1、病案首页填写规范与质控,CONTENTS,目录,准确填写病案首页的重要性（背景）,1,病案首页填写的现状,2,病案首页填写规范,3,4,提高病案首页质量,CONTENTS,目录,准确填写病案首页的重要性（背景）,1,病案首页填写的现状,2,病案首页填写规范,3,4,提高病案首页质量,引言,一般如何介绍/评价一个人或一个个体呢？一般如何介绍/评价一家医院或医疗机构呢？,介绍或评价项目或指标,姓名性别年龄族别职业,名称地址性质门诊量出院人数业务收入药占比平均住院日 ,进一步介绍或评价项目或指标,工作单位学历/学位出生地/籍贯家庭/家族个性/爱好身高/体重爱人、子女身体状况 ,学术地位（科研教学指标
2、）学科/重点学科学科带头人学科骨干不同级别的文章、课题、成果、获奖数量专利数量实习生、进修生、规培生、研究生数量质量优势学科、专业研究所/质量控制中心管理水平与整体效益,科教指标较适于医疗机构间的比较，但不能全面、客观、系统的反映临床诊疗能力,进一步介绍或评价项目或指标,医疗指标：,医疗指标易于医疗机构内部的比较，医疗机构间的比较较为困难,评价临床诊疗能力之踵？,什么样项目与指标便于医疗机构间临床诊疗能力的比较？,2015年4月8日，北京市2015年卫生计生工作会议上，北京市卫生计生委副主任毛羽通报了北京市93家二级以上医院DRG（疾病诊断相关组）评价结果，这种针对不同的医疗机构、不同的诊疗专
3、业进行的评价比较，不仅能进一步加强医疗服务监管与评价，提高医院的服务能力和管理水平，而且是公立医院付费机制改革的基础。,浙江省将从2017年起，以医院等级评审为契机，全面引入疾病诊断相关分组（简称DRGs）应用于医院评审评价、临床重点专科评审、医疗机构日常监管、医院精细化管理和绩效考核等。,诊断相关组分类法（ Diagnosis Related Groups、 DRGs） 以病例诊断和手术操作作为病例分组和组合的依据（ 以诊断为核心的疾病分类方法） ， 将对病人的诊断或治疗与医疗费用关联起来， 并结合病例的个体特点如年龄、 性别、 临床诊断、 合并症、并发症、 伴随疾病、 手术、 操作、 转归
4、、 住院天数等因素，将患者分为若干诊断组进行管理的方法和体系。 DRGs分组包含疾病严重程度和复杂性、 工作效率、 医疗安全和医疗资源使用强度， 实质是将临床过程相近、 费用消耗相似的病例划归一个DRGs 疾病组。,DRGs的概念,DRGs于20世纪70年代起源于美国， 耶鲁大学卫生保健研究中心Dob Fetterh 和 John Thompson 领导的研究团队， 1967-1976年对新泽西等3个州的169所医院70万份出院病历的分析研究。1976年9月报道集解剖学、 病理学生理学以及临床特征提出新住院病人病例组合方案称为DRGs。将70万份病例， 按照主要诊断类目， 分为83个主要诊断类
5、目，按第一诊断、 第二诊断、 主要手术操作、 年龄等要素， 再分为383个DRGs组，进行全面、 系统和科学的医疗质量评价。,DRGs的起源,1979年美国联邦政府卫生财政管理局（ HCFA） 基于推行预付制的需要， 对该项进行资助研制第二代DRGs， 构成现在版DRGs的基础和核心。1983年美国应用DRGs， 目前已经升级到第六代DRGs， 从第二代DRGs， 开始已经引用ICD-9标准系统。每个DRGs组的病例都具有相似的临床特点和相近的住院天数， 有效推进了美国医疗费用预付制、 评价医疗质量、 工作效率、 医疗安全以及绩效分配。,DRGs的起源,DRG在美国的时代意义,目前有43个国家
6、推行DRGs。如英国、 法国、 德国、 匈牙利、 澳大利亚等以美国版本为蓝本研制和应用了自己的DRGs版本。爱尔兰、 挪威、 瑞典、 葡萄牙等国家直接引用美国DRGs版本。德国、 匈牙利等国家， 执行基于DRGs按病例付费制度。新加坡等国家执行按天计费制度时， 应用DRGs进行风险管理和调整。法国、 爱尔兰、 挪威等国家， 应用DRGs对医疗机构进行预算管理。,各国DRGs的情况,1988年， 北京市医院管理研究所在全国率先开展DRG研究，为此后中国开发自己的DRG系统在技术上奠定了基础。2004年， 北京市再次启动了目的在于实现社会医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究。2006年，由北京
