1、机械通气和监护,济宁医学院附属医院重症医学一科呼吸治疗师 陈宗阳,机械通气,是在患者自然通气和（或）氧合功能出现障碍时运用器械（主要是呼吸机，ventilator）使患者恢复有效通气并改善氧合的方法。,类型,负压通气,正压通气,高频通气,机械通气,机械通气仅仅发挥了打气筒的作用吗？！MV的作用：改善通气改善氧合提高肺容积降低呼吸功,机械通气,意义机械通气对于不同疾病有着特异性的要求不同的呼吸模式使得机械通气有了更多的选择,机械通气-目的,改善肺泡通气，纠正急性呼吸性酸中毒纠正严重的低氧血症，改善组织氧合降低呼吸功，缓解呼吸肌疲劳防止肺不张减轻肺损伤为安全使用镇静和肌肉松弛剂保驾护航稳定胸壁,机
2、械通气-有创通气应用指征,符合下述条件应实施机械通气经积极治疗后病情仍然恶化意识障碍呼吸形式严重异常，如RR3540次/分或68次/分，呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失血气分析提示严重通气或氧合障碍PaO250mmHg，尤其是充分氧疗后仍不升PaCO2进行性升高，PH动态下降,机械通气-有创通气禁忌证,没有绝对只有相对！气胸及纵隔气肿未行引流肺大疱和肺囊肿低血容量性休克状态未得到纠正严重肺出血气管-食管瘘,机械通气-无创正压通气特点,无创避免人工气道开放导致的肺部并发症和不良反应，如：气道损伤、VAP等。不具备人工气道的一些作用，如：气道引流、良好的密闭性等。不适用因为缺乏气道保护能力而需建
3、立人工气道的患者，如气道分泌物多且排除障碍、昏迷等。正压“漏气”通气非密闭装置，必然存在漏气具有漏气补偿，补偿的是流速而非压力允许存在“故意漏气”，漏气量最好不要超过30L/min,机械通气-无创通气适应症,患者的选择严重的呼吸困难，有辅助呼吸肌参与常规氧疗不能维持氧合或者氧合状态继续下降患者具有良好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力、血流动力学稳定、良好的配合能力。,机械通气-无创通气禁忌症,患者的选择意识障碍呼吸微弱或停止咳痰无力严重的脏器功能不全未经引流的气胸和纵隔气肿严重腹胀上气道/颌面部损伤、畸形等，不能配合或者面罩不适,机械通气-无创通气治疗目标,机械通气-NPPV试用原则,选择合
4、适的患者进行NPPV，是成功应用的关键！ NPPV治疗成功的预测因素,机械通气-NPPV的疗效分析,不同病因所致急性呼吸衰竭应用NPPV的疗效分析COPD急性加重、心源性肺水肿、免疫抑制（A）胸外伤、手术后呼吸衰竭（B）支气管哮喘急性发作、ALI/ARDS、肺炎、拒绝气管插管（C）,机械通气-NPPV终止条件,行NPPV后2h内呼吸困难无缓解或加重，RR、HR、BGA指标无改善或恶化出现呕吐、严重上消化道出血气道分泌物增多、排痰困难低血压、严重心律失常等循环系统异常表现,机械通气-机械通气模式,呼吸模式辅助/控制通气(A/C)（指令通气） 同步间歇指令通气(SIMV)（指令通气+自主呼吸） 自
5、主呼吸(Spont)（自主呼吸） 双相气道正压通气（Bi-level）,机械通气-机械通气模式,指令通气方式容量控制方式(VCV)压力控制方式(PCV),机械通气-机械通气模式,自主呼吸方式 持续正压呼吸(CPAP) 压力支持(PSV),机械通气-机械通气模式,辅助/控制通气(A/C),机械通气-机械通气模式,控制通气(Control),病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。触发、吸气过程、切换由呼吸机控制,时间,压力,机械通气-机械通气模式,辅助通气(Assist),病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制,时间,压力,机械通气-
6、机械通气模式,辅助/控制通气(A/C),Control Assist，可自动转换病人有自主呼吸则触发呼吸机行Assist如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。,时间,压力,A,C,机械通气-机械通气模式,辅助/控制通气(A/C),应用于需通气辅助较高的病人安全，病人呼吸做功较少容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩,容量控制 (VCV),辅助/控制通气(A/C),压力控制 (PCV),机械通气-机械通气模式,容量控制 (VCV),呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。优点：保证通气量缺点：当哮喘、 ARDS 、肺不张等如
7、潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。,机械通气-机械通气模式,压力控制 (PCV),呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。优点：气道压力稳定，同步性较好缺点：当哮喘 、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。,机械通气-机械通气模式,自主呼吸(SPONT),机械通气-机械通气模式,自主呼吸(SPONT),由病人触发病人在一定程度上可控制吸气过程和切换（潮气量、吸气时间）,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,机械通气-机械通气模式
