1、左拇指离断伤,显微骨科下,查房目的,了解手指离断的院前相关急救知识及断指再植术后观察护理要点，提高护理质量。,主要内容,病情汇报相关专业知识简述 断指分类和急救保存 断指再植术后血运观察护理问题与护理措施饮食指导与功能锻炼,病例简介,患者许杰，男，48岁。于2014-5-23日11时在工地干活时被电锯割伤左拇指，伤后即感患指疼痛剧烈，见拇指离断，创面出血活跃，活动受限；左环指远端皮肤软组织缺损，指骨外露。在当地医院行包扎止血后转入我院，急诊行相关检查治疗后拟“左拇指离断伤”收住我科。,查体,脉搏：80次/分，血压130/78mmHg，神志清楚，颈软，头颅大小正常，两肺呼吸音正常，心率80次/分
2、，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。专科检查：左拇指自指间关节近端断裂，创口内骨质、肌腱断端外露，出血活跃，创缘呈锯齿状；离断指体末梢颜色苍白，张力低下，感觉迟钝。左环指末端缺损，指骨碎裂外露，创面出血较多，活动受限，感觉迟钝。,辅助检查,左手正斜位片（2014-05-23 我院）提示： 左拇指近节指骨骨折；左环指末端缺损。5月23日血标本化验结果基本正常。,患者于2014-05-23急诊在臂丛麻醉下行“清创+断指再植术+皮瓣修复术”，术毕返回血运观察室，遵医嘱给予二级护理、普食、患肢制动、抬高、观察患指血运次/1小时、局部持续烤灯照射、微波治疗、抗炎、解痉等对症治疗。,断指的分类,完全性离
3、断离断的指体与躯体完全分离，无任何组织相连，称完全性离断。有时离断的指体只有极少量的损伤组织与人体相连，但这些相连组织也因遭受损伤而丧失血供，再植前清创时需将这部分相连的组织切除，这种情况也属于完全性离断。,不完全性离断受伤指体已大部分离断，并伴有骨折、脱位，仅有少许皮肤或软组织相连，但相连的软组织中只有动脉或者静脉及神经和肌腱等组织，但不存在血液循环，致使离断的指体处于严重缺血或无血状态，如不做血管缝接，则远端指体无法存活，这称为不完全性离断或大部分离断。,如何急救和转运断指,现代社会中，由机械、交通事故和其他原因引起手指离断伤呈增多趋势。手部功能极为复杂，假肢难以代替。手指伤残后，病人将不
4、同程度失去劳动能力，严重影响生活，波及家庭、社会，因而对手指离断伤应尽量行再植手术。我国显微外科发展迅速，断指再植水平居世界前列。许多手指受伤离断的病人在医生的及时抢救和精心治疗下，断指再植成活，功能基本恢复。,现场急救若肢体被机器轧伤，应立即停机，迅速取出离断肢体，切不可用倒转机器的方法取出肢体，以防肢体再次损伤。断端止血：可用清洁敷料或布料加压伤口止血，必要时可用止血带，但切记每小时放松止血带一次，放松时间10-15分钟。,冷藏方法断指经冷藏保存可以降低组织的新陈代谢，减慢组织的变性，延长其生命，为断指再植成活创造更好的条件。肢体、手指断离后，虽失去血脉滋养，但短期内尚有生机，而时间一长，
5、则变形腐烂。冬天气温较低，容易做到。春秋季节，特别是夏季，天气炎热，此时迅速冷藏低温保存断指尤为重要。可将断指先用无菌敷料或相对干净的布巾等代用品包裹，外面用塑料薄膜密封。此后置于合适的容器如冰瓶内，周围放上冰块，和病人一同转送附近有再植条件的医院。冰块可取自冰箱。一时难以取得，可用冰棍、雪糕代替。,断指不可直接与冰块或冰水接触，以防冻伤变性。酒精可使蛋白质变性，故绝对禁忌将断离指直接浸泡于酒精内。冲洗只可用生理盐水。高渗或低渗溶液，均对组织细胞有害，会影响再植成活率，不可以用来浸泡、冲洗断指。离断手指在常温下6-8小时内均有再植条件，如冷藏处理后可视断指情况延长再植时间。,快速转运应将病人的
