1、1附表 1：十堰市中西医结合医院临床科室医疗核心制度考核评分标准（2014） 总分：150 分序号考核项目分值 考核要点 考核方法 扣分及理由得分1核心制度知晓情况5分1、随机抽查临床各级医师对卫生管理法律法规及医疗质量和医疗安全核心制度掌握情况； 1、抽查至少 2 名医师对医疗核心制度的掌握情况，每人至少考核 2项。核心制度 1 项不了解或基本不掌握，每人每项扣 1 分。 2首诊负责制度10分1、首诊医生不推诿病人，特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底；2、首诊医生完成检诊和病历书写；会诊前完成必要的处置；3、危急病人先抢救再办有关手续；4、首诊病例转诊符合程序规
2、定和制度；5、严格落实专病专治制度，非本科室病种的，首诊医生应及时请专科医师会诊，必要时收治专科住院。1、未按首诊负责制执行，推诿病人，一旦投诉经查证属实扣罚当事人 5 分；情节严重的，扣罚当事人当月奖金；导致严重后果的，根据后果程度，另行处理。2、随机抽查 1 日门诊登记，门诊日志登记不全，每例扣 0.5 分；未登记，每例扣 1 分。3、抽查门急诊首诊病历 3 份，不合格病历每例扣 2 分。4、在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每例次扣 5 分。5、未严格落实专病专治制度，每例次扣 10 分。3三级医师查房制度10分1、各级医师按规定查房；2、查房内容符合要求；3、查房规范，人员齐
3、全，站位正确，准备充分；4、保护患者隐私和知情同意权。抽查手术科室、非手术科室，每个病区抽查 5 份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院 10 天左右病历)，查看查房制度落实情况：1、入院 48 小时内无主治医师查房记录，每份扣 10 分；2、入院 72 小时内无副主任医师查房记录，每份扣 10 分；3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的，每份扣2 分；4、主治医师每周查房少于 2 次、主任医师每周查房少于 1 次的，发现 1 次扣 1.5 分。24术前病例讨论制度10分1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度；2、乙类及以上手术按规定进行讨论；3、特殊手术进行讨论；
4、4、讨论人员、程序、内容，记录齐全。1、重大、疑难、新开展手术，有审批，有讨论记录，无讨论记录每例扣 10 分；2、抽查乙类及以上手术病历 3 份，1 份术前未讨论扣 10 分；3、术前讨论记录不规范（无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性；无手术风险评估或对风险估计不足；无手术意外或并发症、合并症处理预案；无医师签名；有缺项、漏项），每次扣 0.5 分。4、科室没有术前讨论登记，扣 5 分，记录不全扣 1 分。5危重患者抢救制度10分1、危重病人的抢救工作应由主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，并能开展工作；2、有科内抢救制度；有危重病例管理和报告制度；3、抢救设备齐全
5、，流程合理；4、抢救指征明确，效果评价适度，有依据；各种记录及时，详细。1、科室成立有危重患者抢救组，如无扣 5 分；2、抽查危重病例病历，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在抢救后 6 小时内完成，缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后 6 小时内完成，每例次扣 3 分；抢救医嘱与记录保持一致，不一致的每例次扣 2 分；3、危重抢救登记及时、全面，每缺一次扣 1 分，登记不全每例次扣0.5 分6疑难病例讨论制度10分1、各科有疑难病例讨论制度；2、疑难危重病例必须进行病例讨论。3、讨论人员、准备、程序、记录符合要求；抽查科室疑难病例讨论本，疑难病例讨论制度执行情况：1、无制度扣 5 分；无疑难
6、病例讨论本，扣 3 分；有疑难病例，无讨论记录，每例扣 2 分；2、根据疑难病例情况，一般为三级医生（特殊情况二级医生）参加，参加人员不全每例扣 1 分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名），每例扣 1 分7死亡病例讨论制度10分1、有死亡病例讨论制度；2、死亡病例一周内及时讨论；3、讨论程序、记录内容符合规范要求。1、无制度扣 5 分；无死亡病例讨论本扣 3 分；2、死亡病例一周内无讨论，每例扣 2 分；3、讨论记录不规范（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足,无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会
7、人员签名、无记录医师签名、记录不全），每次扣 1 分。8手术分级管理制度10分1、各级医生按照手术分级管理制度进行手术申请、审批、操作；2、超范围手术要申报审批。1、抽取病历，了解手术医生的资质，专业，1 例不符合规范扣 5 分；2、其它不符合规定每项扣 2 分。39 查对制度 10分1、工作环节严格执行查对制度；2、有定期检查考核登记；3、有持续改进和整改措施。1、现场检查执行情况，执行不规范扣 2 分；2、其它缺项每项扣 2 分。3、无持续改进和整改措施扣 5 分；10病历书写基本规范与管理制度15分1、科室有病历质控小组与质控制度；2、严格执行十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准相关