7、市卫生局牵头，与劳动社会保障局、财政局和发改委四个委办局成立了DRG-PPS推进工作领导小组， 共同领导支持DRG项目组的工作。目前全国开展省份：北京、上海、广东、云南等。,我们DRGs的历程,DRGs评价指标,DRGs分组方式,主要诊断,其他诊断,主要疾病类别（ major diagnostic category、 MDC）,DRGs分组对于疾病主要诊断的选择要求很高，因为在DRGs分组中，主要诊断是分组的最基础数据主要诊断选择的正确与否，直接影响到DRGs分组结果，继而对医院绩效评估造成很大影响同时其他诊断、手术和操作也会影响到DRGs分组诊疗信息是通过疾病分类和手术操作分类（编码）是DR
8、Gs分组的主要依据,目前常用的738个DRGs疾病组， 是指某个医疗机构所能诊疗的所有疾病DRGs组数代表了医院所收治的疾病的广度一般综合性医院DRGs组数比较多专科医院及中医院DRGs组数较少三级医院应该有500-700个DRGs组二级医院应该有300-550个DRGs组一级医院应该有250个DRGs组,组数,CMI(Case mix index、 即例均权重)对每位出院患者医疗费用，通过分组并赋予不同权重与该地区的平均费用对比所产生的数值CMI值： 反映某段时间内， 不同医院、 科室或医生收治病例的平均技术难度,CMI,部分医疗服务项目的CMI指数,DRGs通过评价某医院、 某专业/科室、
9、 某诊疗小组/医生， 在某时间段内收治同类疾病诊疗费用（ 均次费用） 的高低和住院时间（ 平均住院日） 的长短， 表示某时间段该医院、 该专业/科室、 该诊疗小组/医生的时间和费用效率指数,时间和费用效率指数,“ 低风险病例死亡率” 最重要的医疗安全指标， 广泛应用于美国、 欧洲等43个国家。在某时间段内不同医疗机构/医院、 专业/科室、 诊疗小组/医生诊治病人中死亡率很低的病例， 出现/发生死亡的概率称“ 低风险病例死亡率”。以“ 低风险病例死亡率” 作为评价不同医疗机构/医院、 专业/科室、诊疗小组/医生医疗安全最重要的指标。,低风险病例死亡率,01,02,03,04,地区应用： DRG-
10、PPS、医保试点、 新农合试点,地区应用： 服务能力、服务效率、 医疗质量、学科发展均 衡性,院内应用： 医保总额管理、院内费 用管控,院内应用：医疗质量、 科室绩效、医师评价,重点关注每个学科前10种出院患者的ICD-10编码！,推动四项基础标准建设,11月17日，第三届世界互联网大会“互联网智慧医疗”分论坛16年12月底前，实现临床诊疗数据规范化管理的“四统一” 病案首页书写规范 疾病分类编码 手术操作编码 医学名词术语这些重要的基础性工作，对于推动医疗信息在全行业互联互通、无障碍应用，具有重大而深远的意义，也为开展精细化的支付方式改革，特别是按疾病诊断相关分组付费改革（DRGs）打下了坚
11、实基础。,DRGs后病案首页要义,临床医师诊治病人时提供简要的诊疗信息；患者了解病情和接受诊疗提供说明和证明；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；为医疗管理、医疗付费、科学研究等方面提供重要数据来源。,病案首页质量,1,2,3,4,术语标准信息程度,重视程度管理水平,教学质量临床基本功,诊断水平技术能力,主要诊断与手术操作的匹配关系某病例首页：主要诊断： 慢性乙型病毒性肝炎手术操作： 子宫下段横切口剖宫产术分组结果： 无法分组原因分析： 主要诊断与手术操作不匹配结果： 降低DRGs组数,案例1,出现低风险病例死亡某病例首页：主要诊断： 泌尿系感染合并诊断： 动脉夹层破裂转归： 死亡原因分析： 低
12、风险病例死亡修改： 主要诊断应调整为动脉夹层破裂反映问题： 医疗质量差、 医疗安全存在风险,案例2,案例3,DRG在德国,CONTENTS,目录,准确填写病案首页的重要性（背景）,1,病案首页填写的现状,2,病案首页填写规范,3,4,提高病案首页质量,对首页重要性认识不足，重视程度不够对首页认识停留在统计层面重数据应用轻数据质量未使用首页填写规范标准未有效开展首页质控 病案科现状能否承担责任和使命,首页现状1,病案首页项目是否符合国家要求？是否支撑数据应用？,首页现状2,1、各省市均有的117个通用项目，使首页数据在全国运用有了最基本的条件2、共同缺点是缺DRGs需要的重症监护室、呼吸机使用时
13、间等关键数据,部分首页项目缺乏统一填写规范：缺定义、缺填写标准 缺乏规范的诊断及手术操作名词术语比如，腹腔镜下阑尾切除术、经腹腔镜阑尾切除术、经皮腹腔镜阑尾切除术 疾病诊断与手术编码代码全国不统一不同省份、不同医院使用的不同版本，“百花齐放”影响数据的交互与分享 新颁布的全国统一的主要诊断、主要手术选择原则未落实,首页现状3,没有监管，没有沟通，就没有质量临床、病案、财务、统计、信息填写首页时，大多是“铁路警察各管一段”各自为阵,首页现状4,写得准临床,编得对病案,传得全信息,费用准财务,首页数据质量是新时代医院质量管理的重中之重,正确的主要诊断全面的并发症/合并症正确全面的手术操作规范/全面
