1、眼损伤与视器视力损伤,王旭 01068621659法大法庭科学技术鉴定研究所中国政法大学,1,讲义内容,1、视力损伤条款的把握-视力检查、盲目与低视力分级2、视野损伤条款的把握-视野的检查、测算及客观评定3、眼球结构损伤条款的把握4、眼球附属器损伤条款的把握-包括眼球运动的检查及斜视、复视认定5、视觉功能评定新技术,2018/7/21,2,一、视力损伤条款的把握 -视力检查、盲目与低视力分级,2018/7/21,3,1、视力损伤条款变化2、视力的检查方法3、盲目与低视力分级,2018/7/21,4,原条文,原条文,原条文,盲目与低视力？,1.视力障碍的分级,2018/7/21,5,其中：中度视
2、力障碍为WHO的低视力1级；重度视力障碍为WHO的低视力2级。,矫正达到正常视力范围（0.8以上）或者接近正常视力范围（0.4-0.8）的都不属视力障碍范围。,2.视力障碍的检查方法,附录C（资料性附录）C.1 视力障碍检查视力记录可采用小数记录或者5分记录两种方式。视力（指远距视力）经用镜片（包括接触镜，针孔镜等），纠正达到正常视力范围（0.8以上）或者接近正常视力范围（0.4-0.8）的都不属视力障碍范围。视力障碍以矫正视力、远距视力（参考近距视力）计算。记录检查按照标准对数远视力表或小数记录根据中华人民共和国国家标准GB11533-2011制作。提供了4种不同的视标排列版面，以避免检查时
3、的记忆效应，提高重复测量的准确性。采用人工照明，视力表表面照度应不低于300勒克斯（lx），且应均匀、恒定、无反光、不眩目，以确保视力检查结果准确可靠。视力障碍检查具体方法参考视觉功能障碍法医鉴定指南（SF/Z JD0103004）。,2018/7/21,6,7,行为视力测试,视力表投影仪,2018/7/21,8,关注几个视力值：0.7=4.85；0.5=4.7；0.3=4.5；0.1=4.0；0.05=3.7 （三米指数） ；0.02=3.3（一米指数）。,2018/7/21,9,远视力（小数视力与对数视力的折算方法）,所有的视力记录均以视角大小为标准换算所得，它并不能代表形觉视力的真实视效
4、率。比如：视力从1.0降到0.5，其损失的视效率（%）为15%；到0.4，损失25%；到0.2，损失50%；降到0.1，损失80%；降到0.05，损失90%。可见，其降低不是一个直线的对应关系。从0.2到0.1，降低30%；而从0.5到0.4，降低10%；从1.0到0.8，只降低5%。,2018/7/21,10,注意：视力障碍的多种分级标准表述上的差异,2018/7/21,11,中国残疾人分类标准,近视力检查：常用的有标准近视力表或Jaeger近视力表。检查时需在自然光线充足或灯光下进行，将标准近视力表置受检者眼前，距离30厘米，两眼分别进行检查，自上而下，若能辨认10以下或Jr1视标缺口方向
5、者，则该眼近视力正常。若不能辨别者，可以调整其距离，至看清为止，然后将视力与距离分别记录，如1020厘米，0540厘米等。远视力不佳时，先行检测近视力，根据结果决定是否进行验光、矫正。,2018/7/21,12,近视力检查/验光检查,二、视野损伤条款的把握 -视野检查及客观评定,2018/7/21,13,1、视野损伤条款变化2、视野的检查方法及计算方法3、视路损伤及其视野缺损的特点（1）视神经损伤（2）高位视路损伤,2018/7/21,14,1、视野损伤条款变化,原条文,原条文,视野 视野即是当眼球向正前固视不动时近见到的周边空间区域。,Goldmann投射式半球形视野计：在众多半球形视野计中
