1、心电向量图操作步骤、分析与诊断基础知识,广西医科大学第三附属医院心电图室2002年5月2008年修改,心电向量图是诊断心血管疾病的一个重要检查手段。自临床应用以来，充分证明这种辅助诊断手段有很大的价值。 心电向量图表示的是某一瞬间心脏除极与复极的心电向量的变化。用它来解释心脏的电激动更接近心脏电活动的实际情况，同时可以完满解释心电图波形变化的机理。心电图仅能表示心脏电流大小与正负变化，所以称数量心电图；而心电向量图不仅能反映心电大小，还能解释瞬间的方位变化。 随着电脑的发展，利用高新技术，心电图向量检查得到了长足的发展，可以从时间域、空间域和瞬时空间域（泪点或时标），整体、直观细致,地表达出三
2、位一体的心脏生物电空间解剖部位、传导系系统顺逆时相和心肌结构与相应的生物电扩布特点，更有利于临床应用。 但由于心脏超声等其它临床检测手段的逐步完善，很多心电图已经不用向量检查就可确诊，所以心电学界对向量检查不够重视。目前心电向量图的应用主要限于不典型的下壁、间壁及后壁心肌梗死、不典型的束支传导阻滞（左右束支、间隔支、左前分支、左后分支）、假性电轴偏移、预激综合征的诊断及宽QRS性心动过速的鉴别诊断仍然有很大的帮助，对室上嵴型R 、右胸导联波与不完全性右束支阻滞的鉴别诊断也有较大的价值。作者为了普及心电向量图的知识，特编写本教案与大家共同学习。,一、电极安放：先做一次常规心电图，以便参考，然后按
3、Frank导联定好背部与前胸第五肋间对应正中线上的M点，将V5的电极放到该处，再在同一横面水平分别把V1放在右腋中线（ I 点）,V2 放在前正中线（E点）,V4 放在左腋中线上（ A点）, V3 放在V2 与V4 中点（C点）, V6 放到右側颈项部离中线约1厘米处（H点）,最后放四肢电极（左下肢为F点）。(以下按北泠Cardio 100型心电工作站为例,部分病例为美高仪工作站）,二、采集资料 ： 安放好电极后，再按不同机型的程序进行资料采集（勿复盖前面病人的资料） 。 采集时X、Y、Z轴的心电图基线必须平稳，如基线不平稳要检查电极是否松脱或病人肢体活动，并给予纠正。一般仪器采集15秒钟后自
4、动结束该程序进入下一步。,三、回放：采集资料后一般将采集的15秒的正交心电图全部回放一次，观察3秒钟以后第几秒心电图基线最平稳，以便截取P、QRS、T波受干扰最少的那次心搏作为本次分析、测量的目标。确定目标心搏后再次回放，截取前面确定的目标心搏，回车，进入下一步（波形划分）。,本图为回放至第5秒停止回放时的实时图。P、QRS、T环起止未分清，呈颜色一致互相连接的曲线。,四、波形划分： 波形划分即在除极向量曲线上分别划定P、QRS、T波的界限或宽度。注意1、所选的除极向量曲线P、QRS、T曲线起止点应清晰。如不清晰需另选一个受干扰最少的P、QRS、T波心电图分析。2、必须准确划分P、QRS、T波
5、的起点与终点。如以下图形：（波形划分后回车得出三面向量图）,波形划分最关键的是QRS终点的确定，象本图如按早期复极综合征的观点J点应划到X轴的终末R波顶点，实际上此时三轴除极向量曲线均未回到基线，故应划到三轴交点才正确。,波形划分后回车得出不同颜色的P、QRS、T环图。,此图X与Z轴均有小终末r向量，划法与前图相同，T波起点较难确定，一般取T环明显变密点为起点。,五、打印：波形划分后退出该程序即自动进入打印程序 。打印前一般先在放大情况下分别观察P、QRS、T环是否异常，得出初步印象并确定打印倍数。然后分别打印有参数各面心电向量图与 P、QRS、T环分开记录的各面向量图。后者打印比例一般取0.
