1、2018/7/21,1,TEG的临床应用与意义,滨州医学院附属医院麻醉科秦承伟,Thrombelastography,2018/7/21,2,临床中的血凝与监测,血凝及纤溶是一个常见的临床问题 如何了解血凝状况并指导临床处理,2018/7/21,3,血凝及纤溶是一个常见的临床问题,麻醉医师所关心的：血凝状态-麻醉方法选择；外科医师所关心的：低凝、高凝都不利手术；产科医师所关心的：低凝产后大出血；神经内科及心血管内科医师所关心的：心、脑梗塞；急诊科、ICU医生：对高凝、低凝及纤溶的判断 ；肝移植、心脏体外循环手术更是典型的病理性及人为性异常血凝的过程；自体回输的应用所引起血凝紊乱也是引起医生注意
2、的问题。,2018/7/21,4,如何了解血凝状况并指导临床处理？,血常规检测：血小板出凝血时间检测： 凝血酶原时间（PT） 凝血酶时间 凝血酶原活动度（APTT） 纤维蛋白原含量 D-Dimer,2018/7/21,5,如何了解血凝状况并指导临床处理？,评估病人是否会因低凝造成异常出血的因素 ： 1、血凝血块形成时间，这涉及到凝血因子的数量及功能问题； 2、血凝块形成速率，这涉及到纤维蛋白原数量及质量问题； 3、血凝块最大韧度，这是血小板功能的重要反映。TEG所反映的参数恰好如此,2018/7/21,6,如何了解血凝状况并指导临床处理？,如何做到对血凝进程的实时、全程的了解？ TEG是目前唯
3、一的手段。 现场的监测手段最具指导意义， TEG被称为：on site monitor，point of care。 高血凝状态，目前实验室检查缺乏有指导意义的参数，往往不能为医生提供真实的参考。 TEG的使用使医生掌握了处理高凝问题的尺度。 DIC的诊断，目前实验室检测对高凝、低凝及纤溶亢进的指标不划一，往往导致不能及时对症处理。 TEG的使用在根本上解决了这一问题。,2018/7/21,7,TEG？,2018/7/21,8,TEG 血栓弹力图试验,Thrombelastograph Coagulation Analyzer，TEG TEG凝血弹性描记仪 1948年，Jim Harter博士
4、，德国主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测，并指导成份输血。,2018/7/21,9,TEG 血栓弹力图试验,目前，TEG在心血管外科;器官移植手术;重症监护ICU和其他出血量大的手术中;儿科、妇产科、急救创伤中心、止血研究等领域中广泛应用;已逐渐成为一种重要、准确、快速的临床止血监测工具。,2018/7/21,10,2018/7/21,11,2018/7/21,12,Jim Harter博士,2018/7/21,13,一检测原理,通过检测金属棒在凝血进程中受到张拉力改变，转变成切割磁力线而产生相应电流，由电脑软件处理描绘出曲线图。 经历数十年用于科研及临床监测，被公认是目前唯一
5、能同时检测血凝及纤溶全程的仪器。 检测快捷，正常使用不会出现假阳性及假阴性结果。,2018/7/21,14,2018/7/21,15,2018/7/21,16,TEG,国家认可的检测方法 TEG血栓弹力图试验列入2007年6月卫生部公布的医疗机构临床检验项目目录和全国医疗服务价格项目规范（试行2001年版）新增和修订的项目目录中。,2018/7/21,17,TEG与传统凝血试验的主要区别,TEG能从一份血样完整地监测从凝血开始，至血凝块形成及纤维蛋白溶解的全过程。对凝血因子、纤维蛋白原、血小板聚集功能以及纤维蛋白溶解等方面进行凝血全貌的检测和评估。结果不受肝素类物质的影响。15-20分钟出结果
6、，带有自动诊断功能。,2018/7/21,18,TEG与传统凝血试验的主要区别,常规实验室检查凝血酶原时间（PT），部分凝血酶原时间（PTT）或D-Dimer等只是检查离体血浆和凝血级联反应中一个部分。即内或外源性凝血旁路这部分，或纤维蛋白溶解部分的情况。是凝血全过程片段地、部分地描记。结果常常受肝素类物质的影响。,2018/7/21,19,二、TEG监测凝血功能的适用范围,1.血小板功能；2.快速而准确测定纤维蛋白溶解的活性；3.监测凝血因子不足；4.监测肝移植手术后凝血功能的恢复；5.诊断高凝状态；,2018/7/21,20,二、TEG监测凝血功能的适用范围,6.诊断心脏手术凝血功能紊乱及
7、肝素的活性；7.诊断CPB后抗凝药物治疗不当；8.评价创伤病人凝血功能障碍发生率的意义；9.大量失血输血输液后血液稀释所致性凝血功能不全；10.肿瘤的诊断及术中出、凝血的监测。,2018/7/21,21,二、TEG监测凝血功能的适用范围,总之，TEG能快速提供有关整个凝血过程的资料并能进行连续监测，在术中应用能简化凝血功能障碍的诊断，使临床医生有充分的自信对凝血异常进行有效的处理，防止凝血异常的进一步恶化和不可控制的大出血。,2018/7/21,22,三、 临床意义,该设备在95-96年开始在心脏外科开始使用。目前以TEG为主要监测手段的体外循环术中凝血监测方案已经在世界上40多个国家使用。2
