1、上消化道大出血的鉴别诊断和外科处理原则（antidiastole and treatment for massive hemorrhage of upper gastrointestinal ）,绵竹市人民医院陈 浩2014.08,一、 概述,定义：急性上消化道出血是指近端空肠以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰胆近端空肠等病变引起）的急性出血，是临床常见急症。,大量出血 指一次出血量超出全身总血容量的20%（约800-1000ml）。主要表现为呕血和/或黑粪，常伴有不同程度的休克症状和体征。失血性休克 消化道大出血导致有效循环血容量迅速减少、组织器官灌流不足、细胞代谢紊乱和功能受损。,失血性
2、休克临床表现,失血性休克 起初表现:头晕乏力 心悸出汗 恶心 晕厥 休克早期:P 脉压BP正常 休克期：症状进一步加重，皮肤厥冷苍白，意识障碍，尿量 收缩压低于90mmHg，心率大于100次/分，脉压变窄低于20mmHg，休克指数（脉率/收缩压）：1-1.5发热 T38.5，35d氮质血症 肠源性：尿素氮数小时，12天达高峰贫血 早期无变化。34h因组织液渗入血管血液稀释贫血的血象变化。24h内网织RBC。25hWBC(肝硬化脾亢可不高),进入休克状态,休克临床表现和程度,误诊率：20%病死率：10%高度重视！,大出血常见病因,消化性溃疡：占40-50%，其中3/4为十二指肠溃疡；多位于球部后
3、壁和小弯；动脉性出血注意：药物（阿司匹林、吲哚美莘）；吻合口溃疡,门静脉高压症-胃底食道静脉曲张破裂出血：20-25%,应激性溃疡：有应激史，发病突然；胃黏膜广泛糜烂、充血、水肿，片状棕褐色出血斑。,胆道出血,特点：周期性、急期、铸型病因：结石、肿瘤、肝外伤.,临床分析,1、呕血还是咯血？2、上消化道出血？下消化道出血？3、上消化道出血原因？,呕血还是咯血？,1、病史2、体征3、相关辅助检查,上、下消化道出血鉴别,1、下消化道出血罕见呕血2、小量上消化道出血可以不呕血3、上消化道大出血可以呕血，也可以便血4、呕吐咖啡色血RBC经胃酸作用后变成“正铁血红素”5、“柏油样”HB经肠道的硫化物作用形
4、成“硫化铁”大出血？,上消化道出血？,1、发生概率2、既往病史3、临床特点4、体格检查5、辅助检查,出血量-经验谈,食管、胃底静脉曲张出血：“急、猛”，一次出血量500-1000ml，可以出现休克，临床呕血多见，单纯便血少胃、十二指肠溃疡、胃癌、胃炎出血：“急”，一次出血量多500ml以内胆道出血：一次出血量多在200-300ml，“周期性”需要结合病史、体检、必要检查！,消化性溃疡,1、青壮年好发2、典型“节律痛”，反酸、嗳气3、近期无明显的“贫血、消瘦”4、胃镜、消化道造影“典型溃疡”特点,门脉高压症,1、既往肝炎、血吸虫病史、长期饮酒史2、出血来势凶猛3、肝掌、蜘蛛痣、肝脾肿大.4、腹壁
5、静脉曲张、腹水.,胃癌,1、中老年好发2、上腹部不适；近期贫血、消瘦3、左锁骨上淋巴结肿大、腹壁包块.4、胃镜、消化道造影,应激性溃疡,1、创伤、应急史；2、使用非甾体类药物史、,胆道出血,特点：周期性、急期、铸型病因：结石、肿瘤、肝外伤.查体：皮肤、巩膜黄染；右上腹压痛、肌紧张；肝区叩痛.不同程度肝功能异常,注意！,1、肝硬化门脉高压症患者，有20-30%大出血可能是门脉高压性胃病出血；10-15%合并消化性溃疡2、部分DU、胃癌患者，可以“大出血”为首发症状3、不能用以上常见病解释时，尚需考虑：Mallor-Wess综合症、食管裂孔疝、血友病相关辅助检查！,辅助检查,1、三腔二囊管2、X线
6、钡餐3、纤维内镜4、DSA5、超声、CT,三腔二囊管,100-150ml,150-200ml,明确出血部位简单易行需要患者配合！：痛苦、并发症多、再出血率高,X线钡餐,纤维内镜,1、明确出血部位2、实施治疗24h内阳性率可达95%,DSA,1、出血量0.5ml/分钟2、超选择栓塞止血,99mTC标记RBC的腹部-闪烁扫描可发现出血部位的放射性聚集：出血5ml，1h内获得结果对间隙性出血帮助较大,超声、CT,1、有助于发现肝、胆、胰病变鉴别诊断2、了解门静脉直径、了解有无血栓、癌栓及胆道情况,三 救治,（一）急救原则 上消化道大出血为临床急症，必须积极抢救。治疗原则：休克者及时补充血容量，给予止
7、血药，同时针对出血病因治疗。一般处理 平卧位休息 ，头偏向一侧保持呼吸道通畅积极补充血容量 积极补充血容量、立即配血、输足量全血，保证输液通畅。,止血治疗 （一）,非曲张静脉出血的止血方法,抑制胃酸分泌药：PPI (首选)、 H2RA、,内镜直视止血：激光光凝、高频电凝、微波、钳夹、局部用药（喷洒、注射）,其他：手术、介入（血管栓塞）,1/10000肾上腺素or硬化剂,多见于溃疡出血,口服凝血酶、去甲肾上腺素,曲张静脉出血的止血方法,药物止血,血管加压素,生长抑素,三腔二囊管压迫止血,内镜直视止血,硬化剂注射止血(EVS),曲张静脉套扎术(EVL),组织粘合剂注射法,其他：手术,出血量大、速度
8、快、再出血及死亡率高,止血治疗(二）,气囊压迫止血,三腔二囊管,优点：止血确实,缺点：痛苦，并发症多(吸入性肺炎、窒息，食管粘膜坏死、心律失常等)早期再出血率高,食管囊(100-150ml),胃囊(150200ml),不推荐作为首选治疗措施,指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡，杜氏溃疡，息肉出血喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点,不需内镜治疗,内镜止血治疗,内镜止血,注射止血治疗,弥漫性少量轻微渗血的出血灶，将凝血酶4000U或用喷管直接喷洒到病灶处止血,喷洒止血,止血夹止血,组织粘合剂注射术 ：组织粘合剂(氰基丙烯酸酯)快速固化的物质遇血即凝
9、固，起止血作用注意：在静脉腔未完全闭塞前大块固化组织黏合剂排出可再发大出血，早期在静脉腔未完全闭合前排胶致死性大出血。,手术治疗经积极内科治疗仍有活动性出血者，应掌握时机进行手术治疗，其指征是： 上消化道大出血且出现休克，经积极止血处理和大量快速输血，仍不能止血和改善病情者应立即手术。 反复发生消化性溃疡大出血且间隔时间较短者，可考虑早期手术治疗。 年龄超过岁的消化性溃疡出血，出血量多，经小时治疗仍出血不止者。 消化性溃疡出血合并幽门梗阻、穿孔或疑有癌变者。 癌肿出血，诊断一旦明确，应尽早手术。 食管、胃底静脉曲张破裂出血经三腔气囊管压迫止血无效，或三腔气囊管压迫止血经放气后再出血者，无腹水，肝功能良好者。,Thank you,