8、要求，病历书写规范；3、病历的归档管理符合要求；病历归档及时1、科室无质控小组扣 10 分；无质控制度扣 5 分；2、质控小组每月抽查每位管床医师运行病历 2 份，出院病历 2 份，进行评价、分析，并记录于质控记录本。虚假记录每次扣 5 分，每缺一次扣 2 分；记录不全每次扣 1 分；3、科室病历甲级率小于 90%扣 3 分；4、科室发现一份丙级病历扣 10 分；5、出院病历自出院起 72 小时内未交至病案室归档，按每天每份扣科室 1 分。11交接班制度10分1、科室有交接班登记本，并规范执行交接班制度；2、危重病例重点交接班，有记载可查。1、检查科室的交接班记录本，现场参加科室交接班，交接班
9、不符合规定扣 1 分；2、危重病例交接班不符合规定扣 1 分；3、夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣 1 分； 4、无交接班本的，每病房扣 3 分； 5、交接班记录项目填写不全的，每例扣 0.5 分。6、缺交接班记录的，每缺一次扣 1 分12临床输血管理制度10分1、输血申请、审批符合规范2、受血者血样采集与送检、交叉配血、取血、输血各程序符合规范；3、严格执行查对制度；4、履行告知义务，签署输血同意书。5、各种登记、记录齐全。1、输血申请、审批不符合规定扣 1 分；2、查输血病历，1 份缺输血知情同意书扣 10 分；3、查对制度不合格扣 2 分；4、各种资料登记不全扣 1 分。4说明：1.
10、对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为 150 分。3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每 1 分合 10 元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达 10 分及 10 分以上，每 10 分科主任负连带责任扣 2 分，护士长负连带责任扣 1 分。13 会诊制度 10分1、申请会诊单填写清晰、主题明确，程序准确，到位及时；2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时到位；3、会诊记录书写格式、内容符合要求；4、院外会诊、外出会诊申请符合规定；1、抽
11、查会诊病历，检查会诊申请单、会诊记录，不合格每例次扣 1分；2、检查医师会诊记录登记本，不符合要求每例次扣 1 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每次扣 2 分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣 1 分。 5、无会诊资格人员会诊（急会诊除外）每例次扣 2 分。 14新技术准入管理制度10分1、执行新技术准入制度；2、新技术开展申请规范；3、新技术开展有安全保障措施；4、新技术开展有可行性论证。1、未规范执行新技术准入制度扣 2 分；2、开展新技术无审批扣 10 分。3、无安全保障措施
12、扣 5 分。4、论证资料不全扣 3 分；15业务学习及培训制度10分1、科室有业务学习记录本 ，有培训计划，每月至少有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；2、积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。1、无业务学习记录本扣 3 分；无学习培训计划扣 2 分；未开展业务学习每缺一次扣 2 分；开展学习无学习记录每缺一次扣 1 分；未开展季度业务考核每缺一次扣 2 分，开展考核无记录每缺一次扣 1 分。2、对于医院组织的业务培训科室参员率低于 60%，每次扣 2 分。5十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准（2014） 总分：150
13、分序号 考核项目分值 考核要点 考核方法 扣分及原因得分1 会诊急救 制度 10分 参加临床插管抢救 5 分钟内到位，急会诊在 10 分钟内到位，平会诊在 24 小时内到位。 听取手术医师意见，到手术室现场抽查，一例未按时完成扣 5 分。2 手术安全 20分严格执行手术安全核查制度、手术风险评估制度，做到安全核查，正确记录并签字；发现差错及时登记，杜绝医疗事故的发生。实地查看或查手术病历 5 份，无记录或执行不到位每例次扣 5 分；余按医院医疗安全管理及持续改进考核标准考核3 岗位责任 20分麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利完成手术。如病情突变，应
14、及时做出判断，并向上级医师或科主任报告，同时告知术者。麻醉期间擅自离开岗位扣 2 分，病情发生突变不及时向上级医师或科主任报告扣 5 分，不及时告知术者扣 5 分。4 值班制度 20分 值班人员坚守岗位，不得擅离职守，完成班内所有工作，并做好相关记录。 现场抽查，脱岗一人一次扣 2 分，未履行职责一人一次扣 2 分。5 访视随访 20分术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术后随访全麻在 48 小时完成，一般麻醉在 72 小时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在麻醉单上有记录；镇痛泵的使用管理到位。抽查住院手术病历 5 份，麻醉单无记录一份扣 2 分；访问手术后患者 2 人，一人不到位或不满