14、/准确填写病案首页全部项目,正确理解诊疗信息准确翻译ICD-10及ICD-9手术操作编码,接口正确数据传送无误,接口标准统一数据传送无误,CONTENTS,目录,准确填写病案首页的重要性（背景）,1,病案首页填写的现状,2,病案首页填写规范,3,4,提高病案首页质量,基本信息,手术、操作,医疗费用,诊断信息,住院病案首页卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发2001286号）部分项目填写说明 卫医政发 2011 84号住院病案首页数据填写质量规范 国卫办医发 2016 24号住院病案首页数据质量管理与控制指标（ 2016 年版）,首页填写标准,病案首页填写要求：,正确选择主要诊断正确全面
15、填写其他诊断栏目使用规范的诊断名称填写诊断诊断依据充分主要手术、操作选择准确一般手术、操作的填写全面规范、全面、准确填写病案首页全部项目疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作编码应当统一使用 ICD-9-CM-3。,病人的基本信息部分：（均不能为空）,1、新生儿入院体重填写（入院当日的体重，要求精确到10克）2、新生儿出生体重填写（在活产后一小时内称取重量，要求精确到10克 ）3、身份证号填写（位数应等于18位或15位）4、邮编（位数应等于6位）5、住址6、联系电话7、婚姻（新生儿科、16岁以下已婚）8、联系人：非家庭成员统一为“其他”，附加说明如：同事、路人、朋友,9.入院途径（
16、1）由其他机构转入：目前一般没有转诊介绍信，因此通过入院前的询问可获得是否为其他医院建议转诊的信息。（2）其他：是指未经过门诊、急诊、转诊的患者。如患者在其他医院看病后，自己认为应当去更高级别的医院就诊。,10.转科科别：如果超过一次以上的转科，可用“”表示。11.门、急诊诊断：入院前的诊断，也视为入院诊断。12.入、出院时间（1）入院时间：患者实际入病房的接诊时间；（2）出院时间：患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间。记录时间应当精确到分钟。,1、有病理诊断费，病理诊断及病理号不能为空2、血型：如果本次住院未进行检查，仍要填写“6”，意为未查。如果电子系统查得到，应该注明。有血费 ，血型一定
17、要填，不能填写为：5“不详”、 6 “未查”,医疗信息部分,住院诊疗信息入院病情（入院时情况）,入院病情：指对患者入院时病情评估情况。将“出院诊断”与入院病情进行比较，按照“出院诊断”在患者入院时是否已具有，分为4种。(1)有：对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。(2)临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如：患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？”或“乳腺肿物”入院治疗，因确少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。,(3
18、)情况不明：对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。（实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况(4)无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。（一般为并发症、医院感染） 例如：患者出现围术期心肌梗死。,出院诊断：,指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。分为：出院主要诊断、出院其他诊断。,主要诊断：,主要诊断定义：经研究确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状
19、况）。The diagnosis established after study to be chiefly responsible for occasioning the patients episode of care in hospital .选自澳大利亚国家卫生数据字典 That condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care.选自美国AHA、AHIMA、CMS、NCHS核准的
