1、瓣膜置换的围术期护理,九区 2015 - 05,病例介绍,32床张菊香，女，61岁，因“活动后胸闷气喘十年，加重一月”于5月5日拟“心脏瓣膜病”收住入院。患者既往有“风湿性心脏病、 房颤 、心功能级”病史数十年。入院时自理评分100分，防跌倒评分1分，Braden评分23分,DVT评分10分，饮食二便正常，睡眠好，活动正常。,病例介绍,医嘱予以强心利尿补钾等治疗，肺功能锻炼及常规术前检查，查心脏彩超提示：风湿性心瓣膜病，中度二尖瓣狭窄伴中度关闭不全，轻度主动脉瓣关闭不全，中度三尖瓣关闭不全，左房增大，右房高界。心电图示：房颤，心肌损害。医嘱完善术前准备，于5月10日08:00在全麻下行二尖瓣置
2、换术，术毕入ICU治疗。术后第1天转回病房。,病例介绍,转入时，患者神志清楚，带入右颈内静脉置管，心包纵膈引流管，中心静脉测压管及左桡动脉测压管，自理评分30分，防跌倒评分3分，Braden19分，DVT评分14分，导管危险评分11分，诉切口疼痛，疼痛评分2分，镇痛泵在使用中。医嘱予以特级护理心电监测，吸氧，记出入量，补液，抗炎等治疗，鼓励其咳嗽咳痰，雾化吸入，排痰机排痰，保持呼吸道通畅，指导其高蛋白高维生素饮食，协助其循序渐进地活动，,病例介绍,于医嘱于术后第二天拔除尿管，术后第4天拔除心包纵膈引流管、中心静脉测压管及左桡动脉测压管，术后第4天在护士的帮助下下床活动。术后第5天停静脉用药，现
3、术后第16天，自理评分90分，防跌倒评分1分，Braden评分23分，DVT评分8分，疼痛评分0分，医嘱口服强心利尿抗凝药，每日监测凝血功能，根据结果调整华法林剂量,定义,风湿性心脏瓣膜病，是由于急性风湿性炎症反复发作引起心脏瓣膜病变，导致瓣膜的狭窄或关闭不全。 尤以二尖瓣狭窄最常见。,一般概念,心脏瓣膜的功能是维持心内血液的正确方向，由心房流向心室及由心室流向大动脉。心脏内共有四组瓣膜，瓣膜薄而光滑且富有弹性，具有单向阀门作用，随着心脏收缩、舒张周期交替开放与关闭，保证心脏血液向正常方向输送，维持人体的血液循环。,心脏内部有4个心脏瓣膜：三尖瓣位于右心房与右心室之间，肺动脉瓣位于右心室与肺动
4、脉之间；二尖瓣位于左心房与左心室之间，主动脉瓣位于左心室与主动脉之间。，瓣膜随着心脏的收缩和舒张进行开放和封闭。人体内的血流在通过心脏的时候是有一个正确方向的：全身静脉血上下腔静脉右心房三尖瓣右心室肺动脉瓣肺动脉肺肺静脉左心房二尖瓣左心室主动脉瓣主动脉动脉血全身。心脏瓣膜的作用相当于单向的阀门，能够控制血液始终沿同一个方向通过心脏。,如果病变导致了瓣膜组织的增厚和硬化，那么瓣膜就不能够正常的开启，从而干扰或阻挡血液的正常流动，叫做瓣膜狭窄。,二尖瓣狭窄血流动力学改变,左房压左房扩大房颤（血栓形成）肺淤血急性肺水肿左室充盈不足心排血量外周脏器灌注不足肺淤血肺动脉高压右心负荷增大右室肥厚扩张右心衰
5、,二尖瓣关闭不全,心房与心室之间、心室与动脉之间，都有能开闭的瓣膜，心房与心室之间的瓣膜是房室瓣，房室瓣只能朝向心室开，保证血液只能从心房流向心室而不能倒流，心室与动脉之间有动脉瓣，动脉瓣只能朝向动脉开，保证血液只能从心室流向动脉而不能倒流，这样就保证了血液只能按一定的方向流动：血液只能从心房流向心室，从心室流向动脉，而不能倒流因此心房和心室之间的瓣膜，其主要作用是防止血液由心室流回心房,如果一个瓣膜被拉长或失去弹性，就不能正常的关闭，血液就会从瓣膜开口处倒流，这就叫做瓣膜关闭不全或反流,瓣膜的任何病变都会大大增加心脏的工作量，迫使心脏通过增大容积来完成这些额外的负荷。如果心脏的容积过大，则心
6、脏衰竭会随之而来，出现相应症状。,瓣膜置换术,当瓣膜被严重损坏，仅仅对其进行修复已不能满足治疗要求的时候，就需要进行换瓣了。已损坏的瓣膜会被切除，仅留一个光滑规则的边缘，新的瓣膜就被坚固的缝合在这个边缘上。,既然决定手术，就要进行一系列术前准备，护理上要做的包括以下内容,住院后需要注意些什么？,绝对禁止吸烟，因吸烟可使术后排痰困难，增加肺部并发症发生的可能性同时对周围病人也不利。,术前护理注意预防吸道感染尽量减少陪探视人员,术前护理根据病情可参加不同程度的活动、心功能和身体状况较好者可以在室内活动，也可以到楼下散步，做操，看看电视及听听广播，心功能和体力状况不太好的则应多卧床休息。总之，活动要