6、伤手和离断指包好，制动止痛， 可用夹板、绷带固定， 尽快地送到就近有手外科专科优势的医院进行再植手术。注意运输途中，平卧、抬高伤肢。此外，在处理断指时应：1、禁止将断指直接放入冰块上；2、禁止将断指浸泡在任何消毒液或生理盐水中；3、禁止将断指放在衣袋或藏于腋下。,再植术后血运观察,术后应严密观察局部血液循环情况，发现血液循环障碍，要及时解决。术后24-72小时内，是吻合血管出现循环危象的高发期，因此应每1-2小时观察一次，其中需要严密观察再植指体血液循环的指标有：皮肤的颜色、皮温、指腹张力、毛细血管反应、指端侧方切开出血等情况，以上指标应综合分析并进行正确的判断。其中颜色和温度是反映皮下血运的
7、可靠指针。,（一）指体色泽断指再植术后指体色泽的变化是最容易观察到的客观指标。完全性离断的指体再植术后，由于远端指体血管已失神经支配，故全部处于扩张状态，所以再植断指的色泽比正常指红润。指体由红润变成苍白，说明断指处于缺血状态，可由动脉痉挛或栓塞引起。如果指体由红润转为暗紫色且指腹张力加大，说明静脉回流障碍，此时可采取患肢抬高，拆除部分皮肤缝线或指端小切口少量放血来缓解症状。,（二）指体温度指体温度的变化是直接反映断指再植术后血液循环好坏的一个重要指标。每一断指若两侧指动脉均作了吻合，并修复了较多的静脉，这一断指的温度大致与健指相同，有时甚至略高出于健指；如果仅修复一侧指动脉，则指温要比健侧略
8、低12；如果断指指温比健指低45，说明断指血液循环已发生障碍，此时应根据其他观察指标进行全面分析。如果指温渐渐下降，指体由红润变为苍白，说明指体发生动脉供血障碍。,在检测指温过程中，如果发现当时指温略升高，而指体由红润渐渐变成暗紫色，尔后指温又逐渐下降，且低于健指34时，指体由红变为紫红，指温下降，但仍有毛细血管回充盈现象，且反应迅速，说明指体静脉回流大部分障碍，但仍有少量回流。若指温保持不变，指体有成活之可能，如果指温继续下降，指体呈暗紫色，指端侧方切开放血，指体由紫变红，说明静脉回流完全障碍而发生栓塞，应及时手术探查，切除栓塞段静脉，作重新缝合或血管移植修复，否则指体难以成活。,（三）毛细
9、血管回充盈手指完全性离断再植术后，远端指体因失神经支配，血管呈扩张状态，周围毛细血管充盈。因此，再植术后数天内指体比正常指体红润，毛细血管回充盈现象比正常指明显。,测试时可用根火柴梗头或测试者用棉签轻压一下指腹或指甲，此时被压的皮肤或指甲呈苍白色，一旦移开压迫后，受压区在13秒钟内，由苍白转为红润，此称毛细血管回充盈试验正常。,如果指体供血障碍，不仅指体呈苍白，而且也测不出毛细血管回充盈现象，这说明发生动脉危象；如果指体呈灰紫色，指温低，测试毛细血管回充盈现象时尚有一些反应，但充盈时间极为缓慢，指端侧方切开处溢出紫色静脉血，此仍属于动脉供血障碍，以上现象属静脉血反流所致。如果指体由红润转变为紫
10、红色，毛细血管回充盈现象迅速，说明断指静脉回流大部受阻。若指体变为暗紫色，指腹张力明显增高，无毛细血管回充盈现象，侧方一经切开放血，先流出暗紫色血液，后流出鲜红色血液，指体又可恢复毛细血管回充盈现象，说明静脉回流障碍而发生栓塞。,（四）指腹张力再植术后指体血液循环正常，以上三项检测指标也显示正常，则再植指的指腹张力也属于正常，大致同健指或略高于健指，称指腹饱满。如果再植指动脉供血障碍，不仅指体呈苍白色，而且指体瘪塌，发凉，则指腹张力明显降低；如果指体呈暗紫色，无毛细血管回充盈现象，证明指体静脉回流已障碍（静脉危象），则指腹张力明显增高。指腹张力全凭检测者的主观感觉，但这一主观感觉却反映着指体循
