1、管理案例医疗质量安全 想得多不如做得好2014-08-18 15:41:26 | 来源:健康报 | 分享8 月 14 日，北京市医管局半年工作会召开，医疗质量安全被定为下半年 8 项重点工作之一。一提到医疗质量安全管理，相信所有医院管理者都会有一箩筐的实践与想法。可在医院质量安全管理中，不少医院的很多问题却又都常年存在、反复出现。首都医科大学附属北京同仁医院的管理实践提示我们，保证医疗质量安全，所需要的并不是什么高深的技术或理论，而是在找准问题、抓住重点的前提下，开动脑筋、化繁为简、全员行动、常抓不懈。还需要，医院管理者有心、用心，倾情倾力，既做好积极引导，又参与其中。感性发动 理性铺路首都医
2、科大学附属北京同仁医院院长 伍冀湘到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大化？作出这样的决策，需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。2012 年我从安贞医院调入同仁医院任院长。这是两所都非常顶尖而又特色鲜明的医院，接诊的都是来自全国各地的疑难杂症病人。但是由于学科特色，以眼科、耳鼻喉科为特色的同仁医院，其医疗风险远远低于以心血管科疾病治疗为特色的安贞医院。但是，死亡率和病死率低，并不代表医疗质量和安全管理的完美无瑕。仔细观察就可以发现，在同仁医院，完整的医疗质量管理体系在医院内部还不够健全。一些低级错误在医院时有发生，医务人员
3、的预防性意识薄弱。比如，在一些医疗纠纷发生后，大家往往只关注法院、医调委、第三方医疗鉴定机构的意见，从自身流程、医疗制度落实、医疗风险防范上找问题却做得不够。这就会导致这样的问题，手术很完美，却在后续护理治疗中出了意外；手术难度不大，各个治疗环节都认为自己没问题，可接受手术的年轻妈妈走了，留下一个不到 1 岁的孩子和破碎的家庭。我是院长，长期从事临床工作，各类生死见得多了，可对病人这样的死感到羞愧，对血的教训不能得到汲取甚至连责任的源头都找不到而感到十分悲伤和不解。面对一个个因病需要修复的生命，面对医院高速运转的环节和流程，我时刻不能放下的是，我们的医院管理能产出高质量的医疗服务吗？面对病人的
4、信任，能做到问心无愧吗？面对这样的拷问，我总是非常感性，并常常在感性的引导下去想这样一个问题：医疗质量与安全本应是医院发展的基石，如果一家医院不能保证病人的安全，存在的意义又在哪里？抓医疗质量，抓病人安全，工作千头万绪。各种管理理论，各种实操指南，可以给你指出很多路径，提示很多方法。对医疗质量安全的提升，这些路径和方法，一定都没有问题，都会大有帮助。但到底哪条路径、哪个方法，才最适合一家医院管理的实际，实施下去才能达到质量效益最大化，这样的决策需要眼光、需要魄力，更需要对医院特点和实际问题的分析、剖析和把握。医院一方面应积极树立好的典型，另一方面要敢于暴露问题。尤其是，在面对问题的时候，医院管
5、理者应鼓励大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。为强化医务人员的患者安全理念，从 2013 年 11 月 25 日起，同仁医院开始了为期一个月的医疗质量和安全活动。医院专门成立了病案专项整治活动领导小组。在医疗质量和医疗安全月第一周中，全院共有 60 个临床医技和行政科室上报了学习讨论时间和计划、医疗大组长名单和主治医师查房时间。与此同时，各临床医技科室开展医疗质量与安全大讨论。主题活动以发现问题、分析缺陷、持续改进为主要目的，检查的结果进行全院公示，并纳入科室及个人年终考核。进入 2014 年，“同仁医院医疗质量安全年”活动拉开了大幕，至今已走过了大半年的时光，在这段时间里，我们以临床过程
6、的关键环节为重点，以提高医疗质量和安全为中心。通过目标管理，细化临床过程，加强病案专项整治力度，提高科室医疗质量安全意识和管理水平，提升医务人员参与质量安全的氛围，持续改进医疗质量、提高效率。活动中，医院一方面积极树立好的典型，另一方面敢于暴露问题。尤其是，在面对问题的时候，鼓励大家敢于揭短，敢于揭露矛盾，不遮遮掩掩。以临床病例讨论会为例，虽然围绕的仅仅是一个病例或是一类疾病，但是在多个学科一起回顾、总结、分析与讨论的时候，它展现的却是医院对每一位患者的关注，对医疗质量全过程的重视。大家从一些具体的病例中寻找自身存在的问题，涉及到学术、管理方方面面。会前查阅、学习大量资料的过程，充满了正能量，
7、洋溢着“生动活泼，百家争鸣”的学术氛围。在每次的讨论会上，大家都争抢发言机会，一旦有机会发言，很多人就不自觉地成了“麦霸”，原定两个小时的会，往往被延长为 3 个小时、4 个小时，甚至更长。这种深入的交流与探讨，让每一名参与者都能获益匪浅。 截至 8 月初，医院临床病例讨论会已经开展了 7 次，每次我都会参加。作为院长，我参与的目的并不是为了“督战”，而是真心与大家一起学习、一起成长。更是通过自身的参与告诉全院员工，我的关注点是质量安全。其实，院长的参与，就是要树起一个标杆，提醒大家抓质量安全是每一个人的事，谁都不能、不应置身事外。还希望这样的质量安全活动，不能做成半年、一年的活动，而是能够将