7、适度，不可过累。,术前护理术前应注意增加营养，多吃含蛋白质和维生素丰富的食物，以利于术后恢复。勿进食过饱，宜少量多餐。,术前护理,要保持乐观和充满信心的精神状态， 保证充足的睡眠。,术前护理,术前练习吹气球、深呼吸和有效的咳嗽、咳痰是最重要的。对手术后恢复期防止肺膨胀不全及分泌物潴留起着重要作用。每天46次，做了这种练习，在术后做时会感到容易得多。当然，术后做深呼吸与咳嗽会感到吃力、不舒服（因为有伤口）。一定要坚持做。以利于术后恢复并且减少并发症的发生。,术前护理,术前护理,术前护理,做好病室清洁卫生工作，维持室 内通风、空气清新；指导患者完善术前各项常规检查， 并重点了解患者心电图、超声心动
8、检查结果。,术前护理,晚上8点左右护士会给予灌肠，让患者排便。,术前护理,手术当天备皮，范围：前胸至双侧腋后线，上起颌下至肚脐，双侧腋下，会阴部,术前护理,准备术后需要用到的物品：纸巾、毛巾、带刻度水杯、吸管、胸带、 便盆等,术前护理,心理护理：心态一定要放松，不要剧烈活动，以免增加心肌耗氧量，白天尽量减少睡眠，以免影响夜间睡眠，以最佳的状态迎接手术。,术毕入ICU,术后第一天转入我科，入科时神志清楚T , P 次/分，BP/ mmHg,SPO297%,带入右颈内静脉置管一根， ABP、 CVP 持续监测中，胸带固定在位，心包、纵隔引流管在位。多巴胺硝酸甘油持续泵入中,术后护理心包纵隔引流管的
9、护理,术后护理,术后需放置心包、纵膈引流管，排出纵膈腔、心包内渗血、渗液，预防纵隔移位，防止造成心包填塞引起心跳骤停等并发症，促进术后恢复很重要。,术后护理心包纵隔引流管的护理,保持引流管通畅，保持管道的密闭和无菌，首先应仔细检查引流装置的密闭性，引流瓶有无破损，各衔接处是否密封，以免漏气。水封瓶平面应低于引流管胸腔出口水平60cm，避免引流液倒流而造成逆行感染。 瓶内倒入生理盐水500ml，使长管浸没水中4cm。,术后护理心包纵隔引流管的护理,若引流量偏多且有凝血块，突然减少或引流不畅，挤压引流管无效并且伴有生命体征变化，首先考虑急性心包填塞的早期征兆。,心包填塞症状：进行性血压下降、脉压缩
10、小、面色苍面、心率增快，心音遥远、颈静脉怒张CVP进行性升高、神志烦躁不安。,心包腔内血液积存称为血心包或心包填塞急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳骤停。,术后护理心包纵隔引流管的护理,密切观察引流液的颜色、量、性质 正常情况下，心脏手术后23h内引流量较多，后引流量逐渐减少，颜色由鲜红色变 淡红色。若引流量多，颜色为鲜红3ml/(kgh)无减少趋势，则为胸腔内活动出血，需再次开胸止血。,术后护理心包纵隔引流管的护理,拔管：手术后4872h，引流量明显减少，且颜色变淡，引流液逐渐转为淡红色或黄色液体，引流量在50ml/24h以下，即可拔除引流管。
11、拔管后要观察患者有无胸闷，呼吸困难，切口漏气、漏液、出血，皮下气肿等症状。保持引流口清洁干燥，注意观察引流口有无分泌物或红肿。,患者回病房后，继续使用有创监测包括cvp、ABP。先了解一下cvp。CVP是反映右心功能和血容量的常用指标。 目的：测定右心房及上，下腔静脉的压力，了解血容量，心功能及周围循环阻力情况。,中心静脉压的监测,中心静脉压,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉的压力。正常值为4-12cmH2O,CVP的原理,通过导管腔内的盐水柱将血管或心腔内压力信号传递到压力换能器上，将其转变为电信号在监护仪上同步持续示波，显