20、2015美国ICD-10编码和报告官方指南,对患者健康危害最大,01.,主要诊断一般应该是：,住院时间最长,03.,消耗医疗资源最多,02.,患者一次住院只能有一个主要诊断。,主要诊断选择原则：,1、病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素。 举例：发热、头痛、蛋白尿等,2、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。 举例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎 房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损,3、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例： 急
21、性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,4、择期手术后出现的并发症，应作为其他诊断填写，而不应做为主要诊断。举例： 胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应选择胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。（需加强管理，控制并发症）,5、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。,6、由于发生意外情况（非
22、并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断，并将患者原计划未执行的原因写入其他诊断。举例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断，另在其他诊断写明因病人家属决定而未进行操作。（如果医师首页未填，编码员应翻阅病历查找未做手术原因，并编码Z53）,Z53的使用Z53.001因禁忌症未进行操作Z53.101因信仰或群体压力使病人决定不进行操作Z53.201因病人原因未进行操作Z53.801因病人家属原因未进行操作Z53.802因医生原因而未进行操作Z53.803因医疗条件未进行操作Z53.90
23、1未按计划诊疗Z53.902维持性救治,7、当症状、体征和不确定情况有相关的明确诊断时，ICD-10第18章中的症状、体征和不确定情况不能用做主要诊断。举例：蛋白尿-慢性膜性肾小球肾炎发热-红斑狼疮,8、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2） 举例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。,9、除非医师有其它特殊说明，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，其它的编码指南无法提供参考时，
24、任何一个均可做为主要诊断。（参照2）举例：诊断： 操作：充血性心脏病 溃疡清疮术慢性足部溃疡 溃疡每天大换药慢性气道阻塞糖尿病 (医师应根据临床情况提供主要诊断),10、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是就是（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。举例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？,11、当有对比诊断后的临床症状时，优先选择临床症状做主要诊断。对比的诊断做为其他诊断编码。举例：临床诊断：结肠憩室炎？ 溃疡性结肠炎？ 缺铁性贫血 主要诊断：缺铁性贫血其他诊断：结肠憩室炎？ 溃
25、疡性结肠炎？,12、当住院是为了治疗手术和其它治疗的并发症时，该并发症做为主要诊断。当该并发症被编在T80-T88系列时，由于编码在描述并发症方面缺少必要的特性，需要另编码指定的并发症。举例： 切口脂肪液化（T81.4） 胃术后（Z98.8） 胃肠道术后并发症（Y83.9）（外部原因）,13、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建立的诊断的诊治极为近似。）举例：急性胆囊炎？按照急性胆囊炎编码（可疑急性胆囊炎入院，并依照急性胆囊炎给予相应的检查、检验和治疗）,14、因某种症状、体征或检查结果异常入