6、最具有代表性，它集多种特性于一体，可进行动态及静态视野检测，从而可以了解视野的全貌。Goldmann视野计在西方被公认为标准视野检查仪。Goldmann的刺激光标的大小分为0、级，并且刺激光标的大小容易转换。刺激光标的亮度变化范围自弱至强分为1、2、3、4级。Goldmann视野计作为动态视野检查时一般采用标准刺激光标，它们是0-1、-1、-2、-3、-4、-4、-4、-4及-4共9个。刺激光标的基本亮度为背景照明亮度的33倍，随着刺激光亮度变化，其背景光的亮度亦改变，二者之间的比率为33。,2018/7/21,15,附录C（资料性附录）周边视野检查,2018/7/21,16,视野缩小系指因损
7、伤致眼球注视前方而不转动所能看到的空间范围缩窄，以致难以从事正常工作、学习或者其它活动。C.1 视野障碍检查中心视力好而视野缩小，以注视点为中心，视野半径小于10度而大于5度者为盲目3级，如半径小于5度者为盲目4级。对视野检查要求，视标颜色：白色，视标大小：5mm，检查距离330mm，视野背景亮度：31.5asb。周边视野缩小，鉴定以实测得八条子午线视野值的总和计算平均值，即有效视野值。具体方法参考视觉功能障碍法医鉴定指南（SF/Z JD0103004）。,视野缺损的类型,2018/7/21,17,正常人视野的范围：颞侧85度；颞下方85度；正下方65度；鼻下方50度；鼻侧60度；鼻上方55度
8、；正上方45度；颞上方55度。,视野缺损比例的计算 GEPI,2018/7/21,18,下图：颞侧77度；颞下方84度；正下方55度；鼻下方50度；鼻侧37度；鼻上方15度；正上方10度；颞上方33度；总和=361。361/500=72%，即视野有效值为72%。,2018/7/21,19,视野缺损比例的计算 GEPI,8条主要子午线上可以认定是正常值的视野度数。颞侧85度；颞下方85度；正下方65度；鼻下方50度；鼻侧60度；鼻上方55度；正上方45度；颞上方55度；总和=500。实测视野有效值（%）=8条子午线实测视野值/500。,2018/7/21,20,视野有效值的计算方法（考试题）？,
9、1.若视野为向心缩小，则可以直接查表B3 换算实测视野有效值（%）。2.将视野分为8条主要子午线：即 颞侧、颞下方、正下方、鼻下方、鼻侧、鼻上方、正上方、颞上方；其可以认定是正常值的视野度数分别为85度、 85度、65度、 50度、 60度、 55度、 45度、 55度；总和=500。若检测值超过上述度数，则以上述值计算。将所测得的 各方向实际值相加。计算：实测视野有效值（%）=8条子午线实测视野值/500（%）。,2018/7/21,21,三、眼球结构损伤条款的把握,2018/7/21,22,1、眼球结构2、常见的损伤类型3、眼位的检查4、复视的认定,2018/7/21,23,青光眼是指眼内
10、压力间断或持续升高的一种眼病。眼内压力升高可因其病因的不同而有不同的症状表现。青光眼是致盲的主要病种之一。统计学上眼压正常范围1021mmHg，眼压大于3.20kPA（24mmHg）为病理性高眼压。青光眼一般高于28mmHg（有时低于此数值亦可诊断，需要综合判断）, 眼压测量有指测法和眼压计测量法。法医学检查/鉴定推荐眼压计测量法。外伤性青光眼是指多种眼部损伤，引起的眼压异常增高，是一种继发性青光眼。青光眼的诊断，须根据病史、临床表现及检查结果进行综合分析。青光眼眼底常表现为病理性陷凹，C/D大于0.6或双眼C/D差大于0.2为异常；视盘沿视神经纤维数量减少；视野检查：视阈值普遍降低、弓形缺损
