1、医院感染管理规范（试行）第一章 总则第一条 为加强 医院感染管理，有效 预防和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本规范。第二条 本规范适用于中 华人民共和国境内的各 级各类医院。其他医疗机构，参照执行。第三条 各级各 类医院必须将医院感染管理作 为医疗质量管理的重要组成部分，纳入医院管理工作。第二章 医院感染管理 组织与职责 第一节 卫生行政部门第四条 县以上 卫生行政部门负责对辖 区医院感染管理工作进行监督管理，并落实专人兼管医院感染的监督管理工作。第五条 卫生部成立医院感染管理专家咨询委员会。医院感染管理专家咨询委员会成员包括医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床
2、药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第六条 卫生部成立的医院感染管理专家咨询委员会履行下列职责：一、进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。二、协助卫生部拟订有关医院感染管理的标准和规范。三、协助卫生部对全国重大医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。四、进行医院感染控制的技术指导与研究。五、完成卫生部交办的其他相关任务。第七条 省、自治区、直 辖市卫生行政部 门成立省（含自治区、直辖市，下同）医院感染管理专家咨询委员会，成员包括省内医院管理、医院感染管理、医疗、护理、临床微生物、临床药学、疾病控制、妇幼等方面的专家。第八条 省医院感染管理 专家咨询 委员会在省卫生行政部门领导下履行下列职责
3、：一、结合本地实际情况，进行医院感染管理的策略研究，提供咨询意见。二、根据国家有关医院感染管理的政策 法规和规章制度，拟订实施细则。三、对本地区的医院感染管理工作进行技术指导。四、协助对本地区发生的医院感染事件进行调查、分析，提出处理建议。五、对本地区医院感染管理的相关课题进行研究。六、完成省卫生行政部门交给的其他相关任务。第九条 计划单 列市、地（市）、县卫 生行政部门可参照第七条、第八条成立医院感染管理咨询组织，履行相应的职责。第二节 医院第十条 各级各 类医院必须成立医院感染管理委 员会，由医院感染管理科、医务处（科）、门诊部、护理部、临床相关科室、检验科、药剂科、消毒供应室、手术室、预
4、防保健科、设备科、后勤等科室主要负责人和抗感染药物临床应用专家等组成，在院长或业务副院长领导下开展工作。委员会的主要职责是：一、依据有关政策法规，制定全院控制医院感染规划、管理制度，并组织实施。二、根据综合医院建筑标准有关卫生学标准及预防医院感染的要求，对医院的改建、扩建和新建，提出建设性意见。三、对医院感染管理科拟定的全院医院感染管理工作计划进行审定，对其工作进行考评。四、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大事项；遇有紧急问题随时召开。第十一条 各级 各类医院应根据本院的 规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。3
5、00 张床位以上的医院设医院感染管理科，300 张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。医院感染管理专职人员的配备，1000 张床位以上的大型医院不得少于 5 人，500 张床位以上的医院不得少于 3 人；300500 张床位的医院不得少于 2 人；300 张床位以下的医院不少于 1 人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。一、医院感染管理科（专职人员，下同）负责医院感染管理日常工作。二、医院感染管理科为赋予一定管理职能的业务科室，协调相关部门，具体负责全院医院感染控制工作的技术指导、管理与监督。三、医院感染管理专职人员必须经过省级以上卫生行政部门指定的医院感染管理培训单位的
6、培训，取得省级卫生行政部门颁发的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。四、医院感染管理专职人员的晋升、聘任等享受卫生专业技术人员同等待遇。第十二条 医院感染管理科（ 专职人 员，下同）的主要职责：一、根据国家和本地区卫生行政部门有关医院感染管理的法规、标准，拟定全院医院感染控制规划、工作计划，组织制定医院及各科室医院感染管理规章制度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。二、负责全院各级各类人员预防、控制医院感染知识与技能的培训、考核。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，及时汇总、分析监测结果，发现问题，制定控制措施，并督导实施。四、
7、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析，提出控制措施，并组织实施。五、参与药事管理委员会关于抗感染药物应用的管理，协助拟定合理用药的规章制度，并参与监督实施。六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。七、开展医院感染的专题研究；有条件的省市级医院、医学院校附属医院可建立实验室或研究室。八、及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制的动态，并向全院通报。第十三条 医务 管理部门在医院感染管理工作中履行下列职责：一、协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗感染药物合理应
8、用、一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，统筹协调感染科组织相关科室、部门开展感染调查与控制的工作；根据需要进行医师人力调配；组织对病人的治疗和善后处理。第十四条 护理管理部 门在医院感染管理工作中履行下列职责：一、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训。二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度。三、发生医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。第十五条 总务 后勤科在医院感染管理工作中 应履行下列职责：一、负责组织医院废弃物的收集、运送及无害化处理工作。二、
9、负责组织污水的处理、排放工作，符合国家“污水排放标准”要求。三、监督医院营养室的卫生管理工作，符合中华人民共和国食品卫生法要求。四、对洗衣房的工作进行监督管理，符合医院感染管理要求。第十六条 药剂 科在医院感染管理工作中 应履行下列职责：一、负责本院抗感染药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况。二、及时为临床提供抗感染药物信息。三、督促临床人员严格执行抗感染药物应用的管理制度和应用原则。第十七条 检验 科在医院感染管理工作中 应履行下列职责：一、负责医院感染常规微生物学监测。二、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向有关部门反馈，并向
10、全院公布。三、发生医院感染流行或暴发时，承担相关检测工作。第十八条 临床科室 应建立医院感染管理小 组，由科主任、护士长及本科兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下开展工作。其主要职责是：一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。三、监督检查本科室抗感染药物使用情况。四、组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。五、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。六、做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学
11、管理。第十九条 医务 人员在医院感染管理中 应履行下列职责：一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。三、掌握医院感染诊断标准。四、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按传染病防治法的规定报告。五、参加预防、控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。第三章 医院感染知 识培训第二十条 省卫 生行政部门应建立医院感染管理 专职人员岗位培训制度，指定具
12、有培训能力的单位承担本省医院感染管理岗位培训任务。培训单位的师资和全国医院感染监控网单位的专职人员应经全国医院感染监控管理培训基地培训。第二十一条 医院 继续教育主管部 门必须对各级管理和医务、工勤人员进行预防、控制医院感染知识的常规培训。培训内容包括：管理知识和专业知识。管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。专业知识：应根据专业职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗感染药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关知识；工勤人员应掌握预防、控制医院感染的基础卫生学和相关消毒药械的正确使用等基本知识。第二十二条 医院必 须对新上岗人 员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于 3 学时，考核合格后方可上岗。
