1、乳腺癌NCCN临床实践指南（version 3.2016),乳腺癌 非侵袭性乳腺癌（原位癌）小叶原位癌 导管原位癌 侵袭性乳腺癌： I-IIIA（T3N1） IIIA（T0-3N2）-IIIC IV,辅助治疗局部辅助治疗（放疗）全身辅助治疗（化疗、内分泌、靶向、双磷酸盐）新辅助 姑息治疗化疗、内分泌、靶向等,非侵袭性乳腺癌小叶原位癌手术切除活检后证实为小叶原位不伴其他癌，按NCCN乳腺癌降低风险指南以及NCCN乳腺癌筛查和诊断指南进行监测。,非侵袭性乳腺癌导管原位癌肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，+全乳放疗（1类）肿块切除，不进行腋窝淋巴结处理，不进行放疗（2B类）全乳切除+/-前哨淋巴结活检
2、+/-乳房重建（2B类） 专家认为大于10mm的切缘属阴性（过大可能影响美观）小于1mm的切缘被认为不足够，但是对于靠近胸壁及皮肤，手术切缘不够的，可对术区进行较大剂量推两照射弥补。（2B类）,侵袭性乳腺癌I-IIIA（T3N1）术前诊疗指南1.检查常规推荐乳腺X线摄片检查及碱性磷酸酶检测。2.术前穿刺的诊断的患者，需要ER、PR、HER2状况。3.考虑隐匿性乳腺癌的患者 ，可行乳腺MRI检查。4.有临床症状、体征的患者可行进一步检查。 全乳切除加外科腋窝分期+/-乳房重建（1类）,全身辅助治疗,有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。,侵袭性乳腺癌 普通组织学类型（导管癌，小叶癌，
3、混合型癌，化生型癌）激素受体阳性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗（2B类）； pN1mi：辅助内分泌，或辅助化疗和曲妥珠单抗序贯内分泌。T0.6-1cm：辅助内分泌+/-辅助化疗和曲妥珠单抗。T1cm或淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗和曲妥珠单抗（1类）激素受体阳性，HER-2阴性T0.5cm，pN0 或pN1mi ，辅助内分泌（2B类）。 T0.5cm，辅助内分泌+/-辅助化疗（1类）。淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+辅助化疗（1类）。,侵袭性乳腺癌 普通组织学类型（导管癌，小叶癌，混合型癌，化生型癌）激素受
4、体阴性，HER-2阳性 T0.5cm，pN0 （2B类）（2011版是不用辅助治疗）T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm ，考虑化疗。T1cm （1类）淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） （1类）辅助化疗+曲妥珠单抗。三阴乳腺癌 T0.5cm，pN0 不用化疗。T0.5cm，pN1mi或T0.6-1cm，考虑化疗。T1cm （1类）、淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶） （1类） 辅助化疗,侵袭性乳腺癌 组织学类型良好（小管癌，粘液癌）激素受体阳性T1cm，pN0或pN1mi ，不用辅助治疗。T 1cm， pN0或pN1mi，辅助内分泌。淋巴结阳性（2mm的淋巴结转移灶）：辅助内分泌+/-
5、辅助化疗。激素受体阴性复查激素受体情况，如确认阴性，则按普通组织学类型乳腺癌治疗。,辅助化疗,AC AC4 T4AC4 wP12 TAC密集AC 密集紫杉醇2周疗,辅助放疗,有化疗指征时，放疗应在完成末次化疗后2-4周进行。,侵袭性乳腺癌I-IIIA（T3N1）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ； 1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。 4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），及锁骨上下淋巴结引流区
6、放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类）。,侵袭性乳腺癌I-IIIA（T3N1）保乳术后 对高龄低危患者可免放疗。 在选择性低危患者亦可考虑行部分乳腺短程放疗（APBI)。 腋窝淋巴结阴性，全乳放疗（+/-瘤床推量） ； 1-3个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），建议锁骨上下淋巴结引流区、内乳淋巴结放疗(2B类）。 4个阳性腋窝淋巴结，全乳放疗（+/-瘤床推量） （1类），及锁骨上下淋巴结引流区放疗。建议内乳淋巴结放疗(2B类）。,I-IIIA（T3N1）保乳术后高龄低危患者：70岁及以上、雌激素受体（ER）阳性、临床腋窝淋巴结阴性、T1肿瘤并接受辅助内分泌治疗的患者可以不用乳腺
