于60%,可出院,但治疗观察时间不少于48h,首次给药后30分钟,二次评估病情,主要中毒症状尚未完全消失,全血ChE活力低于50%,再给予首次用药半量,重度中毒:长托宁46mg im 氯解磷定 1.52.5g im,首次给药后1.52h,中毒症状又重新出现,全血ChE活力下降至50%以下,再给予首次用药半量,同时重新彻底洗胃并清除污染部位农药,首次给药后1.52h,主要中毒症状仍基本消失,全血ChE活力仍在5060%以上,可继续停药观察,首次给药后12h,第三次评估病情,首次给药后24h,再次评估病情,病情基本好转后,如有毒蕈碱症状给予长托宁12mg,有肌颤或ChE活力50%时给氯解磷定1.01.5g im,ChE已经老化或经治疗两天后ChE活力仍低于50%以下,予长托宁12mg(612h1次)维持阿托品化,直至ChE活力恢复至60%,出院前检查血常规、心电图及肝肾功能,抗胆碱药和复能剂的复方制剂:解磷注射液对症治疗中间综合征的治疗:及时人工机械通气(SIMV)迟发性多发性神经病的治疗:糖皮质激素,神经营养药,B族维生素,ATP,地巴唑,胞二磷胆碱等,Thank You !,感谢您在百忙之中来聆听,

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