6、5mV=2cm。特殊情况下比例可取0.25mV=2cm使初始向量更清晰。,六、分析 打印好向量图片后，即进行各面 P、QRS、T 环的形态（正常形态，环体光滑；异常形态，环体呈8字形、局部扭结、蚀缺、泪点密集等）、运转方向（顺钟向与逆钟向转），主体环、最大向量、初始向量、终末向量的方位、时限、电压等分析。,（一）、分析依据：1、度数标记：一般有两种（1） Helm法：座标中X轴左侧为0度，按顺时针方向把圆周划分为360度；（2）心电图法：座标中X轴左侧为0度，右侧为+180度或-180度，坐标中Y轴上方为 +270度或-90度。座标中Y轴下方为+90度。,2、方位标记：一般按几何学分法，将三个
7、面的方位分成四个象限，分别为、象限，也可按实际方位分为左上，左下，右上，右下，前上，后下等。诊断描述时，主体环、初始或终末向量、ST向量等常要说明其方位。,额面,右侧面,横面,3、等电点：（1）E点：P环起点为E点。它是P环前稳定不动时形成之点。相当于心电图的T-P段。(2)O点：QRS起点为O点，亦称为原点。相当于心电图的P-R段基线。(3)J点：T环的起点为J点。正常情况下三点重叠一起，由于QRS环是向量分析重点，习惯上把O点作为座标轴心的参考点。,此为图38-2放大8倍的横面向量图，P、QRS、T环清楚，初始与终末向量泪点清晰可数。,4、定量分析基础：（1）泪点：时间标记把电子束的光亮遮
8、断形成的辉点即泪点。若电子束每秒遮断500次（部分仪器为400次），每个泪点相当2毫秒。泪点的钝头表示运行方向，尖端表示运行的后方。,向量环起始与终末处泪点较小且较密集，分别为初始向量与终末向量，J向量与T向量泪点更密集，环体泪点清晰可数。,离心支,回心支,（2）振幅：一般1mV=20mm，打印时0.5mV= 20mm。（3）QRS环分析相关标测线：最大QRS向量，最大向上向量，最大向下向量，最大向左向量（左向力），最大向右向量（右向力），最大向前向量（前向力），最大向后向量（后向力）及初始或终末向量的各个方向的向量。,本图定标电压为1mV=40mm。测量最大向量为80mm，转换成电压为2.0
9、mV。,回心支,F-额面,回心支,离心支,H-横面,S面（右侧面）,离心支,回心支,S-右侧面,5、分析内容：(1)P环：前半部代表右房除极，后半部代表左房除极，它的中段为左右房除极向量的重叠。起始向量向前下略偏左(P1 向量),代表右房激动。以后转向左下稍偏后 (P2 向量),代表双房激动。最后向量指向左后下（P3向量）。P环形态不规则，一般长度大于宽度，任何一面P环最大向量均0.2毫伏，时限110毫秒（放大观察或看报告数据）。,F,S,H,图49 P环， 1：16 本图E点不在正中点。,图49 P环， 1：16 本图E点不在正中点,O点,O点,O点,E点,E点,E点,离心支,离心支,离心支
10、,回心支,回心支,回心支,额面,右侧面,横面,例262图P环放大16倍,E点,E点,E点,O点,O点,O点,回心支,回心支,回心支,离心支,离心支,离心支,额面,横面,右侧面,(2)QRS环：主要分析环体形状正常还是异常，有无畸形、扭曲、蚀缺，环体是否光滑，环体大小、长短、宽度、各方位面积；各部的方位与运行速度。三个面环体的转向（顺钟向-CW或逆钟向-CCW转），呈8字形（小环须占长环的1/4以上）者是先顺后逆或先逆后顺；最后确认符合那种异常向量图象。,正常QRS环无畸形、扭曲、蚀缺，环体光滑。初始15毫秒内、终末最后20毫秒内运行缓慢，QRS环最大时限100毫秒（小于110毫秒较合理）。R向
11、量三个面均2毫伏。,横面：环体光滑，呈逆钟向转，圆形、扇形或三角形，长度大于宽度。成人QRS环的1/3（或更少）位于X轴之前，个别正常变异（矮胖者）例外。绝大部分初始15 秒指向右前方，但20毫秒一定指向左前方。正常终末向量50%位于右后方，右后方面积20%。最大向量一般在左后方。,横面,最大向量,终末向量,初始向量,离心支,回心支,前,右,左,后,此为A型预激横面向量图：环体呈顺钟向转位，初始向量指向左前，54ms内泪点密集，大部分环体在左前，故胸导联QRS主波方向均向上。,此为A型预激的右侧面向量图：环体呈逆钟向转位，初始向量指向前下，呈S样弯曲，初始向量54ms内泪点密集，大部分环体在前