7、放疗，即他莫昔芬可替代放疗。,Hughes, et al. J Clin Oncol 2013；31:2382-2387Kunkler, et al. The Lancet Oncol 2015; 16: 26673,Back,瘤床推量可降低局部复发率,Barteliink, et al. .N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387,但OS无改善,Barteliink, et al. N Engl J Med 2001； 345 :1378-1387,J Clin Oncol (Meeting Abstracts) June 2011 vol. 29 no. 18_s
8、uppl LBA1003,MA.20研究发现，全乳放疗+区域淋巴结放疗，可降低局部复发率，但OS无改善,侵袭性乳腺癌I-IIIA（T3N1）全乳切除术 4个腋窝N+：胸壁放疗（1类）及锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 1-3个腋窝N+ ：胸壁放疗、锁骨上下淋巴结引流区放疗；强烈内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-，但肿瘤直径5cm或切缘阳性：胸壁放疗+/-锁骨上下淋巴结引流区放疗；建议内乳淋巴结放疗(2B类）。 腋窝N-、肿瘤5cm，但切缘距肿瘤5cm、切缘不足、侵犯皮肤或筋膜 腋窝N-、肿瘤5cm，且切缘距肿瘤 1mm：不用放疗，除非有脉管癌栓等高危因素。,Niels
9、en，et al. J Clin Oncol 2006 24:2268-2275,N+、直径5cm、侵犯皮肤或筋膜的患者能从辅助放疗中获益。,Back,Abdulkarim，et al. J Clin Oncol 2011 29:2852-2858,T1-2N0的三阴乳腺癌可从辅助放疗中获益,放疗原则,全乳照射：剂量45-50Gy，23-25次，每次1.8-2Gy；可考虑大分割40-42.5Gy，15-16次，每次2.66Gy。局部复发高危患者（50岁以下，高级别肿瘤），推荐对瘤床进行推量照射，标准剂量为10-16Gy，每次2Gy。胸壁照射：靶区包括同侧胸壁、手术瘢痕和可能的引流部位。区域淋巴
10、结照射：对于锁骨附件和腋窝淋巴结照射深度取决于患者体型。剂量为50-50.4 Gy，每次1.8-2Gy。,辅助内分泌治疗,辅助内分泌治疗,NCCN绝经定义1、双卵巢切除；2、年龄60岁；3、1个月测定3次达到绝经后水平【FSH40U/L，ER30pg/ml（或110pmol/L）】。3、年龄45岁或无法判断月经状态时，按未绝经处理。,绝经前：辅助他莫昔芬10年VS 5年（ATLAS研究）,Davies ，et al. Lancet 2013; 381:,辅助内分泌治疗,对ER阳性患者，口服他莫昔芬5年，可降低同侧乳腺癌的风险（1类）降低对侧第二癌的风险（2B类）每6-12月随访1次（体格检测，
11、乳腺X线片，如口服他莫昔芬，加行妇科检查及B超了解子宫内膜厚度）,辅助靶向药物治疗,Her-2阳性的判别: FISH检测是金标准,IHC -/+ 1% fish+IHC + 84% fish+,Varga，et al. BMC Cancer 2013; 13(1):615. DOI:10.1186/1471-2407-13-615 3.32 Lancet 2013; 381:,辅助靶向治疗,辅助靶向治疗,HER-2阳性患者，要加用曲妥珠单抗，如赫赛汀。【6mg/kg（首剂8mg/kg）q3w 或 2mg/kg（首剂4mg/kg）q1w，共用1年，每3个月监测1次LVEF，如LVEF50%或下降
12、16%时需停药。常见副反应：寒战、发热、过敏（用对乙酰氨基酚、苯海拉明、地米处理），心衰（出现气促、水肿，禁或慎与蒽环类化疗药合用，常规抗心衰处理）】,Perez et al. JCO2011; 29:3366-3373 Perez et al. JCO2014; 32:3744-3755Pivot , et al. Lancet Oncol 2013; 14: 74148Goldhirsch, et al. Lancet 2013; 382: 102128 http:/meeting.ascopubs.org/cgi/content/abstract/32/18_suppl/LBA4,NSA
