1、医疗质量督查表（外科系统用表）科室： 督查人员： 督查时间：检查项目 检查要点 检查办法 扣分办法（每项缺陷扣 1 份）得分1、核心制度 1、科室学习资料文件盒有无16 项核心制度学习内容（每半年一次）2、科室对在岗人员制度执行情况的考核资料3、抽查在岗人员制度知晓率1、学习记录：有，无 ，不完整2、对本科室医务人员进行核心制度考核底档（如 试卷）：有 ，无3、抽查人数（ ），知晓人数（ ），知晓程度 （要求 100%）22、落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度的情况死亡病例讨论记录、 危急重症、疑难患者讨论记录三级查房交接班记录1、落实情况2、科室持续改进及分析总结1、查看科室记录1）、
2、各记录书写规范、及时：死亡病例讨论记录是，否，不完整（每个死亡病历讨论）交接班记录本是，否 ，不完整危急重症、疑难患者讨论 是，否 ，不完整2）、总结意见详细，且有相应处理：死亡病例讨论记录是，否，危急重症、疑难患者讨论 是，否2、分析、总结记录：有，无，不完整 33、首诊负责制 1、抽查“首诊负责 制”知晓情况 1、抽查科室在岗人员（ ）人，知晓“首诊负责制” （ ）人，知晓率（ ）%34、三级医师查房制度 1、病程记录 1、抽查在架病历 5 份，病程记录符合三级医师查房制度：是 ，否（ ）份35、危急值报告制度的执行情况 1、检查科室危急值登记表记录情况2、反馈、签字等时限性、准确性1、抽
3、查危急值登记表，登记及时、准确，无漏 报：是，否（ ）次2、抽取 3 份危急值，查看是否有相应处理并记录于病历中：是 ，否，其他 36、具有法定资质的医务人员为 患 1、抽查在架病历 5 份，评估人 1、有资质：是，否 （ ）份 3者提供病情评估，且有相应评 估管理制度、操作规范与程序，每位住院患者均由适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准，并有院科两级的诊疗质量监督管理制度，对存在问题及时反馈员是否具有法定资质2、科室落实诊疗计划情况3、科室相关培训、督查、整改记录2、抽查在架病历 5 份（首选危重病人），有无入院病情评估；有 ，无（ ）份；病情评估的结果及调整的诊疗方案记录在病历中：
4、是，否。3、查看有无此项培训资料及督察、整改记录；有，无 ，不完整4、抽取申请他科汇总病历 3 份，查看申请单是否合格，会诊意见是否记录及时、具体、可行。是，否（ ）份。7、转诊或转科流程规范，有病情和病历资料交接制度并落实。保障诊疗连续性1、现场抽查科室在岗人员转 科制度知晓率2、抽查转科病历（查转科登记本），是否填写转科知情同意书1，抽查人数 2 人，知晓（ ）人，知晓率 2、抽查转科病历 2 份，核对转科登记本，符合（ ）份，不符合（ ）份；缺记录（ ）份；无转科知情同意书（ ）份。38、患者合法权益保护制度、医患沟通制度、患者知情同意告知制度落实情况（入院谈话，对手术 、麻醉、高危诊疗
5、操作、特殊诊疗或输血、贵重药品、耗材等是否履行书面知情同意。 ）1、相关人员知情同意制度知晓率2、各种谈话告知签字是否完善1、抽查 2 人，知晓（ ）人，知晓率 2、抽查在架病历 10 份（首选危重病人），符合标准（ ）份，不符合（ ）份；缺入院谈话（ ）份；缺有创操作或输血知情同意书（ ）份；缺药品、耗材知情同意书（ ）份；其他 （ ）份 39、保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰情况医护人员知晓情况 抽查 2 人，知晓（ ）人，知晓率 310、根据患者病情，选择适宜的临床检查，并将检查结果、分析记录在病历中1、检查结果病历中回报，并有相关处理2、大型检查（彩超、CT、MRI、介入检查等）
6、是否合理及检查阳性率1、抽查在架病历 5 份，检查结果未回报（ ）份2、抽查在架病历 5 份，过度检查（ ）份，阳性率：CT（ ）%，彩超（ ）%，MRI（ ）%，介入检查（ ）%311、对住院时间超过 30 天患者 进行管理与评价有明确规定、评 价分析记录、主管部门监管、定期检查。 住院超过 30 天患者评价分析记录1、记录落实情况2、科室分析、改进方案1、检查每月住院时间超过 30 天病历（ ）份，科主任每周 查 房至少 2 次：1）、是否漏报：是（ ）份，否2）、过度诊疗：有（ ）份，无2、科室分析评价：有（ ）份，无 ，不完整312、院内会诊时会诊医师资质 、时限、会诊记录规范性，会诊
7、意见落实。 会诊记录表1、检查院内科间会诊记录情况2、检查会诊记录本情况3、会诊医师资质、时限，现场抽查模拟急会诊，考察总住院医师资质、时限1、检查院内科间会诊病历 5 份，登记是否完整是，否 （ ）份1）、缺申请人签字：是（ ）份，否2）、缺会诊者签字：是（ ）份，否3）、会诊意见是否及时记录：是 ，否 （ ）份；是否及时落 实：是 ，否 （ ）份32、抽查急会诊时限：10 分钟内（ ）人，超 过时间（ ）人13、由科主任、护士长与具备资质的人组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录， 医疗质 量与安全管理记录本，医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价1、工作计划、制度、工作
