姓 名 性别 出生日期 身份证号 工作单位 出 生 地民族婚否近期1 寸免冠正面半身彩色照片（加盖体检医院公章）既往病史 家 族 史 裸眼视力 矫正视力 眼 疾左右眼色 觉 医师意见：签名：听 力 耳 疾 鼻及鼻窦左右嗅 觉 咽 耳鼻喉喉 医师意见：签名：粘 膜 牙及牙龈 口腔舌 医师意见：签名：呼吸 次分脉搏 次分血压 mmHg发育及营养 神经及精神 肺及呼吸道 心脏及血管 肝、脾、双肾腹部包块 内科其 他 医师意见：签名：身 高 厘米 体 重 千克皮 肤 淋巴结 头 颈 甲状腺 脊 柱 四肢 肛 门 生殖器外科其 他 医师意见：签名：乳腺妇科 宫颈医师意见：签名：胸 片 医师签名：心电图 医师签名：肝功能 检验师签名：乙肝两对半 检验师签名：血常规 血型 检验师签名：辅助检查结果 尿常规 检验师签名：体检结果检查结果：体检医院盖章体检日期： 年 月 日 医师签名： 填表日期： 年 月 日执业机构意见执业机构盖章负责人签名： 填表日期： 年 月 日检验报告装贴单姓名 性别 年龄