11、环的变化，是一种直接又简单的检测指标。,（五）指端侧方切开放血指端侧方切开放血观察出血情况，是一种既简单又明确的观察指标，也是鉴别动、静脉循环障碍一种直接而有效的方法。它可以帮助医生做出较准确的判断，从而采取有效措施来挽救断指。,方法：在指端经酒精消毒后，用11号手术刀片于指端的任何一侧作深约3mm，长为5mm的切口，根据出血速度、颜色来判断。切开12秒内即流出鲜红色血，用生理盐水棉球边擦边流，则说明指体循环正常；如果切开后不出血，用力挤压于切口处挤出少许血液，说明动脉供血障碍；若切开后待35秒在切口处缓慢地溢出暗紫色少量血液，并继续缓慢向外溢血，系指体组织内的静脉血回流，指体无动脉供血；如果
12、切开后立即流出暗紫色血液，不久又流出鲜红色血液，且流速较快，指体由紫变红，说明指体静脉回流障碍；如果切开后流出一些暗紫色血液，量较少，以后不再流出，但从切口处渗出一些血浆液，这说明断指先发生了静脉危象，继则又发生了动脉危象，已丧失探查条件。,血管危象及处理,动脉危象从颜色观指体苍白，无毛细血管回充盈现象，指腹张力低，手指萎瘪，指温下降，常比健指低45，指端侧方切开无鲜红色血液流出。术后13天出现上述现象时首先应怀疑动脉痉挛，并立即肌注罂粟碱3060mg，注意保温及镇痛对症处理，经观察1030分钟，若系动脉痉挛所致，以上症状渐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环。如果经上述处理，又经延长观察时间，
13、症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗紫色血液，速度缓慢，而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象。,静脉危象从颜色观指体发紫，毛细血管回充盈反应由迅速变为消失，指腹张力明显增高，指温下降，指端侧方切开后立即流出暗紫色血液，继之又流出鲜红色血液，此时手指毛细血管回充盈现象重新出现，指温逐渐回升，然而指腹张力仍无改善。以上系动脉仍保持供血而静脉回流障碍。如果经指端切开后，溢出少量暗红色血液，继之于切开处渗出血浆样物，仍无毛细血管反应，指温不升，指体仍显暗紫色，张力稍高，这一现象说明静脉危象后又继发发生动脉危象，
14、此时已丧失了手术探查的时机。,护理问题及护理措施,疼痛有生命体征改变的可能恐惧与焦虑有血管危象的可能有感染的危险知识缺乏生活自理能力下降有皮肤完整性受损的可能有便秘的可能,（一）疼痛 疼痛是继体温、血压、脉搏、呼吸之后第五大生命体征。也是诱发血管痉挛，导致再植失败的原因之一。经研究发现，微小血管吻合后内皮细胞出现损伤、肿胀和逐渐脱落过程，于第3天开始出现具有解痉及抗凝功能的新生内皮细胞，揭示了再植术后3天为血管危象高发期。所以再植术后及早有效的镇痛尤为重要。,措施： 术后遵医嘱给予有效镇痛，生理盐水500ml+地佐辛注射液2ml静脉输入，8-10滴/分。奇曼丁100mg口服1/日。给予心理护理
15、，及时主动与患者交谈，介绍有关疼痛的知识，告知不良情绪对再植指成活的影响，理解并安慰患者，并转移患者注意力。 在检查、治疗和护理操作时动作应准确、轻柔，避免粗暴，尽量减少疼痛刺激。 做好家属思想工作，争取家属支持与配合。,（二）有生命体征改变的可能措施：遵医嘱予以心电监护，定时监测并记录BP、P、SPO2情况。定时测量体温，有病情变化时及时通知医生并给与相应的处理。,（三）恐惧与焦虑措施：向患者做好入院宣教，介绍病室环境以及主治医生与责任护士，使其消除陌生感。经常与患者进行交流，了解患者恐惧的原因，鼓励其表达心中感受，并有针对性的采取疏导措施，给予安慰与支持。帮助患者结识其他病友，以便相互鼓励
16、。鼓励其家属给予患者精神上的支持。,（四）有血管危象的可能措施：病房整洁，防止交叉感染；保持空气流通，限制探访人员；紫外线消毒房间每日1-2次，室温控制在24-26度之间，湿度60-70%，为了保持温度，局部用60-100W烤灯照射，灯距为30-50CM，告知病人及家属不可自行调节距离以免引起灼伤。,体位：术后需绝对卧床7-10天，因体位改变可导致体内血压的改变，而吻合的血管对血压瞬间变化极为敏感，极易发生痉挛，患肢应垫软枕略高于心脏水平，以促进静脉回流，减轻肢体肿胀，局部应制动，保持功能位。,告知患者不能食用刺激性的食物，以免引起血管收缩；绝对禁烟，因为吸烟及被动吸烟，手部血液循环发生持续痉