26、院， 出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。举例：血尿,15、从留观室入院：留观后入院：当患者因为某个医疗问题被留观，并随即因此入住同一医院。主要诊断就是导致患者来院留观的医疗问题。举例：患者因上消化道出血，食管静脉曲张（食管静脉曲张破裂出血I85.001）急诊留观后入院，主要诊断仍选择食管静脉曲张破裂出血。,15、从留观室入院：从门诊术后观察室入院：当患者门诊术后，在观察室监测某种情况（或并发症）继而入住同一院，应根据主要诊断定义填写主要诊断。 举例：拔牙术-监测心脏情况颈部淋巴结活组织检查-监测出血情况,16、当患者在门诊手术室接受手术，并且继而入住同一医院做为
27、住院病人时，要遵从下列原则选择主要诊断：如果因并发症入院，则并发症为主要诊断。举例：锁骨上淋巴结活组织检查-术后出血、气胸如果无并发症或其它问题，门诊手术的原因为主要诊断。举例：颈部淋巴结活组织检查-颈部淋巴结继发恶性肿瘤、慢性颈淋巴结炎如果住院的原因是与门诊手术无关的另外原因，这个另外原因为主要诊断。举例：白内障摘除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎,17、多部位烧伤，以烧伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。举例：头部和颈部三度烧伤胸壁二度烧伤上肢一度烧伤,18、多部位损伤，以最严重损伤的诊断为主要诊断。举例：主要诊断：脾破裂其他诊断：小肠破裂 骨盆骨折
28、,19、中毒，以中毒诊断为主要诊断，临床表现为其他诊断。如果有药物滥用或药物依赖的诊断，应写入其他诊断。举例：可卡因过量引起的昏迷 主要诊断：可卡因中毒（T40.501）其他诊断：昏迷（R40.201） 可卡因依赖综合征（F14.201),20、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例1：临床诊断：宫内孕G1P1手术产LOA （剖宫产） 前置胎盘 失血性休克 DIC主要诊断：前置胎盘伴出血其他诊断：宫内孕G1P1手术产LOA（剖宫产） 失血性休克 播散性血管内凝血,21、产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 举例2：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA 臀位（完
29、全臀）主要诊断：臀位（完全臀）其他诊断：宫内妊娠37周G1P1 手术产LSA,22、肿瘤：当治疗是针对恶性肿瘤时，恶性肿瘤才有可能成为主要诊断。当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），并做术前、后放疗或化疗时，以恶性肿瘤为主要诊断。当对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，恶性肿瘤放疗或化疗即为主要诊断。恶性肿瘤作为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。 建议填写为：xx肿瘤（术后）放疗、xx肿瘤术后化疗、术后免疫治疗、术后同位素治疗等。,当对恶性肿瘤进行外科手术切除（包括原发部位或继发部位），不管是否进行术前、后放疗或化疗，以恶性肿瘤为主要诊断。即使患者做
30、了放疗或化疗，但是住院的目的是为了确定肿瘤范围、恶性程度、或是为了进行某些操作（如：穿刺活检等），主要诊断仍选择原发（或继发）部位的恶性肿瘤。当治疗是针对继发部位的恶性肿瘤时，即使原发肿瘤依然存在，仍以继发部位的恶性肿瘤为主要诊断。,当只是针对恶性肿瘤或/和为治疗恶性肿瘤所造成并发症的进行治疗时，该并发症即为主要诊断，恶性肿瘤做为其他诊断首选。如果同时有多个恶性肿瘤，按照肿瘤恶性程度的高低顺序书写。(8)肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。,23、因疼痛入院主要是为了治疗或控制疼痛（1）应该选择“疼痛”相关的诊断，而不是用“椎间盘突出”等导致疼痛的原发疾病
31、（如果引起疼痛的原发病已知，则将其作为其他诊断） 先： R52表明急慢性、后：M79等表明部位（2） 患者就诊的目的是为了做手术治疗引起疼痛的原发疾病（脊柱骨折-脊柱融合），且在该次就诊中也注射药物来缓解疼痛，则该原发疾病的编码应该被作为主要诊断，而适当的疼痛编码应该作为次要诊断。,出院其他诊断,其他诊断定义：住院时并存的、后来发生的、或是影响所接受的治疗和/或住院时间的情况，其他诊断包括并发症和伴随症。并发症：指与主要疾病存在因果关系，主要疾病直接引起的病症。伴随症：指与主要疾病和并发症非直接相关的另外一种疾病。但对本次医疗过程有一定影响。,其他诊断选择原则：,1、填写其他诊断时，应先填写并