12、示压力曲线及测压的数据，并记录曲线图形,中心静脉压的监测,将一次性压力传感器与CVP导管连接，并冲管将传感器置于患者右心房水平（即第四肋间腋中线）,CVP 的测量,归零：先将传感器通向病人端关闭，使传感器与大气相 通，按归零键屏幕显示归零结束，关闭大气端，将传感器与CVP导管相通,CVP小于4厘米水柱的时候，常提示血容量不足。CVP大于15-20厘米水柱常提示右心功能不全。 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。,中心静脉压的监测,中心静脉压的监测,补液试验： 取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入，或BP升高而CVP不变，提示血容量不足，或BP不变而CVP升高3-5c
13、mH2O，提示心功能不全。咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐等均可影响CVP，应在病人安静后10-15分钟再测。,IBP的监测,除了监测cvp，还要监测IBP，因为NIBP存在一定的限制，不能动态地、准确地反映患者实际的血压水平，必须进行动脉血压（IBP）监测。IBP是一个基础血流动力学参数，常用于指导临床治疗，尤其在危重病方面。保留,IBP原理及方法,原理：经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压。方法：穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连，然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接，调零后即可直接连续测量动脉血压了,IBP测量（穿刺）部位,桡动脉：为首选途径，因桡动脉位置表浅且相对固定，穿刺易于成功
14、。但应首先进行Allen试验。,Allen试验,检查尺动脉侧支循环情况 采用Allen试验进行，具体方法：（1）抬高上肢，检查者用手指同时压迫患者桡动脉和尺动脉以阻断血流。（2）让患者放松，握拳动作数次，待静脉充分回流后将手伸展，此时手掌肤色发白。（3）放平上肢，操作者手指松开解除对尺动脉的压迫，观察患者手部颜色恢复情况，06s表示尺动脉侧支循环良好，714s属可疑，15s属尺动脉侧支循环不良，禁止选用桡动脉穿刺置管。,IBP优点,直接动脉压力监测为持续的动态变化过程，不受人工加压、袖带宽度及松紧度影响，准确可靠，随时取值。患者在应用血管活性药物时可及早发现动脉压的突然变化。可反复采集动脉血气
15、标本减少患者痛苦。,IBP缺点,费用较高动脉穿刺相关性并发症出血，血肿。血栓形成，气体栓塞，动脉栓塞。动静脉瘘。感染 必须做好IBP的护理,IBP护理要点,1、动脉测压管的各个接头连接处要旋紧，防止脱开或渗漏。2、换能器零点校正，应保证换能器与心脏水平位置一致，以保证测定数值的准确，交换病人体位时始终保持换能器与心脏水平一致3、加压气袋的压力要至少300mmHg.4、定时观察穿刺肢体的血运情况（肢体有无肿胀、颜色、温度异常）。,IBP护理要点,5、保证动脉穿刺点的局部干燥，若有渗血应及时更换皮肤保护膜，消毒穿刺点，范围应大于皮肤保护膜的范围。6、当病人病情平稳后，不需要测压时应及早拔除测压管，
16、拔管时局部压迫10分钟至无渗血。,NIBP与IBP测量值比较,无论是正常血压者还是高血压者，间接测压法所得的收缩压结果均较实际值低，在高血压病人中相差约10 mmHg，有明显动脉硬化者这种差距更大（可达30 mmHg），在正常血压者中约为5-20 mmHg。,IBP并发症的预防,预防动脉内血栓、气栓的形成 每次经测压管抽取动脉血后，均应立即用肝素盐水进行快速冲洗，以防凝血。管道内如有血块堵塞时应及时予以抽出，切勿将血块推进，以防发生动脉血栓栓塞。在调试零点、取血等操作过程中，严防气体进入桡动脉内造成气栓栓塞。预防出血和血肿 动脉测压装置中任一环节连接松脱，都可导致快速出血，凝血机制障碍或应用抗