12、上，故胸导联QRS主波方向均向上。,此图为前面A型预激综合征向量图的12导联心电图，各导联QRS起始处均有典型的波，V1-V5导联QRS主波方向向上， 波方向也向上。,额面：环体呈柳叶或扁圆形，形态及转向常随心电位置不同而异。当R向量60度时，一定顺钟向转， R向量+20度则逆钟向转。R向量在4060度之间环体可不展开或呈8字形，或可顺可逆。当顺时钟向转时，初始向量指向右上或左上，20毫秒一定位于X轴之下；当逆时钟转时初始向量指向右下或左下，20毫秒应位于Y轴左侧，右下面积总面积的20%，R向量一般指向左下方。,此额面向量图环体呈柳叶状，初始向量指向正上方，顺钟向转，终末向量在右上。,额面,额
13、面最大向量电轴约59度,离心支,回心支,额面,离心支,回心支,最大向量,此额面向量图环体呈椭圆形，环体光滑，初始向量指向左下，呈逆钟向转位，R向量约-4度（额面电轴） ，环体大部分在X轴左上方，20毫秒前在左下方，终末向量在右上为主，终于左上。,右侧面：环体多卵圆形、长形或8字形，呈顺钟向转。初始15毫秒应指向前上方或前下方，最大向量指向下后方。,此右侧面向量图呈长扇形，环体光滑，初始向量指向前上，18毫秒后转向前下指向后下，大部分环体在后下，终末向量大部分在后上，终于前上。,右侧面,终末向量,初始向量,上,前,下,离心支,回心支,最大向量,此为异常右侧面向量图。环体呈长条形，或茄子状，环体光
14、滑，绝大部分环体在Z轴下方，初始向前向量消失，指向后下，终末向量在后上。,右侧面,上,前,下,后,最大向量,回心支,离心支,(3)T环：T环总体运行速度迟缓。正常T环转向及最大方位与QRS环多数基本一致，妇女与儿童T环可指向左后，而使TV1V3倒置。T环呈卵圆形，有时是8字形或重叠成线形，轮廓光滑。最大向量应1/4R向量、但不应大于R向量。T环多长而窄，长/宽（L/ W)2.5。QRST夹角（R-T夹角）各面均不应 +75度，侧面可稍大一些，但+120度，额面最小，应+40度。,例155图正常T环，离心支泪点密集，回心支泪点稀疏,显示T波升支缓慢降支陡峭。放大16倍,离心支,回心支,回心支,离
15、心支,离心支,回心支,右侧面,额面,横面,R-T夹角增大：额面约100度，（正常小于40度）横面约150度（正常小于75度），两个基本点面T环长/宽小于2.5。,额面,右侧面,横面,T环异常：此为127-2 T环放大图，两个面长/宽小于2.5,升支与降支泪点密度一致。（1：16）,离心支,离心支,离心支,回心支,回心支,回心支,横面,额面,右侧面,(4)ST向量：QRS环终点没有回到原点就产生ST向量, 即0-J 向量。此时QRS环呈开放状态。一般ST向量较小，振幅0.1毫伏，当ST 向量增大时需要测量ST 向量的方位和振幅。有大J 波者，可有明显的J 向量。如图例86-1。,左,右,前,后,
16、横面,该图是近期前间壁心肌梗死的横面向量图。其心电图V1-V3导联还较明显呈凹面向上抬高。该横面向量图的J点在Z轴上，离X轴6mm处（6mm=0。2mV-30mm=1mV），这6mm的线段就是ST向量。,陈旧性前间壁心肌梗死心电图,陈旧性前间壁心肌梗死向量图,横面,额面,右侧面,V1、V2呈QS型，V3导联R波电压小于0.3毫伏，为右胸导联R波递增不足,右侧面,额面,横面,心电向量图向前向量存在，不符合前间壁心肌梗死,下壁导联异常Q波，电轴极度右偏，胸导联呈顺钟向转，临床可疑阵旧性下壁心肌梗死,F,横面,额面,右侧面,F面初始向量指向左下，环体光滑无蚀缺，无局部扭结，电轴极度右偏不符合下壁心肌