8、职责履行情况2、落实情况3、科室是否进行质量与安全培训与教育4、科室有无质量与安全指标的统计、分析、总结5、科室有无自我评价1、质量与安全管理小组1）、质量与安全管理小组人员组 成，年度工作 计划、科室质量与安全工作制度；2、查看记录：1）、每月专项医疗质量与安全工作 记录2）、每月进行自查并记录：3）、每季度质量持续改进记录3、查看培训资料盒，有无培训内容及记录4、科室定期进行总结、分析；5、定期对科室质量与安全进行自我 评价，并做好 总结记录 ；有 ，无，不完整314、加强住院诊疗活动质量管理，对存在问题及时反馈1、卫生行政部门保障医疗质量与安全的相关规定1、抽查本科室医务人员 2 名，知
9、晓“医疗质量与安全相关规 定”（ ）人，知晓率 2、调查 2 名科室医务人员对持 续改进医疗质量的意见建议 （意见建议请于结果记录栏详细记录）315、“患者安全目 标”落实情况 1、实施“患者安全目 标”的工作方案、考核方法、培训考核记录2、抽查在岗人员相关内容知晓率1、科室相关工作方案及考核办 法：有，无2、对科室人员进行培训、考核记录：有，无 3、抽查在岗人员 2 人，知晓“患者安全目标”的落实情况（ ）人，知 晓率：316、对实施手术、麻醉、介入等高风险技术操作的卫生技术人员的检查情况。抽查相关人员操作资质，实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。1、抽查科室行手术、麻醉
10、、介入等高风险技术操作病历 5 例，相关人员资质、操作前告知、操作记录符合规定，符合，不符合（ ）例2、抽查 5 份手术运行病历，了解制度的执行情况：手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。617、邀请患者主动参与医疗安全管理，尤其患者在接受介入或手术等有创诊疗前抽查住院人员知晓情况 抽查接受介入或手术等有创操作患者 3 人，主 动参与医疗 安全管理：知情同意、自主选择手术方式并接受相关宣教（ ）人，占（ ）%318、根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制定手术诊疗计划或方案督查病历，重点检查有无术前讨论，且针对不同患者制定不同的手术方案，明确提出可能并发症及预防措施抽查 5
11、份手术运行病历，检查术 前讨论中能根据不同患者提出不同的手术方案及手术风险，避免千遍一律。319、围手术期管理 访谈急诊手术的现住院患者， 随机抽查科室急诊手术患者（ ）人，其就诊过程与相关制度是否相符（ ） 15了解其就诊过程与相关制度是否相符（重点是术前讨论手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理，医患沟通制度的落实）。人。1、术前：（1）术前讨论的要求（ 时间、内容、人员）；（2）科主任审签手术通知单，并于手术前 1 日 12 时前送达手 术室；（3）手术医师在 预定手术正式开始前 30 分钟进入手术室；(4)签署手术知情同意书，由主刀、一组谈话（3、4 类
12、手术必须主刀签 字）， 签字（手术同意书中涉及的内容是否完整，包括术前诊断、可能出现并发症、手术替代方案等）；（5）查看手术部位标识；（6）术前小结完整情况；（7）手术安全喝茶到位.2、术中：改变手术计划是否医患沟通3、术后：（1）手术记录按时完成，主刀及时签审；（2）非计划再次手 术及时上报；（3）手术后病理检查申请单及时填写；（4）术后主刀医生查房情况记录。20、术后医嘱由手术医师开具，术后患者的生命指标检测结果记录在病历中并制定医疗计划督查病历 抽查 2 份术后病历；1、手术医嘱由手 术医师开具。2、术后患者的生命指标检测结 果记录在病历中并制定医疗计 划。321、医院对手术科室有明确的
13、 质量与安全指标，查看医疗质量与安全记录1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的统计 。2、手术后并发症发病率统计。3、术后感染例数统计及分析。4、总结、分析、改进记录。1、重点手术例数、死亡例数、再手术率、平均住院日的 统计。2、手术后并发症发病率统计。3、手术后感染例数统计及分析。4、根据统计数据定期进行总结 、分析，并提出改进措施。422、手术后并发症的风险评估和预防措施到位1、询问术后并发症表现及预防处理方法（知晓率）2、抽查手术病历，核查相关风险评估及预防1、抽查医护人员 2 人，测试科室 2 种常见术后并发症的表 现及预防处理方法，熟练掌握（ ）人，知晓率： 2、科室进行
14、培训的资料。有，无 3、抽查骨科、骨一科重大手术术后病历各 2 份，进行相关并发症风险评估及预防（深静脉栓塞、肺栓塞 风险评估表）（ ）份，占（ ）%323、非计划再次手术的分析、记录情况。 非计划再次手术登记本 1、抽查病历2、落实情况3、科室持续改进4、培训资料1、抽查非计划再次手术病历 2 份，科主任每周 查房不少于 2 次。2、查看：1）、漏报（ ）例，2）、再次手 术原因分析、整改、 总结 ：有，无（ ）例，3、科内人员培训资料。有，无324、手术分级管理制度 1、知晓率2、抽查手术主刀医师是否存在越级手术。1、抽查科内人员 1 人，知晓“手术分级管理制度”，是 ，否，知晓率（ ）。
15、2、抽查 5 份外科手术病历，核查主刀医师有无越级手术：有 ，无。325、手术安全核查制度 1、三方核查是否落实2、核查单是否签字1、抽查科室手术病历 5 份：1）、核查三方核查落实情况，核查单签字，有，无 （ ）份。2）、核查手33、手术风险评估制度与流程的执行情况（病历）术风险评估制度落实情况手术风险评估表，有 ，无 （ ）份。26、重大手术审批报告制度 1、有需审批报告的手术目录2、相关科室人员知晓情况1、科室有审批报告手术目录：有 ，无 。2、抽查科内在岗人员 2 人，知晓“重大手术审批报告制度”（ ）人，知晓率（ ）%3、科内人员培训资料：有，无 。327、扣分说明：科室整改措施：整改效果追踪：