17、挛，血流量大小均为手指成活与否的关键。吸烟极易导致再植失败率30以上，必须绝对禁止在手外科病区吸烟。 按时观察再植指的皮温、颜色、张力、毛细血管充盈情况，有病情变化时及时通知医生查看并给予相应的处理。为了防止血管痉挛，遵医嘱使用解痉药物：罂粟碱30肌肉注射。,（五）有感染的危险措施：保持床单位整洁、干燥。保持术区敷料清洁，有渗出时及时更换。进行各项护理操作时严格无菌操作。术后遵医嘱给予抗炎等对症治疗。,（六）知识缺乏措施：告知病人运动，不会影响断指成活，反而有利于功能恢复，使其自觉、主动参与锻炼。帮助病人进行关节被动活动，指导其进行股四头肌主动收缩和健肢关节的屈伸运动，防止血栓形成，关节僵硬，
18、肌肉萎缩。,（七）生活自理能力下降措施：加强巡视，从生活上关心体贴病人，以理解宽容的态度主动与病人交流，尽量满足病人的需求。协助病人床上大小便、进餐等，物品放于病人可及处，满足日常生活所需。做好口腔护理、皮肤清洁护理，使病人身心舒畅，保持乐观情绪。,（八）有皮肤完整性受损的可能措施：加强巡视，每2小时翻身一次，翻身时切忌拖、拉、推，以防擦破皮肤。保持床单位清洁干燥，平整无皱褶。加强全身营养。,（九）有便秘的可能措施：鼓励患者多食新鲜的蔬菜和水果，多食高维生素、粗纤维的易消化食物。给患者创造合适的环境，鼓励患者床上大小便，并用屏风遮挡，注意保护患者隐私。指导并教会患者定时按摩腹部，促进肠蠕动，督
19、促患者养成定时排便的习惯，必要时遵医嘱使用缓泻剂，如：开塞露。,饮食指导,告知病人创伤及手术后需要大量的蛋白质促进伤口的愈合，鼓励多吃鸡、鱼、肉、蛋及豆制品等高蛋白食物，注意补充维生素、铁、钙、纠正贫血，增强抵抗力，促进骨折愈合、另外还应多吃新鲜蔬菜水果、多饮水，禁烟、禁食过酸过辣等刺激性食物，避免引起血管收缩痉挛。,功能锻炼,术后第5天起采用讲解、示范等方法指导伤者用健指固定伤指，主动运动伤肢中健指的指间、掌指关节等，每日3次，每次30分钟。,术后第二周患指在健侧指的配合下做提拿或挟持沙袋的练习，沙袋重量为50100g，继续主动运动患侧手各个正常关节，每日6次，每次30分钟。,术后第六周如为
20、钢针内固定者，术后45天拔除克氏针，48小时后，进行伤指指间关节和掌指关节主动曲伸、对指、对掌练习。主动运动要轻柔、缓慢，逐渐加大力度，当达到极限角度时，保持1020分钟，如此反复伸屈。运动幅度由小到大，锻炼初期每次活动1020分钟,每日3次4次，以后每日或每周增加次数及活动时间，达到每次30分钟,每日6次。,术后第九周开始增加被动活动及抗阻力活动。伤指锻炼内容为掌指各方向的活动以及对掌、对指、握拳、伸拳等。可以用螺丝与螺帽等工具训练指力。,术后第十二周着重训练伤指动作的灵活性、协调性和精确性，练习抓、捏、握。如捏气球、拣玉米粒、握木棍、使用筷子等，并且训练两手协同操作的能力，如打结、解、系纽扣、打字和弹琴等，每日6次，每次3040分钟。日常生活中，尽量做到生活自理。,患者于2014-06-07出院，出院时查体：敷料清洁干燥，左拇指内固定在位有效，末梢血运良好，远端感觉迟钝，活动稍受限；左环指皮瓣在位，颜色红润，活动较前改善。出院宣教：禁烟、保暖、加强营养、避免外伤，按要求行适当功能锻炼，避免内固定物断裂，注意观察拇指末梢血运，定期复查。,互动问题,离断手指在常温下几小时内有再植条件？观察再植指血液循环的指标有几个？血管危象分类？鉴别血管危象最直接、有效的方法是什么？,谢谢大家！,