13、BP B-31 and NCCTG N9831研究 1年 VS 对照 PHARE研究 1年 VS 6个月HERA研究 1年 VS 2年联合靶向（T vs T L或T+L),NCCTG N9831 CHF风险(%),用药时机：避开心脏毒性化疗药物，比如AC-T方案，一般在4cycle AC后使用，最近的赫赛汀10年研究显示，补救性（任何时间）使用依然有效。,辅助双磷酸盐治疗 指南中尚无推荐,新辅助治疗,新辅助化疗指征有保乳意向患者指征：T2-3N0-1或除肿瘤大小以外，符合保乳手术的其他标准。化疗前原发病灶活检，以及腋窝淋巴结活检（淋巴结阴性时行前哨淋巴结活检）。3-4个周期，缓解则行肿块切除手
14、术，否则换方案继续3-4周期，不管疗效如何均行手术（肿块切除或全乳切除）。无保乳意向患者指征：局部晚期，即IIIA-IIIC期（除T3N1）。缓解则行手术，否则换方案继续3-4周期，和或术前放疗，缓解就行手术，否则个体化治疗。,乳腺癌（特殊类型）,监测随访1.每年监测随访1-4次，连续5年；5年后每年1次。2.进行患教，监测，以避免淋巴结水肿。3.每年进行1次乳腺X线摄片。4.无肿瘤复发的症状或体征，无需通过实验室或影像学手段筛查转移灶。5.应用他莫昔芬患者，如子宫仍保留，每6-12个月行1次妇科检测。包括子宫B超。6.应用AI类药物，应在基线及之后定期监测骨密度。7.评估辅助内分泌治疗依从性
15、，并鼓励患者坚持治疗。8.循证医学显示，积极地生活方式、达到并维持理想体重（20-25BMI）可是乳腺癌患者获得最理想的转归。,姑息治疗,姑息治疗,姑息治疗一般原则：制定方案时应考虑激素受体和HER-2状态、既往治疗（疗效、毒性、耐受性等）、无病间期；肿瘤负荷（转移部位和数 量）、年龄、一般状态、月经状况、并发症等，并根据患者症状严重程度、是否有快速控制疾病和症状的需求以及患者的社会、经济和心理因素对治疗选择做出调 整。当原发灶和转移灶检测结果不一致时，只要有一次和（或）一个病灶HR和（或）HER-2阳性，即可依据这一结果选择内分泌治疗和（或）抗HER-2 治疗。对高龄患者也应该根据具体情况尽
16、量给予足量、有效的治疗（1B）。对于初治期乳腺癌患者切除原发病灶是否能够获益尚有争论，部分患者可以考虑 姑息性手术。对于急需缓解症状或解除并发症的患者可采用局部治疗。,局部复发、远处转移乳腺癌初次检查：胸腹部CT+/-盆腔CT或MRI；有脑部症状行颅脑MRI；骨扫描；有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨行X线摄片；首次复发应进行活检，明确ER、PR、HER-2状态。,局部治疗,如存在骨转移、预期寿命3个月且肾功能正常，在化疗或内分泌治疗的同时，加用双磷酸盐或帕米磷酸（均同时补充钙和维生素D）（1类）。应用前需先接受预防口腔学的牙科检查。第1年每个月应用1次；之后每4个月应用1次。,See 1,S
17、ee2,See3,Back,Back,给内分泌治疗一次机会的理由：ER、PR检测存在假阴性，原发灶与转移灶ER、PR状态也可能存在异质性。内分泌治疗毒性小，可考虑应用于无内脏转移、无症状性内脏转移的患者，特别是有激素受体阳性特征的患者（DFS长、单发转移、惰性乳腺癌、老年患者）。,Back,Baselga, et al. N Engl J Med 2012; 366:109-19.,mPFS 18.7个月 vs 12.4个月,姑息靶向治疗,mPFS 18.7个月 vs 12.4个月,姑息靶向治疗,Swain, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-34.,Swai
18、n, et al. N Engl J Med 2015; 372:724-34.,mOS 56.5个月 vs 40.8个月,姑息靶向治疗,姑息内分泌治疗,适用于：转移灶局限于骨、软组织或无症状内脏转移。有效率：ER+ PR+患者70%， ER+ PR-患者40%， ER- PR-患者10%。,姑息内分泌治疗,内分泌原则：1、尽量不重复辅助或一线用药；2、他莫昔芬失败的绝经后患者，首选AI类；3、AI失败，可选另一类AI（非甾体、甾体）或氟维司群、甲地孕酮；4、未用过他莫昔芬，可试用；5、绝经前，经手术切除双侧卵巢或其他有效治疗后，按绝经后处理。绝经前选他莫昔芬（AI类无效），绝经后首选AI类（他莫昔芬效果不如AI类）。,姑息化疗,晚期乳腺癌化疗选择：1、未用过A和T患者，首选AT方案。2、A失败患者，选GT或XT方案。3、T失败患者，选GP（尤其适合于三阴乳腺癌、肝转移）、NP、 NX（体质差患者可选用）方案。无证据表明联合用药优于单药序贯。故发展快、肿瘤负荷大、一般情况好、年轻的患者选联合化疗，否则考虑单药化疗。维持治疗可考虑药物：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨、VP-16、内分泌、靶向。,Hu，et al. Lancet Oncol 2015; 16: 43646,姑息治疗,化疗、内分泌治疗像左右手，左手累了换右手，右手累了换左手，脚步不停往前走。 -江泽飞,Thanks！,
