1、地区中心医院临床科室医疗质量考核评分标准考核评分项目 分值 考核内容 考核检查方法 扣分原因 得分医疗质量组织与管理10分1、 各科室有主任、护士长、各级医师组成的“质控小组” ，有工作职责、工作计划和工作记录；每月一次医疗质量自查（病历质量、医疗规章制度、医疗安全） ；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。2、 科室有完善的规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南。3、 建立科室质量管理数据库。1、 提问质控小组成员 2 人：介绍质量自查情况，查质控记录。无组织不得分，未开展工作扣 3 分，无记录扣 2 分，记录不齐全扣 1 分。2、 规章制度、岗位职责、诊疗技术操作规范、指南缺一项
2、扣 3 分，指南不及时更新扣 2 分。3、 未建立科室质量管理数据库扣 2 分。医疗规章制度三级医师制度5分各级医师按规定查房；对新入院患者 2 日内（重、危患者24 小时内）必须有一次上级医师查房，审查新入院及危重患者的诊疗计划；病危患者每天根据病情变化随时记录、病重患者至少每天记录一次，对病情稳定的患者至少 3 天记一次病程记录；疑难、危重患者必须有科主任或副主任医师以上人员的查房记录；首次病程记录在患者入院 8 小时内完成，病人入院后 24 小时内完成入院记录；主治医师首次查房记录在患者入院 48 小时完成， （副）主任医师查房每周有 1 次记录。抽查 5 份住院病历。询问在院患者 5人
3、，未按时限完成查房一次扣 1 分，入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 1 分；主治医师首次查房记录与住院医师记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣 1 分；主治医师每周查房少于 2 次，主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1 分。上级医师无签字一处扣 1 分，未按时完成入院记录或首次病程记录一份扣 3分；查房病程记录不确切或不规范一处扣 1 分。首诊负责制3分1、按规定收治科室本专业危重病人，无推诿病人情况。2、及时转入重症医学科本专业病人。3、履行首诊职责。1、48 小时内未收治急诊危重患者 1 例扣 2 分。2、24 小时内未转入重症医学科本专业病人 1 例扣 2
4、分。3、检查发现未履行首诊职责 1 次扣 2分。患 者知 情同 意告 知制 度5分1、履行住院、病情、检查、诊断、治疗、费用等的知情告知义务，在病程及相应告知书有记录。2、各种知情同意书书写规范，医师及患者或减少有书面记录及签名。1、未履行告知义务，检查发现一次扣5 分。2、未签署知情同意书扣 5 分，填写不规范一处扣 2 分。会诊制度3分急诊抢救在 5 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位；会诊医师具备资质，紧急会诊可由值班医师先行现场处理，后续处理由二线值班医师执行；会诊医师填写会诊意见规范，会诊意见的执行情况应由主管医师在病程记录中如实反映。查当天的会诊单；
5、访问当天收治的急诊病人；现场模拟呼叫或根据投诉意见，一次不到位扣 2 分，发现一人不及时扣 2 分；会诊项目填写不全、病历摘要简单、缺项等每次扣 1 分；会诊意见未在病程记录中如实反映扣 2分。医疗规章制度医疗规章疑难危重病例讨论5分普通患者入院 1 周、危重患者入院 3 天内不能确诊或疗效不确切、非计划再手术病例、住院时间超过 30 天的病例，应及时组织讨论作为大查房重点并有记录，讨论记录应符合规范。查入院 10 天内病例或危重病例 5 份，查疑难病例讨论记录本，发现 1 例未做到扣 4 分，记录不及时每例扣 2 分，记录不规范每例扣 2 分。查非计划再手术病例、住院时间超过 30 天的病例
6、有无上报、讨论、登记、记录，缺一项扣 1 分。死亡病例讨论制度5分住院患者死亡后 1 周内举行讨论，由科主任或副主任以上职称的医师主持；讨论内容规范。查科内死亡病例病历，死亡病例讨论记录本，发现 1 例未讨论不得分，讨论记录不规范 1 处扣 1 分。执业医师法执行情况5分检查科室无证照医师书写医疗文书且无上级医师签字。 查运行病历 5 份，发现 1 例扣 1 分。病情评估制度5分1、 执行患者病情评估制度，对每位患者按要求规范评估。2、 评估记录病程中有记录，评估记录完整，各级医师审核签名。1、 查 5 份病历，未按规定进行评估，少一次扣 2 分。2、 评估记录不规范扣 2 分，医师未签名扣