11、、鼻侧阶梯、颞侧扇形缺损等等。外伤性青光眼需与病理性青光眼鉴别。“经治疗难以控制”是指经抗青光眼手术治疗（如小梁切除术、虹膜根切术），不包括前房穿刺术的治疗。,2018/7/21,24,5.4.4a眼球穿通伤或者眼球破裂伤；轻伤二级,眼球穿通伤是指眼球被锐器刺破或异物碎片击穿眼球壁（即角膜/巩膜全层）的一种眼外伤。多损伤眼球的前部角膜和巩膜。异物碎片击穿眼球可致球内异物，如铁屑、木屑的遗留等等。穿通伤的预后和功能恢复主要取决于损伤的严重程度和部位，其次与有无并发症、治疗是否及时适当有关。眼球破裂伤是指眼球遭受暴力作用（一般指钝性暴力）所引起眼球壁组织破裂的一种眼外伤。眼球破裂伤时，眼球内容物会
12、不同程度地脱出，透明的屈光介质、感光的视网膜都将受到影响，可能发生严重的视力减退。同时常发生眼内出血，而影响视力。受伤后，还可发生交感性眼炎，有导致双目失明的危险。此条款操作的重点是：损伤需破坏眼球外壁的全层，若有房水流出、异物存留眼内、眼球内容物脱出眼外等即可明确诊断，而构成轻伤二级；若同时伴有视力/视器障碍，需比照其他条款。,2018/7/21,25,5.4.4a虹膜根部离断或者虹膜缺损超过1个象限。轻伤二级,虹膜根部断离是指虹膜与睫状体连接处断裂。该连接处的组织最为薄弱，受外力的作用后，易于断裂。当钝力从正面作用于眼球后的一瞬间，瞳孔发生阻滞，周边巩膜扩张，潴留于前房内的房水向无晶状体支
13、撑的周边部虹膜冲击，钝挫伤的力量除在打击部位产生直接损伤外，由于眼球是不易压缩的球体，钝力在眼内传递，致外伤性虹膜根部离断；或穿通伤直接致外伤性虹膜根部离断。从解剖学看，房角处的虹膜根部组织最薄弱，其后部又缺乏晶状体的支撑，在房水冲击下，易发生虹膜根部断离；睫状体的纵形肌、斜形肌、环形肌之间的连接较弱，外力作用后也易发生睫状体的撕裂和分离。虹膜根部断离或缺损超过1个象限，为轻伤二级。虹膜根部离断方式：1小的虹膜根部离断，无自觉症状。2中等大小的离断可产生瞳孔变形，引视觉混乱。3大的虹膜根部离断，可产生双瞳，出现单眼复视。4虹膜根部断离，有时全部虹膜从根部完全离断，称外伤性无虹膜，须比照条款“5
14、.4.3b一眼虹膜完全缺损”评定其他等级。,2018/7/21,26,5.4.4a前房出血须手术治疗；轻伤二级,前房出血也称前房积血。眼球损伤后，虹膜血管渗透性增加或由于血管破裂出血，血液积聚在前房称外伤性前房积血。外伤性前房积血多见于眼球挫伤，是一种常见的并发症；轻者可以自愈，多数可在6天左右完全吸收，视力恢复，但大量出血或反复继发性前房积血，继发青光眼及角膜血染者可以致盲；必要时可比照5.4.3a 及视力障碍条款鉴定。前房出血，可根据积血占前房的容量可分为三级：少于前房容量的1/3，为I级；介于1/3至2/3者为II级；多于2/3者为III级。也有以积血平面的实际高度（mm数）来表示程度的