15、意扣 5 分；镇痛泵管理不到位扣 3 分。6序号 考核项目分值 考核要点 考核方法 扣分及原因得分6 疑难危重病例讨论10分对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法，应及时组织讨论，并有讨论记录，讨论记录应符合规范。查疑难病例讨论记录本,发现 1 例未做到扣 4 分,记录不及时每例扣 2 分，记录不规范每例扣 2 分。7 麻醉记录 10分 麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂改,，正副页一致。 抽查手术病历麻醉单 5 份，一份未能达到扣 2 分。8 麻醉谈话 10分择期手术，术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。 查住院手术病历麻醉同意书 5 份
16、，缺一例不得分；记录不完整，一处扣 2 分。9 药品管理 10分 麻醉及抢救药品实行专人管理，帐务相符，无过期。 麻醉药品未按要求管理扣 2 分；抢救药品不齐全或过期扣 2 分。10 仪器使用、 保养工作 10分 按要求做好仪器使用、维护和保养，并有记录。查记录，无记录不得分，记录不全每次扣 1 分，仪器处于临用状态，有一台仪器不处于临用状态扣 2 分。无业务学习记录本扣 3 分；无学习培训计划扣 2 分；未开展业务学习每缺一次扣 2 分；开展学习无学习记录每缺一次扣 1 分；未开展季度业务考核每缺一次扣 2 分，开展考核无记录每缺一次扣 1 分。11 业务学习 及培训 10分科室有业务学习记
17、录本，有培训计划，每月至少有一次科内业务学习并记录，科内每季度开展业务知识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩；积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。对于医院组织的业务培训科室参员率低于 60%，每次扣 2 分。说明：71.对严重违反医疗核心制度的，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。2.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值，每月所有项目扣分累加上限为 150 分。3.原则上每月进行一次全面检查。4.本考核评分标准与绩效挂钩说明：每 1 分合 10 元，扣到责任科室。当月本科室累计扣分达 10 分及 10 分以上，每 10 分科主任负连带责任扣 2 分
18、。附表 2：十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准8十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准 满分 100 分患者姓名 科室 病历住院号 得分 评级书写项目项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由项目得分一、病案首页 5 分 得分： 首页空白 5 病案首页 5 各项目填写完整、正确、规范 某项未填写、填写不规范、错误 0.5 / 项二、出院（死亡）记录 10 分 得分：缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后 24 小时内完成10 （乙）缺某一部分内容或记录有缺陷 1 / 项出院记录缺医师签名 21.于患者出院（死亡）24 小时内完成，记录内容包括：入出院
19、日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分死亡记录无死亡原因、死亡时间 1 / 项2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面 出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺陷 1-23.住院期间诊断、治疗方案合理，符合诊疗规范要求 诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求 3出院（死亡）记录104.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意缺死亡病例讨论记录 10（乙）9书写项目项目分值 检 查 要 求
20、扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由项目得分见，记录者签名等 死亡病例讨论记录不规范 1 / 处三、入院记录 25 分 得分：*缺入院记录或入院记录未在患者入院后 24 小时内完成单项否决（丙） 入院记录（或再次入院记录）25*由经治医师在患者入院后 24 小时内完成，实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 未及时签名或者是未冠签者 2一般项目 1 一般项目填写齐全、准确 缺项或错误或不规范 0.5 / 项1. 患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，简明扼要，不超过 20 个字，能导出第一诊断 主诉超过 20 个字、未导出第一诊断 2主诉 3 2.主要症状