7、1 分。制度值班交接班制度3分交接班记录本书写规范；值班医师按要求对新入院、手术、危重和夜间有处置或病情变化的病人进行交班，危重病人床头交班。对危急值进行交班。早交班无上级医师参加扣 2 分；交班记录简单无内容扣 1 分；无主管医师危重病人交班记录及记录项目填写不全各扣 1 分。未对危急值进行交班 1例扣 0.5 分。医疗规出院随访制度3分1、 出院病人做好登记、随访预约。2、3、 出院病历 48 小时归档病案科。1、 查看登记本，未登记、未随访 1 例扣 0.5 分。2、 病历未按要求归档一份扣 0.5 分。围手术期管理制度外科5分对二级以上的手术要有术前讨论意见，术前要有术者查房记录，择期
8、手术术前有麻醉师查看患者的意见记录，完成术前小结，完成常规的术前准备及必要的辅助检查。高风险手术须履行审批手续；手术患者必须有安全核查表和风险评估表。术后首次病程记录在术后即使完成，术者（或一助）24 小时内规范完成手术记录、有签名、有记录时间，术前各种知情同意书内容完善、签名符合规定。有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制。查大、中手术病历 5 份，无术前讨论记录每例扣 2 分，无术者查房记录每例扣 1 分，无术前小结每例扣 1 分，高风险手术无审批每例扣 1 分；术后首次病程记录不及时完成每例扣 1 分，手术记录不及时完成每例扣 1 分，术者未及时签名每例扣 1 分；输血、
9、麻醉、手术同意书无患者/家属签字每例扣 5 分，无医师签字每例扣 2 分，未完成常规的术前准备或缺必要的辅助检查扣 5 分。查有无登记、上报、分析、评价及整改。缺项扣 1 分。章制度医疗技术管理制度内科门诊10分外科5 分1、执行医疗技术管理制度，有创操作、手术、腔镜等进行审批、授权后开展。2、科室有医疗技术管理档案，定期进行评价。1、科室按照授权进行管理，检查发现外科越级手术及操作扣 10 分，内科、门诊系统越级操作扣 5 分。2、科室无相应医疗技术档案扣 3 分，定期未评价扣 2 分。3、 抽查医师不知晓扣 2 分。身份核查 制度3分规范履行身份核查制度，病历按要求记录及有效身份证明。 检
10、查 5 份病历，未执行一例扣 1 分。患者安全临床危急值报告5分建立临床危急值报告制度及流程，做到准确、及时上报并追踪。查看科室危急值登记本，无登记本扣5 分；未登记、无追踪，每项扣 2 分。医疗不良事件5分建立主动报告医疗不良事件制度及流程，要求全员培训。 检查登记本，本月未上报 1 例扣 5 分。管理 手术安全核查手术部位标识5分1、 认真进行手术安全核查，核查表及手术风险评估。2、 认真执行手术部位标识制度，手术室监督到位。1、 未进行核查扣 5 分，记录填写不规范扣 2 分，未签名一例扣 1 分。2、 未执行一次扣 5 分，未监督一次扣2 分输 血质 量管 理 5 分1、 学习、执行输
11、血管理制度 ，符合输血适应症。2、 执行输血分级申请及审批。3、 履行知情输血同意制度，输血同意书书写规范，申请单规范填写。4、 输血前各项检查完整，输血前评估、效果评价等记录按规定书写，病程有记录。1、制度未学习、无适应症输血扣 5 分2、未按要求执行扣 2 分。3、无输血同意书扣 5 分，填写不规范一处扣 1 分，申请单不规范扣 2 分。4、未检查一项扣 3 分，无评价、评估记录一项扣 4 分，病程无记录扣 3 分。临床路径单病种管理 5 分1、 科室临床路径管理小组有计划、每月工作记录规范，有工作完成情况考核及整改。2、 对临床路径单病种各种表格及数据按要求填报并上报。1、 科室无计划、
12、无管理小组活动记录扣 5 分。2、 未及时上报报表扣 2 分，各项表格未填报扣 2 分。应 急管 理 3 分1、 科室有应急预案并培训。2、 科室有紧急人员替代制度。1、 未制定本科室突发事件预案扣 3 分，抽查医师对预案不清楚扣 1 分。2、 科室无紧急人员替代制度扣 1 分。培 训学 习 5 分科室每月组织 1 次制度、指南等业务学习；科室成立由科主任担任组长的领导小组，制定培训计划，建立平时培训考核登记本。查看原始资料，制度、指南等业务学习缺 1 次扣 2 分，无组织扣 3 分，无记录扣 2 分，无培训计划及登记表扣3 分。科别： 总分： 检查人员： 检查日期：临床科室负责人签字确认：注：1、根据考核评分标准，每月进行一次全院医技科室大检查，其评分结果纳入当月的质量考核，与奖金挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。3、 “医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/实际开展项目得分100最终实际得分。
