1、系列心电图讲座之六,心室内传导阻滞,发生在房室束以下各处的传导阻滞，总称为心室内传导阻滞。按心电图的图特征，可分为束支传导阻滞及不定型室内传导阻滞两大类。束支传导阻滞包括左束支、右束支、双侧束支、左束支分支及三支传导阻滞。不定型室内传导阻滞指阻滞部位在束支的细小分支以下，或在浦肯野纤维网处，使QRS间期超过0.12秒，但其波形不能归纳于上述各种传导阻滞类型之中。,束支阻滞,正常心脏的电激动，沿房室束及束支下传导，相继引起室间隔及心室壁除极。若激动不能正常的经左、右束支抵达两侧心室内膜，从而使室间隔及心室壁的除极程序发生改变，便 称之束支传导阻滞。束支阻滞的发生机理，目前尚有许多不同的看法。心肌
2、缺血、炎症以及心室扩大，固然可以造成束支传导阻滞，但在部分病例中，通过心脏解剖组织学的观察，并未发现束支本身有断裂损伤的证据，在临床心电图学中，往往也可见到同一病人在短时间内，束支阻滞与正常心电图交替出现，其机理可能是束支传导系统或其周围组织发生功能 性生物化学性变化造成的。这充分说明不同的病例，可以有不同的发病机理。,束支传导阻滞，按其阻滞的部位可分为单支传导阻滞、双支传导阻滞及三支传导阻滞；按其阻滞的程度又可分为不完全性及完全性束支传导阻滞。另据阻滞存在的时间，又可分为永久性，暂时性及间歇性束支传导阻滞。束支的四个部位均可单独发生不同程度的传导阻滞，即左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、左前分
3、支传导阻滞及左后分支传导阻滞。（画图）也可两个部位或三个部位联合发生传导阻滞。其各处的阻滞程度可相同也可不同。因此，可组合成多种十分复杂的联合性传导阻滞。完全性束支传导阻滞（三度），表示激动在束支中传导完全被阻滞，不完全性束支传导阻滞，表示激动在束支中传导速度在束支中减慢（一度）或部分受阻。（二度）束支阻滞的诊断主要依靠心电图。,单支传导阻滞-指一侧束支或某一分支单独发生传导阻滞。如左或右束支阻滞。左前分支、左后分支传导阻滞。,左束支传导阻滞左束支传导阻滞较右束支阻滞少见，大多数发生在器质性心脏病患者，左束支主干很短，自希氏束分出后，很快在左室间隔内膜下呈扇形展开，达左室内膜下分为普肯耶纤维，
4、故完全性左束支传导阻滞常意味着病变范围广，常伴有左室心肌明显损伤的征象，因而具有重要的临床意义。最常见于冠心病、高血压、及主动脉瓣疾患。（约占左束支传导阻滞病例的90%以上）。左束支传导阻滞的临床意义，取决于原发疾病的状况，故应结合临床加以判断。一般而言，完全性左束支传导阻滞较不完全性者具有临床重要性，多数病例预后较严重。不完全性左束支阻滞常见于心肌病变较轻的病例，其预后与原发疾病有更直接的关系。左束支传导阻滞多呈永久性。,完全性左束支传导阻滞的横面心电向量,完全性左束支阻滞的心电图特征,1、QRS波群时限0.12秒2、V1、V2导联呈rS波，其r波极小，s波明显加深增宽，或呈宽而深的QS波，
5、I 、avL.V5.V6导联R波增宽、顶峰粗钝或有切迹。R峰时间0.06秒。心电轴可有不同程度左偏。3、I. avL .V5.V6 导联q波一般消失。4、ST-T方向与QRS主波方向相反。,左束支分支阻滞的向量图,左前分支传导阻滞,左前分支细长，分布于左室左前上方，由一条冠状动脉供血，因而易被损伤。左前分支传导阻滞可见于冠心病，心肌病、高血压、风湿性心脏病、部分先天性心脏病以及糖尿病、神经肌肉疾病、电解质紊乱等其他疾病引起的心肌缺血。目前大致可以认为永久的左前分支阻滞提示传导组织器质性病变，但如不合并心脏其他病变，则预后大致良好，特别是40岁以上者，其以后临床冠心病及完全性传导阻滞的出现率与同
6、年龄的健康者没有显著差别。如合并心脏其他病变，其预后则由心脏甚而疾病决定。,左前分支阻滞的心电图特征,1、额面QRS平均电轴在-45-90之间。2、I、avL导联呈qR波形、avF导联呈rS波形。3、v1、v2导联呈rS波形，v5、v6导联R波降低或呈rS波形。4、QRS间期正常，无明显STT改变。,右束支传导阻滞,右束支传导阻滞在常规心电图中较为常见，且可见于各年龄组，大致说来，它可出现于下述几种情况：1、少数完全健康者。2、右心室扩张或肥厚患者。3、冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血。4、心肌慢性炎症或退行性变。任何因素使右侧束支的传导减慢或断裂使右室除极落后于左室，即可出现右侧束支传导阻滞。
7、总的来说，单纯的右束支传导阻滞如不合并其它心脏病理改变，预后常是较好的。,从心电向量可以看出，当发生了右束支阻滞后，心室除极最初的综合向量并不受影响。右束支阻滞心电图只是QRS的后半部起了变化 。这类患者的QRS向量环的初起部分与正常几乎完全相同，但其后附加了一个突出的向右、前方缓慢进行的附加环，这个附加环就是由于右心室壁的除极延缓，而产生的向右前方的除极向量。,完全性右束支的心电图特征,1、QRS波群时间延长，多大于0.12秒。这是由于右心室除极延迟所致。2、v1导联呈rSR型或呈M型。v5、v6呈qRS或Rs波形，S波粗钝、宽阔，超过0.04秒。、avL导联多与V5波形相似。3、肢导联中、
8、 avL呈终末 S波，与v5相似。、avR、导联呈粗钝R波与v1导联相似。4、由于除极程序改变而导致复极程序改变，出现STT继发性改变。V1的T波倒置，ST段下移， v5的T波直立，ST段抬高。,双束支阻滞,双束支阻滞通常指=右束支阻滞伴左前分支阻滞或右束支阻滞伴左后分支阻滞。或束支阻滞伴一度、二度房室传导阻滞。右束支伴左前分支：胸导联呈典型右束支阻滞图型，肢导呈左前分支阻滞波形，电轴明显左偏，QRS时限大于0.12秒。右束支伴左后分支阻滞：胸导联呈典型右束支阻滞型，肢导联呈左后分支阻滞波形，心电轴明显右偏，QRS时限大于0.12秒。,QRS呈右束支阻滞，电轴左偏-77.V1V2出现Q波，心电图诊断：完全性右束支+左前分支传导阻滞，陈旧性前间壁心梗。,双束支阻滞（完全性右束支+左前分支）,心房扑动，陈旧性下壁心肌梗塞，完全性右束支传导阻滞。食管导联可见清晰F波。,急性广泛前壁心梗+左前分支传导阻滞,束支阻滞伴房室传导阻滞,既有束支阻滞特点，又有房室传导阻滞特点。（见图）,