17、凝剂后均增加穿刺部位出血的发生率，因此应将测压系统完全暴露，便于直观。穿刺失败或拔管后要有效地压迫止血，压迫止血应在5min以上，并用弹性宽胶布加压覆盖。必要时局部用绷带加压包扎，30min后予以解除。保留,患者除带有不同的管道外，还泵入了血管活性药来扩冠、增强心肌收缩力，让我们来了解一下这个患者使用的几种主要药物的护理要点保留心脏手术后由于手术对心脏的直接创伤、心肌缺血再灌注损伤等因素,术后循环多不稳定, 一般采用多巴泵泵入，以增加心肌收缩力，扩张冠状动脉，增加心排血量，升高血压,药理作用:除兴奋a、b受体外还兴奋多巴胺受体，与剂量有关。护理注意事项： 1、给药途径，深静脉静脉泵入，长期大剂
18、量 外周输入，由于血管收缩可导致局部坏死。 2、不宜与碱性药物配伍不良反应：心动过速或 心律失常。配置方法：Kg x3=mg 1ml=1ug/kg/min（静脉泵入）,血管活性药的护理多巴胺,多巴胺,小剂量,1-5ug/kgmin,中剂量,5-10ug/kgmin,大剂量,10ugkgmin,兴奋多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张增加肾血流量,兴奋受体，心肌收缩增加增加心肌收缩力和心率,兴奋受体，周围血管收缩 外周阻力增加血压升高,作用：作用于血管平滑肌，主要扩张小静脉，此外对冠状动脉有选择性扩张作用，大剂量有扩张小动脉的作用。,硝酸甘油,硝酸甘油,副作用：1、低血压、心动过速2、头痛3、通气/血
19、流比例失调。 注意事项1、心动过缓及严重的心动过速、低血压忌用2 、脑水肿时慎用。3、避光使用 配置方法：Kg x0.3=?mg 1ml=0.1ug/kg/min（静脉泵入）,血管活性药的护理,保持泵管通畅 微量泵具有阻塞报警功能, 但只有当阻塞达一定程度产生一定阻力时才会发出报警声。因此,工作中应加强责任心, 及时巡视观察, 理顺输液通路,防止微泵延长管的扭曲折叠。 若有回血时，切不可盲目按快进键,以免短时间内药物进入体内过多导致血液动力学波动, 可用抽取少量生理盐水, 尝试注入生理盐水,如有阻力不可暴力注入,应回抽再缓缓将回血推回血管内, 畅通后再接上延长管,打开开关,继续泵注。,血管活性
20、药的护理,心脏术后患者对血管活性药依赖性大,而且敏感,因此任何原因引起输注短时间中断,均会造成血压下降或上升。有些病人特别敏感，极微量的速度改变或极短时间的中断，即可引起血压、心率的大幅度波动，出现一过性不适，甚至危及生命。因此应在即将泵完药物前5-10分钟配好药液,以保证用药的连续性,避免用药中断造成不良影响。 尤其是多巴胺半衰期短至12min,如果更换后注射器连接不紧密或者更换速度过慢，一旦超过半衰期,药物的作用减弱或消失,就会影响心血管系统,从而引起血压改变、心律失常等并发症。,抗心律失常药可达龙,应用：适用于阵发性室上速、房颤，利多卡因治疗无效的室性心动过速。护理注意事项：1、静脉用药
21、：防止静脉炎，注意选择血管，建议使用深静脉；2、静脉用药时需在心电、血压监测进行。配置方法：胺碘酮300mg+5%GS=50ml 1ml=60mg（静脉泵入）,维持电解质的平衡,瓣膜置换术后病人对电解质特别是血钾的要求很严格，一般血清钾维持4.55.5mmol/L之间。为预防低钾造成的室性心律时常，临床常采用30补钾。 一定要选择深静脉及用输液泵匀速补钾，高浓度补钾后，要及时复查血钾，以决断下一步的的治疗。补钾同时注意适当补镁,补钾公式：缺钾量（mEq）=Kg0.3（理想血钾值-血气钾值）+尿钾（冠心病、先心病每100ml尿中含钾量为1-2mEq，风心病每100ml尿中含钾量2-4mEq）。,
22、氯化钾,（1）用输液泵均匀速度泵入，防止单位时间内输入过多，每小时20mEq/L。（2）将缺钾量补完后半小时复查血钾，根据结果再度调整补钾浓度和速度。（3）高于6补钾应从深静脉泵入，不能从浅静脉输入。（4）难以纠正的低钾，补钾的同时要补充镁。（5）伴有碱中毒时，应先纠正碱中毒，以利于纠正低血钾。（6）伴有酸中毒时，应先补充钾后再纠正酸中毒。（7）低钾未纠正时，避免静脉推注钙剂。,补充高浓度钾时注意,术后护理,其余护理同开胸术后护理：严格记录出入量、指导呼功能锻炼、床上功能锻炼及尽早下床活动等。饮食宜给予清淡、多进含丰富蛋白质、维生素及高热量易消化饮食，如鱼、肉、蛋、奶等；少量多餐，多给蔬菜和水
