1、纤维支气管镜在重症患者中的应用,贵医附院综合ICU呼吸治疗师 刘明,目的与要求：一、掌握纤支镜在呼吸系统疾病的诊断与治疗中的应用。二、熟悉纤支镜检查的禁忌证以及并发症。三、了解纤支镜检查方法、操作步骤及护理。内容： 一、支气管镜检查的发展、历史简介，支气管镜的分类 。 二、纤支镜在呼吸系统疾病的诊断与治疗中的作用。 三、纤支镜检查的禁忌证、并发症。 四、纤支镜检查的操作步骤及护理。,支气管镜检查的发展、历史,公元前400年前后，Hippocrates建议将一根管子插入喉部以救治窒息患者，这也许是气道内介入的最早雏形。气道内镜的发展是与喉镜的发展相伴随的。18世纪中叶，Desault提出经鼻气管
2、内插管缓解窒息并取出异物。1895年, 德国医生Alfred Kirstein利用一条橡皮胶管和一个灯泡检查喉的下部，并应用一个管状的压舌板作为直接喉镜观察病人。Kirstein的学生Gustaf Killian医生在此基础上结合了19世纪末的三大发明，即麻醉、可用性光源、上消化道内镜和喉镜，在历史上首次应用内镜技术来处理呼吸道病变。1897年3月30日，他为一个63 岁的患者取出因进食误吸入气管内的一块猪骨头，并于1898年在德国海德堡的一个医学会议上报道了用同样的方法成功处理了3例气道异物。 Killian医生一生致力于气道内镜结构的改善和操作技术的提高，并提出了气管、支气管树图谱，在历史
3、上确立了“气道内镜之父”的地位。另一个对气道内镜的发展作出巨大贡献的是美国医生Chevaliar Jackson。他构建了美国第一台气道内镜，并配备了载光和吸引系统。1907年，他首次出版了专著气管镜，食管镜，支气管镜一书。,1930年Jackson医生和他的儿子在Temple大学建立了首家内镜诊所，培养了大批内镜专业的杰出人才。其中一位是Johns Hopkins大学医学院内镜科主任,E.N.Broyles医生，他发明了有远端光源的观察目镜和纤维光源，使气道内镜具有前视和侧视功能，以观察上、下叶支气管及分支。另一位Jackson的学生，Temple大学的Paul H. Holinger医生发
4、明了内镜照相，为资料的处理储存和教学提供了条件，对内镜技术的发展和经验积累发挥了积极作用。此后，英国Redding大学的内科医生H.H.Hopkins发明了圆形镜面的观察目镜系统，大大改善了硬镜的照明和影像。前辈们的努力不但使硬质内镜发展成为今天一项成熟的技术而应用于临床，并且成为现代介入技术的有力支持。 1964年日本首次生产纤支镜。 我国于70年代初开始使用纤支镜检查技术。,支气管镜检查(Bronchoscopy)是指把内窥镜导入气管及支气管内，直接到达病灶的位置，直观地查看可疑病灶。是诊断及治疗呼吸系统疾病的主要手段之一。支气管镜检查的目的是检查气道，从气道中取活体组织，并把一些治疗装置
5、安放在气道内。,通常用的支气管镜有两种： 1.硬质支气管镜（硬镜） 2.软体纤维光学支气管镜（纤支镜）,硬质支气管镜（硬镜）是一个远端有光源并操作端有侧孔与呼吸机或通气设备相连的空心不锈钢管。硬镜的优点：保持气道通畅硬镜的缺点： 清醒的病人无法忍受 离不开专业麻醉师和呼吸机的伴随 不能到达小气道,硬镜的临床应用已有一百年。随着医学的发展，硬镜也在不断发展完善。然而近三十年来，随着纤支镜在临床的推广，硬镜的应用已明显减少。与硬镜相比，纤支镜在操作过程中需占据一定的气道空间，对健康成年人而言一般不会引起通气功能障碍，但对于儿童或气道狭窄者则可能影响其通气功能，甚至威胁生命安全。硬镜能保持气道通畅，