8、临床病历讨论会做成国家继续教育项目，成为研究生与进修生的必修课，本科生的选修课，进而为更多青年医生的培养和成长铺路搭桥。除了临床病例讨论之外，我们还开展了院领导督导查房、医疗大组长制度等一系列活动，旨在通过全员参与，提高全员医疗质量和医疗安全意识，打造最安全的医院，成为安全性高、服务性好、学术性强的综合医院。感 悟医院质量与安全管理不是一蹴而就的事情，降低死亡率或保持低死亡率，需要从竭尽全力挽救一个个濒危的生命入手。数据指标是抽象的，面对一个个生命，面对一双双渴求活着的眼睛，作为医生难免会有战战兢兢、如履薄冰的感觉。这时的医生虽很理性，但同时也会为感性所支配。因此，为保证质量安全，医院管理者不
9、仅要看重各种“接地气”的医疗质量和安全制度与规范，更要用这些科学的制度和规范，铺就一条保障生命安全的通道，探索出适合医院特点的医疗风险评估、防范体系，打造一种深入人心、自觉遵守并执行的医疗质量安全文化。直面缺陷 细铸质量安全链首都医科大学附属北京同仁医院副院长 王 宇随着医学科学进步和医疗技术发展，专科越分越细，这就容易导致综合服务过程中，会有一些医疗服务流程上的缺陷,挑战医院医疗质量与安全的神经。那么，如何确保医疗质量与安全，让医务人员有强烈的安全意识并能从容应对和化解复杂多样的风险呢？最有效果的是临床病例讨论医务人员怎样才能时刻将医疗质量与安全记在心上？对此，我们尝试了很多不同的方式，例如
10、临床病例讨论会、院领导督导查房、医疗大组长制度等。这些制度确实带来了好的效果，其中一个数据很说明问题，就是上半年医院低风险病人死亡率为零。但是，众多举措中，最有效果的是临床病例讨论会。其实，临床病例讨论作为医疗管理的核心制度，在医院并不鲜见，但能将其作为一项常态工作坚持下来，却很不容易，也不多见。我院的病例讨论属于院级大讨论，旨在“规范诊疗、改进流程、完善机制、防范风险、保障安全”。传统临床病例讨论，主要从学术角度关注疾病的诊断和治疗。而从医院层面组织的临床病例讨论会，则不仅局限于学术讨论，更是将医疗管理、科研、教学等融入其中。在病例选择方面，我们不回避敏感问题，不仅选择疑难、罕见病例，还会选
11、择既往纠纷、死亡病例。通过对特殊病例诊疗过程的分析，不仅提高对疾病的认知水平和处置能力，更重要的是发现诊疗常规、工作流程、医院管理制度等方面存在的缺陷和问题，加以探讨并制定改进方案。从 2014 年 1 月至今，像这样的全院大规模的病例讨论会，医院已经举办了 7 次。医务人员认为结合一个个鲜活的、发生在自己身边的病例，通过主题演讲、讨论争鸣等方式得出的经验与教训，记得更牢固，也更有利于医疗质量与安全的持续改进。坚决叫停各自为战为什么各级医院都在抓医疗质量安全管理，但是患者安全系数还不如期望的那样高？我认为，最根本原因是管理各自为战。每个科室都有自我管理的一套，科室间相互融合的少，缺少互相衔接的
12、那一环，极易发生扯皮、不作为等现象。前段时间，医院急诊科连续接诊两名腹部闭合性外伤患者，但均因患者伤情不明确，出现了多个科室均及时会诊，但患者却没能及时上台手术的问题。对此，医院经过临床病例讨论后，院级层面作出了规定：针对腹部闭合性外伤患者，在未能明确损伤部位和手术科室时，急诊给予必要检查和处理后，由普外科收住院并进一步观察救治。其实，经过 8 个多月的实践，我们发现，最容易发生问题的地方并不是单纯的技术环节，更多的是各科室、医护等的配合问题，特别是在医疗环境与医患关系紧张的今天，有时医生、科室怕担责任，怕麻烦。因此，医院特别强调“不能简单地推卸，要一切以患者的安全为重”。也正是在全院上下反思
13、缺陷，转变观念的氛围中，我们由点及面地梳理出了许多曾经被忽视的质量安全问题，并以制度的形式加以固化，包括完善诊疗规范、改进救治流程、加强风险评估、完善机制等。建立全员参与机制在质量管理结构上，我们对质量管理部门进行了梳理与调整。将原来质量控制部和客户服务部两大质量管理部门，调整为医务处、护理部、感控处、医保办、门诊部 5 大质量管理部门。之前的质控部和客服部在业务上有很多交叉，且由于质控部负责医疗质量督导与管理、客服部负责纠纷处理，二者易出现脱钩甚至矛盾。改变后的 5 大部门，如有纠纷，各部门自己处理。这就在不同医疗管理区域形成了一个预防纠纷、质量控制、解决纠纷的持续改进闭环，也有利于各部分在处理纠纷过程中找出自己的问题。在质量管理过程中，安插人员负责各环节检查点。以前，只有医疗质量监督部门对科室进行检查，临床科室并没有质量控制人员。如果一线人员有问题，反映问题的渠道并不通畅。为此，我们建立了几支队伍：住院总医师队伍、医疗组长队伍、门诊组长队伍、感控专员、医保专员等，在很大程度上实现了医疗质量安全管理的全员参与，让各级层级的人有任务、有目标，也打造了医疗质量安全防控的网底与节点。（本报记者姚常房李新萍 通讯员宫小飞整理）