23、果；心功能不全者给低盐饮食，并限制水分摄入。,心脏瓣膜患者由于瓣膜损坏造成长期血流动力学改变，心排量降低，水钠储留；消化系统功能减退，营养物质吸收障碍；长期服用利尿剂等原因造成患者营养状况欠佳。因此要加强饮食护理。保留,术后饮食护理,回病房后可给予半流质饮食。术后初期，由于心功能欠佳，适当限制入水量，避免增加心脏负担，一般量出为入。优质高蛋白饮食：促进切口愈合，恢复体力。多吃富含钾的食物，因术前长期强心利尿造成钾的丢失，加之体外循环后出现稀释性利尿，使其进一步缺钾。鼓励进食土豆、香蕉、鲜橙汁、海带等。同时也应注意钙及镁的补充。（豆类、紫菜、松子等）平衡膳食，增加膳食纤维摄入，保持排便通畅。,瓣
24、膜置换术是治疗心脏瓣膜病的主要 手段，血栓栓塞是术后主要并发症之一。因此，无论是机械瓣膜或是生物瓣膜，术后均需进行严格的抗凝治疗。机械瓣膜需终身抗凝，而生物瓣膜只需抗凝3至6个月。如果抗凝治疗不当，则会导致血栓形成、栓塞，或因抗凝过度造成出血等抗凝治疗并发症，导致治疗失败，严重者甚至危及病人生命。所以进行严格的抗凝治疗对病人的康复至关重要。,经久耐用是机械瓣的一大优点。然而，由于它是由人工材料制造而非生物组织，会导致瓣膜表面血栓的形成，因此需用抗凝药物延缓血液凝固的速率。更换机械瓣的病人需在术后终生服用抗凝药。在服用这类药物期间，定期进行凝血功能的检测十分重要。,人工瓣膜引起血栓的机理,由于置
25、入的人造瓣膜表面无内皮细胞覆盖，容易激活凝血机制而导致血栓形成，影响人工瓣膜的功能，严重者甚至会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。,抗凝药物的选择,华法林半衰期为44-60小时， 服药后 12-28小时起效，36-48小时达抗凝高峰，作用持续3-5日。目前为临床最常用的抗凝药。,.抗凝药物应用,服用方法 开始服用华法林一般在术后24-48小时拔除心包纵隔引流管后 首次剂量为2.53.75 毫克，即1片1片半；然后根据INR值来调整用药量。第一至两周每日测凝血酶原时间，待INR值基本稳定后，改为隔日一次或3日一次。依据结果调整抗凝药物用量；要求达到国际标准值（INR) 在1.82.5
26、之间；华法林一律下午4点钟后发药给病人 INR可消除试剂活性不稳定的影响因素，是目前首选的监测指标,INR 检查频率,一般开始口服华法林一天后即应查INR及PT，每天监测一次，剂量调整期约需2周左右。待将抗凝强度控制在上述标准内并稳定后可改为每周监测一次。1月后改为每月一次。如连续23次监测稳定，可改为每3个月一次。1年后如无异常，可适当延长至每6个月一次。,凝血酶原检测表格,华法林并发症的观察及护理,过量易致各种出血：早期表现有淤斑、紫癜、牙龈出血、鼻出血、伤口出血经久不愈和月经量过多等。出血可发生在任何部位，特别是泌尿道和消化道。也可见硬膜下颅内血肿和穿刺部位血肿。 在护理上我们要做到早发
27、现，早采取措施，预防为主。指导患者使用软毛牙刷，不要用手抠鼻孔，鼻腔粘膜干燥时，可滴入石蜡油，各种治疗护理操作时动作轻柔，注意预防各种外伤的发生。,华法林并发症的护理,抗凝不足：栓塞的观察及护理 观察病人的神志、皮肤的颜色和温度，有无乏力、心悸。如病人出现失语、偏瘫、意识不清，肢体动脉栓塞出现肢体疼痛等表现,活动量表,术后1到4周：持重：出院后6周内患者避免持重量超过5kg的物品。开车:出院后四周内避免开车，避免上肢大范围的阻抗活动。可以步行，缓慢上楼梯，做饭，整理衣物。,术后4-8周：家务：可以拖地，铺床。可以骑车、钓鱼、游泳、打乒乓球，注意活动量。,术后8-12周工作：没有强烈情绪应激的办公室工作,术后三个月：家务：可以擦洗窗户、浴缸，提重物。工作:可以恢复一定的体力劳动。,心脏瓣膜病手术后出院指导,心脏瓣膜手术的健康指导手册,