8、,自主呼吸(SPONT),应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸病人更舒适、人机同步性更好锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳,机械通气-机械通气模式,自主呼吸(SPONT),持续气道正压 (CPAP),自主呼吸(SPONT),压力支持 (PSV),机械通气-机械通气模式,压力支持 (PSV),病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持,时间,压力,流速,时间,0,呼气灵敏度,机械通气-机械通气模式,压力支持 (PSV),优点能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼 吸做功，防止呼吸肌疲劳缺点病人无自主触发时无通气，可引
9、起窒息需根据病人病情调整支持水平回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相,机械通气-机械通气模式,窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation),呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间(默认值：20秒)，窒息通气开始按照预设值（压力控制或容量控制方式）工作 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气,机械通气-机械通气模式,同步间歇指令通气(SIMV),机械通气-机械通气模式,同步间歇指令通气(SIMV),A/C+自主呼吸,时间,压力,机械通气-机械通气模式,SIMV原理,每
10、个呼吸周期分为同步窗自主呼吸窗,同步窗,自主呼吸窗,机械通气-机械通气模式,SIMV原理,在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸,同步窗,自主呼吸窗,同步窗,同步窗内有触发，给予一次辅助通气A,同步窗内无触发，给予一次控制通气C,自主呼吸,机械通气-机械通气模式,应用于需要一定辅助但未能撤机的病人相对A/C模式，人机同步性有所改善保证最低通气量可以锻炼自主呼吸机A/C部分设置不当，可能导致通气不足,同步间歇指令通气(SIMV),机械通气-机械通气模式,呼
11、吸机的基本模式,机械通气-机械通气模式,特殊模式的应用,NAVAAPRVBiLeveLASVHFOV.,机械通气-机械通气模式,无创通气模式,ST自主时间模式S自主模式T时间模式APCV辅助控制模式CPAP持续正压模式,机械通气-基本参数设置,参数设置与调节的主要原则,有效：维持基本通气和氧合安全：避免呼吸机相关并发症的发生呼吸机相关性肺损伤(ALI)循环抑制等舒适：提高人机协调性,机械通气-基本参数设置,参数设置与调节（建议值）,机械通气-基本参数设置,参数设置与调节,呼吸频率容量控制相关参数压力控制相关参数压力支持相关参数公共参数,机械通气-基本参数设置,呼吸频率,对于COPD患者，常设置
12、较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEP,机械通气-基本参数设置,呼气时间不足，导致内源性PEEP,流速,时间,0,机械通气-基本参数设置,容量控制VCV潮气量流速波形峰值流速平台时间,容量控制相关参数,机械通气-基本参数设置,潮气量（VT）,由理想体重IBW决定612ml/kg（515ml/kg）通常设置68ml/kg监测平台压，使平台压30cmH2O避免肺过度膨胀(容积伤),2016年指南推荐：ARDS患者机械通气时应采用肺保护性通气策略，限制VT7ml/k
13、g和平台压30cmH2O.,机械通气-基本参数设置,方波递减波较符合正常生理（通常选择递减波）,流速,时间,0,递减波,方波,流速波形,机械通气-基本参数设置,递减波的优势气道峰压低改善人机协调性降低呼吸功促进气体分布、减少死腔延长吸气时间,流速波形,机械通气-基本参数设置,成人一般设置4060 L/min作用满足病人吸气初期的通气需求调节吸气时间注意监测气道峰压吸气/呼气时间病人主观感受人机协调性,峰值流速,机械通气-基本参数设置,峰值流速,流速不足,时间,机械通气-基本参数设置,峰值流速,流速过大,时间,机械通气-基本参数设置,平台时间的设定可以促进气体在肺内的均匀分布根据病人情况设定建议
14、0.10.3s,平台时间,机械通气-基本参数设置,压力控制PCV吸气压力吸气时间压力上升梯度,压力控制相关参数,机械通气-基本参数设置,吸气压力根据潮气量及呼吸频率设置和调节评估气道压力血气指标氧饱和度胸廓活动度,吸气压力,机械通气-基本参数设置,吸气时间成人0.81.2 s（参考）COPD可适当延长呼气时间ARDS可适当延长吸气时间儿童0.61s（参考）新生儿0.30.6s（参考）吸呼比参考值：1:1.51:2,吸气时间,机械通气-基本参数设置,延长吸气时间，增加平均气道压改善氧合实施反比通气监测平台压缩短吸气时间，延长呼气时间减轻气体陷闭,吸气时间,机械通气-基本参数设置,PCV时吸气时间