15、。当积血量多、吸收慢，伴眼压升高，经药物治疗后57日不能控制，或者出现凝血块不能自行消散、吸收，或者估计很可能遗留角膜血染等严重后遗症的，需行手术治疗。手术治疗主要包括前房冲洗术及凝血块清除术。,2018/7/21,27,5.4.4a房角后退；轻伤二级,外伤性房角后退是指：钝性暴力作用眼球使睫状肌的环形纤维与纵行纤维分离。虹膜根部向后移位，前房角加宽、变形、称房角后退。外伤性房角后退致伤原因：脚踢拳击伤，爆炸伤等，高尔夫球、气囊、板球等导致房角后退的报道也日渐增多。眼钝挫伤后发生房角后退的发病率很高，有前房出血的病例，在出血吸收后多能查见房角后退。外力作用于眼球后，角膜压陷-眼压升高并通过房水
16、向各方向传导-向后压迫晶状体虹膜膈牵拉睫状冠-冲击房角，造成房角增宽变形，引起虹膜根部撕裂、断离，睫状体不同程度的损伤，从而造成不同程度的房角后退。房角后退的检查主要依靠UBM、前房角镜检查。UBM对房角后退的诊断非常有益。但UBM对组织的分辨率低于前房角镜，后者对房角后退的诊断有不可替代的作用。,2018/7/21,28,5.4.4a睫状体脱离；轻伤二级,睫状体解离（或离断）是指：眼球受钝挫伤后睫状体与巩膜突分离，前房与脉络膜上腔沟通，房水进入脉络膜上腔引起以低眼压为主要表现的一组综合征。睫状体脱离主要表现为外伤后低眼压，视力下降，黄斑水肿、视乳头充血或水肿、视网膜血管迂曲扩张、视网膜皱纹。
17、诊断要点有二点：（1）临床表现：以低眼压、浅前房为其突出的临床特点。（2）前房镜检查、UBM检查。 UBM检查精确度高，除可以明确睫状体离断外可明确脱离的范围。,2018/7/21,29,5.4.4a晶状体脱位；轻伤二级,在正常情况下，晶体由晶体悬韧带悬挂于睫状体上，其轴与视轴几乎一致。由于先天性、外伤或病变等原因使晶体悬韧带缺损或破裂，可引起悬挂力减弱，导致晶体异位或半脱位；如果悬韧带发生完全断裂，可产生晶体完全脱位。晶状体全脱位与半脱位（均符合 5.4.4a ），可以通过裂隙灯或前房角镜检查可以发现：晶体半脱位表现为虹膜震颤、前房深浅不一等。眼前段光相干断层扫描检查（SL-OCT）、超声生
18、物学显微镜检查（UBM）检查可以确定诊断。晶状体脱位的损伤程度评定时，需要与疾病性晶体半脱位相鉴别；常见的疾病为马凡氏综合症。,2018/7/21,30,5.4.4a玻璃体积血；轻伤二级,玻璃体、视网膜、脉络膜的损伤为眼后节的损伤，其损伤及预后一般较眼前节损伤为重，治疗上难度亦较大，且容易发生一些远期的并发症。眼球损伤时，单独发生玻璃体出血者少见，往往与眼内其他组织的损伤合并发生。玻璃体积血：各种损伤致视网膜等眼内血管破裂出血，进入玻璃体内，根据出血量的多少，可致成不同程度的玻璃体混浊，陈旧的玻璃体积血，可以机化而成机化条索或膜状物。玻璃体积血可通过检眼镜或B超检查确认。玻璃体积血需与自身疾病
19、相鉴别。玻璃体疝和玻璃体脱出时亦常常伴有玻璃体积血。,2018/7/21,31,2018/7/21,32,四、眼球附属器损伤条款的把握,2018/7/21,33,1、眼睑与泪器损伤的条款2、释义,2018/7/21,34,条款变化,2018/7/21,35,条款变化,降级,细化,细化,释义,眼睑损伤：眼睑自外向内分五层，分别为皮肤层、皮下组织层、肌层、睑板层、结膜层。眼睑在面容中占据重要位置。外伤可造成眼睑外翻，缺失或闭合不全等眼睑畸形，伴有角膜、巩膜外露，影响面容甚至视功能。眼睑缺失是指眼睑的全层缺损。小的呈切迹状，大的全眼睑缺损。眼睑缺损小且仅累及眼睑前层时，或全层眼睑缺损横径小于睑缘长度