6、并且在操作端有侧孔与呼吸机相连，故硬镜亦称“通气支气管镜”。硬镜是现代介入性肺病学的主要工具，是呼吸科医生应当掌握的一项古老的新技术。 今年以来，我国的医生也认识到硬镜的重要性，经常举办的一些会议和学习班均有硬镜的专题。但硬镜的使用离不开专业的麻醉师，呼吸机的伴随以及一定水平的专业技术，一般来讲，他的作用主要是大型的介入操作使用，其他的使用并不重要，就是西方国家也是部分高度专业的人员会使用，一般的专科医生并不需要熟练掌握。,纤支镜的优点： 多功能 能够到达小气道纤支镜的缺点：对于儿童或气道狭窄者可能引起通气障碍，甚至威胁生命安全,纤支镜在危重病学领域有着重要作用，2006年中华医学会重症医学分
7、会制定的ICU建设与管理指南中，将纤支镜列入ICU的必备设备,冷光源,吸引管,通道出口,远端,导光板,物镜,弯曲部分,导光部,通道端口,目镜,控制部分,插入管,纤支镜下各级支气管正常表现,纤支镜下各级支气管正常表现,上方是新月形的软骨环 下方是膜部,纤支镜下各级支气管正常表现,隆突及左、右主支气管,以及右上叶支气管和中间支气管,纤支镜下各级支气管正常表现,左上叶和左下叶支气管分叉处,纤支镜下各级支气管正常表现,左上叶支气管开口,纤支镜下各级支气管正常表现,左下叶各支气管开口,纤支镜下各级支气管正常表现,右上叶支气管开口处,可见尖、后和前段支气管开口,纤支镜下各级支气管正常表现,右中叶和右下叶支
8、气管开口,纤支镜下各级支气管正常表现,右中叶支气管开口,纤支镜下各级支气管正常表现,右下叶各基底段支气管开口,纤维支气管镜在重症患者中的应用,1.重症感染患者痰液的引流以及痰标本的留 取2.治疗肺不张3.引导气管插管4.气道止血,5.其他： （1）更换气管插管 （2）查找气道异常状况的原因 （3）以纤支镜来协助拔管等,引流,纤支镜可以对气道分泌物充分吸引，加速肺炎的愈合多次用纤支镜清除气道分泌物，还可减少抗生素的应用在经验应用抗生素的同时，经纤支镜以保护性标本刷或吸痰杯留取痰标本行细菌培养及药敏试验，可避免细菌污染,治疗肺不张,肺不张的形成原因：肺部病变患者由于纤毛上皮细胞受损，咳嗽无力，或气
9、道湿化不足，气道粘膜干燥受损，痰液粘稠堵塞气道，一般的吸痰管难以达到深部吸痰手术后患者由于麻醉剂、肌松剂的使用，咳嗽反射减弱，腹部手术后膈肌无力，伤口疼痛不敢咳嗽气管插管患者插管位置过深致痰液引流不畅,治疗肺不张,对于支气管内分泌物、痰栓及血块阻塞而致的肺不张应及早采取积极措施，否则易在持续肺不张区域发生继发肺炎、肺脓肿，通气灌注比失衡，肺内分流增加，致缺氧呼吸困难11 于丽，王坚，罗慰慈，等。经纤维支气管镜下治疗肺部术后肺不张的疗效观察。中国实用内科杂志，1994,4（14）：205,引导插管,在困难插管或遇特殊临床情况，预知插管困难可考虑应用纤支镜引导下行气管插管 优点：可以在直视下将导管
10、插入气管，保证安放部位的准确，很少引起组织损伤，安全性大,气道出血,ICU中患者出现咯血的原因多为气管黏膜充血水肿、局部糜烂出血，且以血性痰为主，较少有大出血的表现气管黏膜糜烂出血的原因主要与肺部的严重感染有关，另外与气道湿化不足、吸痰动作粗暴等有关,气道出血,经纤支镜局部以生理盐水或以配有敏感抗生素的生理盐水冲洗，同时对积血及分泌物进行吸引以畅通气道，辅以全身止血药物的应用可达到止血的目的11常文秀，纤维支气管镜在ICU中的应用J，中国内镜杂志，2005,11(1)：37.,更换气管插管,一般的更换导管可以用标准换管技术来进行。但如果估计重建气道的技术难度大，或患者病情危重，耐受性差，则应用