32、发症，再填写伴随症。2、患者既往发生的病症及治疗情况，对本次入院主要疾病和并发症的诊断、治疗及预后有影响的（临床评估；治疗处理；诊断性操作；增加护理量和/或监测），应视为伴随症填写在病案首页其他诊断栏目内。,3、如果既往史或家族史对本次治疗有影响时，ICD-10编码Z80-Z87对应的病史可以作为其他诊断。（一定不要遗漏，影响同组中费用权重）,例：患者肾移植术后1年，因急性化脓性阑尾炎住院 错误： K35.905急性化脓性阑尾炎 正确： K35.905急性化脓性阑尾炎+Z94.002 异体肾移植状态,4、除非有明确临床意义，异常所见（实验室、X-RAY、病理或其他诊断结果）应该填写在其他诊断，
33、但无需编码上报。如果针对该临床所见异常又做其它检查评估它或常规处理，该异常所见在写入其他诊断的同时要求编码上报。,5、除非编码有其它要求，一个疾病的不同的病情情况，无需填报；不是一个疾病中的病情情况，则需要填报。例如：患者因急性胃肠炎入院，恶心、呕吐是其常见的临床表现，故无需填报。 5岁，男孩因急性肺炎、发热入院，入院后出现惊厥，此时应把惊厥填报（惊厥不是肺炎的常规表现），而发热则无需填报（发热是肺炎的常规表现）。,首页主要诊断与其他诊断病程记录诊断！,手术级别,手术级别：指按照医疗技术临床应用管理办法（卫医政发200918号）要求，建立手术分级管理制度。根据风险性和难易程度不同，手术分为四级
34、，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：（目前根据各省市具体要求执行，待卫生部下发手术分级标准后，执行统一标准）1.一级手术（代码为1）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；2.二级手术（代码为2）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度 的手术；3.三级手术（代码为3）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；4.四级手术（代码为4）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。,手术切口（特别注意类填写 涉及抗生素检查）,1.0类切口： 指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。2.愈合等级“其他”：指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线，愈
35、合情况尚未明确的状态。,手术及操作名称,广泛的定义：对患者直接施行的诊断性及治疗性操作，包括传统意义的外科手术、内科非手术性操作、治疗性操作。主要手术及操作的概念： 一般是指患者本次住院期间，针对临床医师为患者作出主要诊断的病症，所施行的手术或操作。 诊断性操作和治疗性操作的概念：在ICD-9临床版中，按照操作的目的，将操作分为诊断性操作和治疗性操作。诊断性操作：以为明确疾病诊断为目的检查操作。治疗性操作：以治疗疾病为目的的非手术性操作。,诊断性和治疗性操作有医疗资源的消耗，除胸片和心电图外，应该填写并编码。使用有创呼吸机治疗，另编码气管插管或气管切开，与全麻相关的插管和呼吸机时间不需另表达；
36、无创呼吸机，编码持续正压治疗；介入治疗、内镜检查、血透、腹透、静脉插管、鼻饲、心肺复苏等操作，均填写编码,主要手术及操作选择原则：,1、主要手术和操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的。2. 一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术和操作。3.其他手术及操作按照手术优先的原则，依日期顺序逐一填写。,首页手术、操作填写顺序,1、优先填写主要手术 其它手术2、有创的治疗性操作 其它治疗性操作3、主要诊断性操作 其它诊断性操作,手术及操作填写现状解析,哪一类操作需要填，国家卫计委还没有明确的规定。没有规定，就没有方圆。没有标准就难有统一。 明确：工作是为