17、梗死,额面,放大额面向量图显示：初始14毫秒向量指向左下方，不符合下壁心肌梗死的向量图特征,此图为心房纤颤伴下壁导联异常Q波，临床可疑陈旧性下壁心肌梗死,额面心电向量图初始向量指向左上，初始向上向量的电压、时限及左向力均符合下壁心肌梗死,典型的完全性右束支阻滞心电图,88-2图：典型的完全性右束支阻滞除极向量曲线图。X轴有增宽挫折的终末S向量，Z轴有宽大的终末R向量。,88-2横面向量图：初始向量及离心支走向正常，约42毫秒突然快速转向右前，62毫秒后明显传导延缓，泪点密集，延缓时限64毫秒，在右前形成附加环。 放大1：8。,V1导联呈rSr型r 大于r， S1与SV5无明显增宽，常常诊为不完
18、全性右束支阻滞,常规第五肋间心电向量图不符合不完全性右束支阻滞终末向量特征，终末延缓小于30毫秒。,上一肋间心电向量图终末向量在右前上，横面终末向量在右前，传导延缓达34毫秒，应诊为非典型性不完全性右束支阻滞。,V1导联呈Qr型，且r明显粗钝宽大， 通常诊为不完全性右束支阻滞。且本图额面电轴-57度，易与左前半阻滞混淆,五、四肋间心电向量图也不符合右束支阻滞特征（终末延缓小于30毫秒），故诊断室上嵴图形。此外，电轴虽左偏明显，但额面左上向量太少。不符合左前半支阻滞,室上嵴图形：本图V1-V6终末均有R波（或称J波），其中V1导联rr，V2导联RSR，极似不完全性有束支阻滞。但I、V5导均无S波
19、，aVR终末也无宽钝的r波。V1-V6终末R波或J波及ST段抬高实际上为心室基底处最后除极所产生的终末向量形成。,此图为前图四肋间横面向量图。右前无附加环，终末向量在左前，向左前突出，不符合不完全性右束支阻滞特征。,第四肋间横面向量图。左前终末向量增大，O-J向量也增大，指向左前，此向量使V1-V6导联ST段抬高，形成所谓的早期复极综合征，实际上为室上嵴等基底处除极产生的电位差所致。不符合右束支阻滞特征。,图40常规12导联心电图。V2导联明显终末R。S1、V5无增宽，属典型的右胸导联大J 波而非右束支阻滞。,图40第三、第二肋间V1V3心电图， V1V3导联均有明显终末R波，与完全性右束支阻
20、滞相似。,此为图40第五肋间除极向量曲线图，Z轴无终末R向量，X轴无增宽S向量，不符合右束支阻滞。,图40:正常Frank导联心电向量图横面右前无附加环，不符合右束支阻滞向量图特征,图40:第三肋间除极向量曲线图。X轴无明显增宽的终末S向量，而Z轴有明显终末R向量，且R大于R，Y轴S 向量粗钝增宽。,图 40:第三肋间向量图，终末向量主要在左前上，横面右前无附加环，终末向量与T环间有明显J向量,故此图属右胸导联大J波，而非不完全性右束支阻滞。,常规12导联心电图V1V2导联呈rsr形,而且r大于r，通常诊为不完全性右束支阻滞。,第三肋间心电图。V1V2导联终末r更明显，但V5导联S波无明显增宽
21、。,二肋间心电图,五肋间心电图,第五、第四肋间V3RV5R,第三、第二肋间V3RV5R,此为第五肋间除极向量曲线图，X轴无增宽终末S向量，Z轴也无终末R向量,五肋间向量图，右前无附加环，终末延缓小于30毫秒,四肋间除极向量曲线图：Z轴有终末R向量，X轴无明显增宽终末S向量。不符合右支阻滞特征。,此为261第四肋间向量图，右前无附加环，终末延缓时限26毫秒，有明显J向量。故属右胸J波向量图。,261四肋间除极向量曲线图：Z轴有明显终末R向量，但X轴无明显增宽S向量，故不符合右束支阻滞。,261四肋间向量图：右前无典型终末附加环，终末延缓28毫秒，有明显J向量。故不符合右束支阻滞。属右胸导联J波。,马海氏预激综合征伴房性早搏二联律：心率96次/分，各导联QRS波起始部有波，P-R间期0.14s，QRS时限0.136s，V1V6均呈R波为主伴ST段下斜性压低及T波倒置。后段为房性早搏二联律。,马海氏预激综合征的心电向量图：向量图显示初始向量约50ms泪点密集，并呈弯曲样，离心支与回心支泪点稀疏，终末约32ms泪点也密集，但横面向量图终末右前无右束支阻滞的典型附加环。心电向量符合预激综合征的特征性改变。,谢谢各位,2002年5月22日2005年3月8日修改,