11、纤支镜来更换气管导管，其失败的可能性较低,在长期气管切开和插管中的应用,长期气管切开和插管患者并发症较多，如不同程度的喉损伤，气管损伤，出血，感染等纤支镜对于寻找和发现气管切开与气管插管并发症原因和部位及对部分并发症的治疗都起到一定的作用,协助拔管,在患者病情稳定，拔出气管插管以后，突然发生急性呼吸困难，喘鸣，提示存在上气道阻塞原因可能与插管困难，多次插管，插管保留时间过长等因素有关。这是应用纤支镜来拔管的理想适应证,在拔管前，纤支镜循着气管插管插入，直插至气管插管的远端并稍外伸，然后将纤支镜和气管插管同时慢慢地往外撤，边撤边观察气管的情况，如果在外撤过程中，见到声门下或声门有明显异常，立即将
12、纤支镜重新插入，并以纤支镜为引导管，将气管插管重新插入，从而明确诊断，患者也重新安全插管。,纤维支气管镜检查的禁忌症,不稳定性心绞痛；近期发生的心肌梗死；不能矫正的严重的低氧血症；严重的心律失常；严重的心功能不全；一般情况严重衰弱者；主动脉瘤有破裂危险者；麻醉药物过敏，不能用其他药物代替者；肺部感染严重伴高热病人可待感染稍行控制后再行纤支镜检查；此外，有明显出血危险、出血素质、肺动脉高压、上腔静脉阻塞或尿毒症也是活检的禁忌症。,机械通气患者纤支镜检查时的注意事项,在机械通气患者可应用气管导管与呼吸机环路间的Swivel adapter装置 保证有效压力，产生有效的通气和氧合，导管内径较镜子大，
13、避免高气道压1 1ANDRANIKOVASSAPIAN.Fiberoptic airway endscopy in anesthesia and critical careM.New York:Raven Press.1990;108-118.,Swivel adapter,2. 如果准备应用标准支气管镜(直径5.7mm)进行检查，则气管插管内径至少应达到8mm 气管插管内径必须纤支镜外径1.52mm 对于气道阻力高的患者尽可能使用较粗的气管插管,3.停止应用PEEP或至少减少50%，同时应监测气道峰压4.在开始纤支镜操作前15min，将FiO2调至100%5.检查中应持续监测：脉搏血氧饱和度
14、、心率、心律、血压、潮气量、气道峰压，如患者存在高碳酸血症还应监测呼气末二氧化碳分压6.若检查过程中患者氧饱和度低于88%，应立即撤出纤支镜，待氧饱和度回升后再行检查,纤支镜使用流程,通过影像学资料，或者查体了解肺部基本情况从储藏箱中取出纤支镜用一次性治疗巾包好后放床旁待用准备纤支镜使用物资：操作托盘，一次性换药碗，利多卡因一支，酒精一瓶，生理盐水一瓶，螺纹管，10ml空针2个，纱布3张，电池一个，痰培养杯一个，无菌剪一把,助手在床旁连接螺纹管，并将2-3ml利多卡因加空气打入气道连接电源或电池递交给操作者将纤支镜用酒精、生理盐水反复冲洗，用生理盐水浸泡过的纱布擦拭镜身准备好利多卡因，生理盐水及痰培养杯待用,操作者从螺纹管处进入，观察气管插管/气切导管情况观察主气道、健侧肺部和患侧肺部情况操作完成后，用酒精反复冲洗纤支镜，并用酒精浸泡的纱布反复擦拭镜身,将纤支镜拿到纤支镜清洗台用无菌水清洗干净，先使用复合酶制剂完全浸泡擦洗5min，再用无菌水清洗干净后，浸泡在2%戊二醛30min，之后再用无菌水及酒精先后冲洗，最后使用干纱布擦拭干净镜身，悬挂在储藏箱内,操作中注意事项,始终保持纤支镜在气道正中央切忌盲目往气道内插纤支镜切忌打折时刻关注监护及呼吸机动态操作时动作轻柔，注意无菌操作,谢谢!,