8、004年，该设备上市了抗血小板药物疗效监测的方法PlateletMapping，即血小板图试验，从而为临床带来了快速、准确的监测血小板聚集功能的技术。,2018/7/21,23,三、 临床意义,凡是能引起血凝改变的病理生理状态，TEG都能忠实地反映，这有别于ACT只对肝素敏感；有别于实验室检测，往往只偏重于诊断低凝状态，而忽略了高凝状态。TEG除对血凝纤溶进行准确定性外，还能正确地提示参与凝血成份的情况。无疑这对于成份输血能提供目前非常难得的有价值参考。,2018/7/21,24,三、 临床意义,TEG能为医生提供凡能干扰凝血状态的药物治疗、液体疗法的准确结果。这对开展未明的干扰血凝因素，评价
9、干扰或纠正血凝状态药物作用。,2018/7/21,25,三、 临床意义,1.TEG是一种连贯性同时反映凝血及纤溶两个部分的唯一诊断仪器；2.TEG是快速诊断高凝状态的仪器；3.TEG是一种快速诊断纤溶状态的仪器；4.TEG是目前唯一能对血栓、血小板功能定性的仪器，在诊断手术中出血及术后出血原因方面，有很高的实用价值；5.TEG是快速诊断DIC的仪器；,2018/7/21,26,三、 临床意义,6.TEG在错综复杂的凝血障碍方面，如肝移植及CPB术中，提供快速诊断及治疗方法的正确评估；7.TEG是进行合理液体疗法不至于严重干扰血凝的监测仪器；8.TEG在血管外科、大面积烧伤、大创伤、颅脑外科、妇
10、产科手术间、介入治疗、血管内导管检查、恶性肿瘤等方面提供有价值的监测；9.TEG在一些影响血凝、溶血栓新药的疗效研究方面，提供必要的临床证据；10.TEG在指导成份输血方面，能大幅度减少病人费用；,2018/7/21,27,三、 临床意义,TEG在外科术中的主要作用 1 判断病人的出血原因，指导血制品的使用2 评估血制品使用后的效果3 区分原发性和继发性纤溶亢进4 肝素或低分子肝素疗效判断5 判断凝血相关药物的作用，如止血环酸等6 判断鱼精蛋白与肝素中和的效果7 判断低温对出血的影响,2018/7/21,28,三、 临床意义,TEG在外科术后的主要作用1 判断病人的出血原因，指导血制品的使用2
11、 鉴别是否需要二次手术3 评估术后血栓发生的风险如：下肢深静脉血栓、器官移植后的血栓4 血性引流液增加原因判断5 判断凝血相关药物的作用，如肝素、低分子肝素、诺其、华法林等,2018/7/21,29,三、 临床意义,Kashuk JL, Moore EE, Wohlauer M, et alGoal-directed resuscitation via point-of-care rapid-TEG appears useful for management of trauma-induced coagulopathy. Further experience with POC monitori
12、ng could result in more efficient management leading to a reduction of transfusion requirements.Transfusion. 2011 Jul 25. doi: 10.1111/j.1537-2995, PMID:21790635,2018/7/21,30,三、 临床意义,Gunduz E, Akay OM, Bal C, et al In conclusion, ROTEM determines the contribution of fibrinogen and platelets to clot
13、strength in patients with ITP. MCF appears to be the most important TEG parameter in predicting bleeding in ITP patients that makes TEG superior to other hemostatic tests. Platelets. 2011 May 11. PMID:21557684,2018/7/21,31,三、 临床意义,Feuring M, Wehling M, Ruf A, et alThe ROTEM analysis indicates an inc
14、reased coagulability in patients with coronary artery disease and healthy elderly compared to healthy young volunteers. Int J Clin Pharmacol Ther. 2011 May;49(5):328-35. PMID:21543036,2018/7/21,32,ROTEM analysis,thromboelastometry的开始时间（TEM ）提供止血整个动力学信息：凝血时间，形成血凝块，血凝块的稳定性和裂解。thromboelastometry不同的参数 （