15、评估,吸气时间,流速,时间,0,吸气时间合适,吸气时间过长,吸气时间过短,机械通气-基本参数设置,压力上升梯度从基线压上升到设置压力的时间,机械通气-基本参数设置,压力上升梯度建议设置默认值50%自主吸气较强可适当增加小儿、COPD患者可适当降低,压力上升梯度,机械通气-基本参数设置,压力支持PSV压力支持呼气灵敏度,压力支持相关参数,机械通气-基本参数设置,压力支持PS,压力支持PS58cmH2O可克服人工气道阻力若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持评估潮气量呼吸频率有无呼吸困难,机械通气-基本参数设置,呼气灵敏度EsensPSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气,时间,压力,流速,
16、时间,0,呼气灵敏度,机械通气-基本参数设置,呼气灵敏度对吸气时间的影响,呼气灵敏度,机械通气-基本参数设置,呼气灵敏度,漏气量过大时，可能会出现持续送气，无法切换为呼气首先处理漏气其次可通过调高呼气灵敏度或打开漏气补偿LC处理,Flow,机械通气-基本参数设置,呼气灵敏度一般设置25%COPD可适当增大ARDS可适当减小,呼气灵敏度,机械通气-基本参数设置,呼气灵敏度在COPD患者中的设置适当增大ETS改善人机协调降低PEEPi降低呼吸触发做功,呼气灵敏度,呼气灵敏度在ALI/ARDS患者中的设置适当降低ETS改善呼吸形式降低呼吸功,机械通气-基本参数设置,触发灵敏度,压力触发成人-0.5-
17、2 cmH2O(参考)流量触发成人13 L/min (参考)儿童12 L/min (参考)新生儿0.51 L/min (参考)通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发,机械通气-基本参数设置,呼气末正压PEEP,呼气末正压PEEP呼气末肺泡压大于0实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在使呼吸周期的基线上台，影响峰压、平台压和平均气道压,机械通气-基本参数设置,呼气末正压的生理学意义,无气道陷闭的肺组织，如ARDS增加功能残气量，复张肺泡改善通气血流比增加肺顺应性减少呼吸机相关肺损伤,机械通气-基本参数设置,呼气末正压的生理学意义,气道陷闭的肺组织，如
18、COPD改善吸气触发做功,机械通气-基本参数设置,呼气末正压(PEEP),一般设置35cmH2O根据病人个体情况设置COPD一般设置内源性PEEP的5075 ARDS最佳PEEP设置FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）最佳氧合法P-V曲线法最佳顺应性法等等,机械通气-基本参数设置,氧浓度FiO2,结合血氧饱和度及动脉血气分析设置以最低的氧浓度达到目标氧合初始上机、紧急情况等可使用较高氧浓度,机械通气-基本参数设置,以上参数设置仅供参考，临床上需根据患者的具体病情及血气分析等进行个体化调节,机械通气患者的监护,生命体征监测SPO2血气分析呼吸机报警气道管理基本护理,预防VAP预防误吸焦虑的
19、护理镇静的护理并发症撤机监护,机械通气患者的监护,监护的基本原则,确保有效性 连续、密切的监测，确保呼吸机正常运行安全性 床旁监护报警系统有效开启、呼吸机保持监测界面床旁备用负压吸引、简易呼吸器等,机械通气患者的监护,呼吸机报警有效开启,保持呼吸肌常规监测界面报警系统的开启报警限的调节床旁护理（随时监测）特护单的记录,机械通气患者的监护,呼吸机报警,一个需要思考和关注的问题,按优先和紧急程度分四个等级（Branson布鲁森)： 一级：危急的呼吸机故障立即危及生命 二级：非危急的呼吸机故障不立即危及生命 三级：病人的状态改变 如神经系统驱动、呼吸系统力学、血液动力学或代谢状态的改变 四级：提醒用
20、机的医护人员呼吸机告诫潜在的危险 如控制性参数的设置异常、报警阈值设置不当等,机械通气患者的监护,呼吸机报警设置,1.高压报警:以峰压10cmH2O为限,为了预防气压伤.2.低压报警:以呼气末压力5cmH2O,为了预防管道脱落或呼吸回路有泄漏.3.低潮气量报警:解剖死腔量为150ml,故应设置为250 400 ml为宜.4.低每分钟通气量报警:以4升/分为宜,否则会发生通气不足,导致CO2蓄积.5.高呼吸频率报警:以35次/分为宜,大于35宜用镇静剂.6.高潮气量报警:以800ml/分为宜,预防高容积伤.,机械通气患者的监护,无创通气患者的监护,患者的安全危险因素面罩教会患者迅速脱摘面罩的方法面罩、鼻罩合适戴正松紧度合适,机械通气患者的监护,无创通气患者的监护,人机协同性判断吸呼气项与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切通气效果及时调整、与患者交流通气感受观察是否漏气,机械通气不仅仅一种支持手段，并也是治疗手段,谢谢！,