20、的1/4，可以直接缝合。缺损达1/4-1/2或更多时，需通过移植重建睑板。眼睑疤痕收缩造成睑缘外形改变，呈切迹状退缩的，可按眼睑缺损评定。造成眼睑位置、开闭功能异常的，对照本标准相应条款。,2018/7/21,36,眼睑缺失程度的测量,测量眼睑缺失程度时，被测者张开眼直视正前方，上睑上缘以眶下缘为界，下界以睑缘为界，两侧分别以内、外眦为界，通过几何图形法和坐标法分别测量健、伤侧眼睑面积计算缺失情况。,2018/7/21,37,睑外翻,睑外翻指睑缘向外翻转离开眼球，睑结膜常有不同程度的暴露在外，常合并眼睑闭合不全。眼睑皮肤面疤痕收缩可造成睑外翻、眼睑闭合不全，也可因面神经麻痹，眼轮匝肌功能丧失，
21、又因上睑重量使之下坠而发生。睑外翻轻者仅睑缘离开眼球。重者睑缘外翻，部分或全部睑结膜暴露，久之结膜干燥粗糙，高度肥厚，角化。更严重时常有眼睑闭合不全，角膜失去保护而导致暴露性角膜炎或溃疡。,2018/7/21,38,睑外翻程度分度,睑外翻按程度可分为三度：轻度外翻，表现为睑结膜与眼睑分离，破坏了眼睑与眼球之间的毛细管作用，或泪点脱离泪阜基部而导致溢泪。中度外翻，睑缘结膜、睑板下沟和睑板结膜外翻。重度外翻：穹窿结膜外翻暴露，结膜穹窿消失。因睑板、睑结膜损伤后疤痕收缩造成睑内翻的，比照睑外翻作出评定。应以治疗终结为准,2018/7/21,39,眼睑闭合不全,定义：眼睑闭合不全指上、下眼睑不能完全闭
22、合,导致部分眼球暴露。最常见原因为面神经麻痹后下睑松驰下垂、疤痕性睑外翻。轻者因闭眼时眼球反射性上转，只有下方球结膜暴露，引起结膜充血、干燥、肥厚和角化，用力紧闭尚可使睑裂闭合。重者用力闭眼也不能使睑裂闭合，导致角膜暴露引起暴露性角膜炎，甚至角膜溃疡，多伴睑外翻，眼睑不能紧贴眼球，泪小点也不能与泪湖密切接触，引起溢泪。重点：Bell现象阳性。,2018/7/21,40,上睑下垂定义,上睑下垂指上睑的提上睑肌和Mller平滑肌的功能不全或丧失，导致上睑部分或全部下垂。正常上眼睑的位置在上方角膜缘下1-2mm，下睑缘与下方角膜缘平行，上下睑缘之间的距离称为睑裂，东方人约7-8mm。当各种原因造成上
23、睑缘位置低于上方角膜缘下2mm，以致上睑遮盖部分或者全部瞳孔引起视物障碍，称为上睑下垂。外伤性（获得性）上睑下垂的主要有提上睑肌损伤、动眼神经麻痹、交感神经疾病等引起的机械开睑运动障碍。除提上睑肌损伤损伤外，上睑下垂还可因动眼神经、颈交感神经和额肌损伤形成。,2018/7/21,41,上睑下垂,动眼神经损伤所致的上睑下垂多较重，颈交感神经损伤一般出现轻且伴有交感神经损害的其它症状。上睑下垂者如瞳孔被眼睑遮盖，为克服视力障碍，额肌紧缩，出现额纹横皱、眉毛高竖；或仰头视物。外伤引起的上睑下垂需要与先天性上睑下垂区别（主要由于动眼神经核或提上睑肌发育不良造成)。,2018/7/21,42,上睑下垂d
24、e检查,正常成人瞳孔直径约2.5-4mm。检查时应注意光线条件和药物对瞳孔的影响，被检查者在弥散的自然光线下自然睁眼平视前方，观察其睑缘遮盖瞳孔情况。鉴定时应依据眼部损伤情况，排除眼球萎缩、内陷引起的假性下垂和肌源性、癔病性、其它交感神经性等引起的上睑下垂。如上睑位于瞳孔上缘，其下垂量约为-cm，为轻度下垂；上睑缘遮盖瞳孔上/，下垂量为-cm，为中度下垂；上睑缘下落到瞳孔中央水平线，其下垂量为cm或以上者，为重度下垂。务必满足伤后3-6个月，治疗终结。,2018/7/21,43,眶部骨折、眼球内陷,眼眶为四边锥形的骨窝。其开口向前，内口朝向后略偏内侧，由额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧
25、骨构成。可分为上、下、内、外四个壁。直接和间接暴力均可形成眼眶骨折。当眼部受钝物打击时，眶内压力骤增，使眼眶薄弱处骨折，称击出性骨折或爆裂性骨折。眼眶除外侧壁外，其余三壁尤其是眶内壁筛骨纸板骨质较薄，易受外力作用而发生这种骨折，骨折以眶内侧壁和下壁最为常见，可单发于下壁或内侧壁，亦可同时发生。检查常以水平位CT加冠状位CT扫描为常规扫描，必要时加矢状位和MRI检查。,2018/7/21,44,眼眶骨折后的复视可因为直接的神经、肌肉损伤，眼外肌嵌顿，眶内容肿胀引起。眶下壁骨折多造成垂直位复视，眶内壁骨折导致水平位复视。绝大部分眶内侧壁骨折无功能影响，或随着出血吸收和水肿消退，眼球运动功能障碍有的
26、可缓解，预后较好，亦不留功能障碍。眶内侧壁骨折影响功能的，对照相应条款。一眼其余眼眶壁骨折的，可按5.2.4f鉴定为轻伤二级。一眼两处以上不同眶壁骨折的，方属5.2.3g轻伤一级。两眼眶壁均有骨折的，分别对照条款鉴定。,2018/7/21,45,眼球突出度的测量,眼眶骨折可造成眶腔增大、眶内容物减少，引起眼球内陷。眼球内陷时，可出现睑裂变小，上睑内2/3凹陷，上睑沟形成。用Hertel突眼计测量眼球突出度：将突眼计的两端卡在被检者眶外缘，嘱其向前平视，从反光镜中读出两眼角膜顶点投影在标尺上的mm数。国人眼球突出度正常均值为12-14mm，两眼差不超过2mm。眶壁骨折造成眼球内陷2mm以上可援引
27、5.2.3g（轻伤1级），眼球内陷5mm以上可援引5.2.2h（重伤2级）。因眶内软组织损伤造成眶内容物吸收牵引造成眼球内陷，或外伤导致眼眶容积缩小、眼球体积增大等造成眼球突出的，比照上述条款。,2018/7/21,46,内眦带断裂,内眦部有许多重要细微结构。包括内眦角、泪道系统（泪点、泪小管、泪囊和鼻泪管）、内眦韧带及泪骨、鼻骨、眶骨等。鼻泪管为泪囊下方的连续部分，为骨性小管。开口于鼻腔的下鼻道。内眦部损伤，造成鼻泪管，特别是骨性鼻泪管断裂，阻塞了泪道，引起溢泪。内眦韧带断裂后表现为内眦角向外并稍向前移位，内眦外形较正常为圆钝，泪阜、半月皱襞及部分巩膜被外移的内眦角遮盖，睑裂横径缩短，眼部因
28、变形而影响貌，眼睑失去与眼球保持密切贴合所的张力，致使泪点与眼球脱离而溢泪。一侧鼻泪管断裂伴内眦带断裂者，属重伤二级。,2018/7/21,47,睑球粘连,2018/7/21,48,睑球粘连系眼睑与眼球发生粘着的病理状态。多发生于化学性（酸、碱）烧伤、热烧伤、爆炸伤以及结膜手术等后遗症。严重睑球粘连可使眼球运动受限、复视，也可以形成睑内翻、倒睫及眦角畸形。根据粘连的范围，分为部分、广泛、全睑球粘连及闭锁性睑球粘连等。穹隆部因结膜瘢痕收缩而缩短，甚至完全消失，尤以下方穹隆部为显着，当牵引下睑时在眼睑和眼球间的结膜可见有垂直的皱襞。严重患者眼球各方向转动受限，多伴有不同程度的角膜静止性病变，如角膜新生血管、角膜白斑甚至眼球萎缩等。,几个操作易争议的条款,轻伤二级眼球破裂伤（角巩膜缘的裂伤）；房角后退（须有UBM结果证实）；晶体脱位（应含半脱位）；外伤性视网膜出血（须有眼底照相图片证实）；角膜斑翳或血管翳（无大小之分，应适当严格掌握，如角膜斑翳超过2mm直径，或遮挡瞳孔区影响视功能）外伤性青光眼（前房出血致一过性眼压升高，与“前房出血需手术治疗”相矛盾）睑球粘连（影响眼球运动？）轻微伤：单纯眶内壁骨折（轻微伤/轻伤1级）,2018/7/21,49,谢 谢 ！,2018/7/21,50,