15、TEM ）是依赖于： 1.血浆凝血系统的活动 2.血小板功能 3.纤溶,2018/7/21,33,ROTEM analysis,2018/7/21,34,四、TEG检测血样要求,普通和肝素酶检测：1.静脉或动脉全血：安静环境，一针见血2.枸橼酸（蓝盖）抗凝管一份 采血量：按刻度要求抽满3.检测时间 全部血样2 h以内检测 枸橼酸抗凝管要15 min后检测,2018/7/21,35,TEG参数解析,R时间 K时间 Alpha角度 最大幅度MA A 值 TMA时间 G 值,EPL 值 CL30 值 LY30 CI E 值 TPI 值 TTL 时间,2018/7/21,36,R时间,从血样开始检测至
16、描记图幅度达2mm所需的时间1、R时间是血样放在TEG分析仪内到第一块纤维蛋白凝块形成之间的一段潜伏期。2、R时间因使用抗凝剂或凝血因子缺乏而延长，因血液呈高凝状态而缩短。3、R延长能通过注射FFP（新鲜的冰冻血浆）而纠正。（FFP含有丰富的凝血蛋白）,2018/7/21,37,K时间,从R时间终点至描记图幅度达20mm所需的时间1、 评估血凝块强度达到某一水平的速率（20mm幅度）；2、 通过高纤维蛋白原水平和较小程度地通过血小板功能来缩短K，而影响血小板功能及纤维蛋白原的抗凝剂能延长K；3、 K时间延长通过注射cryo（冷沉淀）与FFP来纠正；4、 6个单位的cryo使增加9.4。,201
17、8/7/21,38,Alpha角度,从血凝块形成点至描记图最大曲线弧度作切线与水平线的夹角1、 血凝块动力学特性；2、 影响Alpha角度的因素与K时间相同（见上）；3、 参数Alpha角度与K时间密切相关，两者都是反映血凝块聚合的速率。但两者之间又存在区别，在凝血处于极其低凝状态时，血凝块强度的最终强度是幅度达不到20mm，此时K不能被定义。因此，Alpha角度比K时间更全面、更易理解。,2018/7/21,39,最大幅度MA,描记图上的最大幅度，即最大切应力系数1、 MA反映了正在形成的血凝块的最大强度或硬度及血凝块形成的稳定性；2、 MA主要受纤维蛋白原及血小板两个因素的影响，其中血小板
18、的作用要比纤维蛋白原大，血小板质量或数量的异常都会影响到MA值；3、 10个单位血小板可使血小板计数增加40,20031,400/mm3, MA增加了13.2mm。,2018/7/21,40,A值,任一时刻描记图曲线两点间的距离1、用来监测任一时刻曲线两点间的扫描宽度，是血凝块强度或弹性函数，A值用单位mm来计量；2、MA值在确定前与A值相等；3、MA值确定后A值测量血凝块溶解的信息。,2018/7/21,41,TMA时间,从凝血开始至MA值确定所需用的时间1、TMA=Time To MA，血凝块动力学特性的综合测量；2、TMA包含血凝块的形成速率，评估形成稳定血凝块所需用的时间。,2018/
19、7/21,42,G值,血凝块强度，即最大切应力强度1、将A值进行转换使其能实际测量血凝块强度（G），用单位d/sc来计量；2、G值在MA值确定后的同时也被确定。3、G = 5000A/（100-A），描述Clot firmness,2018/7/21,43,EPL值,预测在MA值确定后30分钟内血凝块将要溶解的百分比1、EPL=Estimate Percent Lysis;2、EPL=100(MA-A30)/MA;,2018/7/21,44,CL30值,测量在MA值确定后30分钟内血凝块溶解剩余的百分比1、CL3085%意示处于高纤溶状态，即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。2、CL30=100
20、X(A30/MA),2018/7/21,45,LY30值,测量在MA值确定后30 min内血凝块幅度减少速率。LY307.5% 意示处于高纤溶状态. 即纤溶亢进；应使用抗纤溶药来纠正。,2018/7/21,46,CI值,凝血综合指数 -3 ：低凝； -3 正常 +3 ； +3 高凝,2018/7/21,47,E值,弹性常数1、E是标准化的G，作为一个弹性常数；2、EMX是最大振幅时的E；EMX=（100 X MA）/（100-MA）；,2018/7/21,48,TPI值,血小板动力学指数1、TPI=EMX/K 2、TPI = Thrombodynamic Potential Index，血凝块动力潜能指数； 5: 低 ； 5 正常 90 ； 90 : 高,2018/7/21,49,TTL时间,溶解时间1、TTL = Time to lysis 溶解时间；2、指R时间到MA确定后,曲线收窄至2 mm时.,2018/7/21,50,2018/7/21,51,2018/7/21,52,2018/7/21,53,2018/7/21,54,THE END,THANKS,