37、疾病严重程度，DRGS诊断分类，以及医保报销服务。,原则：首页中数据提取目的，医政管理者以不增加医生工作量且我们自己在管理上有帮助为目的。建议：如果信息化完善，能把所有相关内容全部自动提取并显示在首页，和医生操作无关，不管多少信息提取都未尝不可一试；如果每次的填写还需要医生的操作，而这些填写又没有对我们的医院管理产生实际的价值，那我就不愿走在前列。举例： 不是治疗的胃肠镜是否应该入病案? 目前尚未统一。在国家没有明文规定前，建议先不要增加医生负担。,离院方式：,指患者本次住院出院的方式。分6种：（1）医嘱离院： 患者本次治疗结束后，按医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。（2）医嘱转院： 指
38、医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计“双向转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。,（3）医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院： 如接收患者的社区卫生服务机构明确，需填写社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。（4）非医嘱离院： 患者未按照医嘱要求自动离院（非由医务人员根据患者病情决定）如：患者疾病需要继续住院治疗，但患者出于个人原因要求出院。（5）死亡：指患者在住院期间死亡。（6）其他：指除上述5种出院去向之外的其他情况。 尽量选择1-5。,是否有出院31天内再住院计划：,(1)指患者本次住院出院后31天内是否有诊疗需要的再住院安排。 选填
39、：有、无(2)如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。 重返类指标！,颅脑损伤患者昏迷时间：,(1)指颅脑损伤的患者昏迷时间合计(2)按入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。(3)只有颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟,常见错误,1、医师习惯于主诉导致第一诊断，如患者以肺炎收治，在住院过程中发生心肌梗死行PCI治疗，按照主要诊断的选择要求应该把心肌梗死放在主要诊断，而患者出院时临床医师仍然将肺炎作为主要诊断。 2、患者以肺心病、心肌梗死等疾病发生死亡的，临床医师习惯主要诊断选择为呼吸循环衰竭，而根据填写原则，病因诊断
40、明确的疾病，其症状体征及疾病的终末表现，不能作为主要诊断，因 此肺心病、心肌梗死发生死亡的患者，主要诊断应该选择肺心病、心肌梗死，而不是选择最后疾病的结果呼吸 循环衰竭。,3、不会应用合并编码原则来指导书写诊断如高血压2级左心室扩大，主要诊断应该是高血压性心脏病。4、临床医生习惯于填写入院时的诊断，在住院过程中发生的并发症、伴随症往往容易忽略，如患者行胆囊 摘除术伴发急性肠炎、低钾血症，出院时医生就只填写 胆囊炎胆石症，而不填写急性肠炎、低钾血症。 5、临床医生不重视检查结果异常中所提示的临床意义，如高脂血症、高尿酸血症、胆囊息肉等，故未在病案首页填写。,6、手术记录中手术名称与病案首页不相符
41、，如首页填写剖腹探查术，手术记录是胃穿孔修补术。7、填写顺序错误，临床医生习惯于按照发生的时间 顺序填写如外伤导致的骨折，入院后行清创缝合术、截肢术，应该将截肢术写在主要手术操作，清创缝合术写在之后。8、遗漏转科前的疾病诊断或手术操作，如患者转科前接受阑尾切除术，以心力衰竭转科治疗，出院时内科 医生往往漏填阑尾切除术。 9、漏填操作。,CONTENTS,目录,准确填写病案首页的重要性（背景）,1,病案首页填写的现状,2,病案首页填写规范,3,4,提高病案首页质量,提高病案首页质量,1、提高对病案首页质量重要性的认识。2、加强对临床医生ICD-10、ICD-9M一3知识的培训，病案科人员下科室针
42、对该科室情况进行分类指导。 3、将病案首页正确填写及ICD-10、ICD-9M一3知识的培训纳入住院医师规范化培训管理。4、从医院层面成立专门的院科两级病历质控医师队伍，监控病案首页信息的完整性和准确性，重点是主要诊断，主要手术与操作的准确性。,5、设置编码质量控制岗位可以将归档的病案进行病案首页的全过程监控，将发现的问题及时反馈到临床科室及医生本人并及时进行修改，从而保证主要诊断、主要手术与操作选择的正确性。 6、加强信息化管理，通过设定严密的逻辑校验，提高准确性。（创建数据核查系统，及时对病案首页填写质量进行核查，如填写缺陷则需修正？）有手术收费，则必须填写手术操作信息；必填项如不填写，则不能保存首页信息。,THANKS,