21、、体征及持续时间，原则上不用诊断名称代替（肿瘤等特殊疾病除外）主诉不规范或用诊断名称代替，而在现病史中发现有症状的 11. 现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，现病史应与主诉相关相符 现病史与主诉不相关、不相符 22.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因 起病时间描述不准确或未写有无原因或诱因 13.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述；伴随症状的部位、性质及其与主要症状之间关系的描述部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚 1 / 项4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征 缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征 1 / 项5.发病以来的检查、
22、诊治经过及结果和疗效，对患者提供的药名、诊断、和手术名称需加引号（“” ）以示区别入院前的检查及诊治经过，未描述或描述有缺陷 1 / 项现病史56.一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等） 一般情况未描述或描述不全 11.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关的疾病史 1 / 项既往史32.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 缺传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史 1 / 项10书写项目项目分值 检 查 要 求 扣 分 标 准 扣分分值 扣 分 及 理 由项目得分3.过敏史； 过敏药物要求写明；过敏要求有过敏表现描述缺药物
23、、食物过敏史； 未写明；无过敏表现描述； 药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 11.记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业、地方病及传染病接触史及不洁性生活史 缺个人史、或遗漏诊治相关的个人史 0. 5个人史12.婚育史：婚姻、月经、生育史 婚姻、月经、生育史缺项或不规范 0. 5缺遗传史 11.记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史 如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员 0.5家族史12.直系家属成员健康、疾病及死亡情况 家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况 0.5缺陈述者签名或不一致 2陈述者签名 2 病史记录要有陈述者签名并注明签名时间 未注明签名时间 11.
24、项目齐全，填写完整、正确 项目不齐全，填写不完整、不正确 1 / 项 2.与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分， 要求有中医舌脉等记录与本次住院疾病相关查体项目不充分；鉴别诊断有关的体检项目不充分； 无中医舌脉等记录 2 / 项 体格检查 53.专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病历） 专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记录不全 2 / 项 辅助检查 1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及检查编号有辅助检查结果未记录或记录有缺陷 1缺病史小结 1小结中缺少中医四诊收集的信息记录 1 病史小结 1
25、要求简要综合病史要点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果， 需要有中医四诊内容 不规范一处 0.5缺初步诊断 1初步诊断 1 初步诊断合理，诊断疾病名称规范，主次排列有序 诊断不合理、不规范、排序有缺陷 0.5签名 1 由书写医师签名，教学医院应有带教医师冠签名 缺书写医师签名或无冠签名 1四、病程记录（手术科室病程 25 分加围手术期记录 12 分，非手术科室 37 分） 得分：1*首次病程记录由经治或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院 8 小时内完成 *缺首次病程记录或未在患者入院 8 小时内完成单项否决（丙）2.将入院病史、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点。要求重点突出，逻辑性强未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及辅助检查 2 首次病程记录5（手术科室）3. 拟诊讨论根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步缺分析讨论、无必需鉴别诊断 2
