1、危急心律失常的识别及处理,心脏传动系统和心电图,正常心电图,起源部位：窦房结激动顺序频率：60-100次/分节律：规整,简化的心脏解剖及传导系统,按发生原理,起源异常,传导异常,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,心律失常的分类,危急心律失常的分类,按心律失常速率分为：-快速性心律失常-传导缓慢性心律失常-缓慢性心律失常,期前收缩（早搏） premature beats,治疗要点：1、病因治疗：积极治疗原发病，解除诱因。2、室上性一般
2、无需治疗，严重可选异搏定（维拉帕米） 镇静剂、受体阻滞剂等3、室性首选利多卡因，口服美西律（慢心律）普罗帕酮（心律平）等,阵发性心动过速 （paroxysmal tachycardia）,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成,病因1、室上速：常见于无器质性；大多由折返机制引起2、室速：多见于器质性，最常见为冠心急性心梗,房性早搏,临床表现 症状取决于发作时的心率及持续时间大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致心率150250次/分,
3、阵发性室上性心动过速 PSVT,阵发性室上性心动过速 PSVT,心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然，通常由一个期前收缩触发 暂时性ST段压低和T波倒置,阵发室上速的治疗对策1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。2.药物治疗： 异搏定、心得安、心律平、西地兰、 ATP、升压药静注,3.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。4.同步直流电转复：用100-150WS行同步电转复PSVT。,5.导管射频消融术：对AVRT和AVNRT可行导管射频
4、消融术，实现根治。,心房扑动,特点：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据齿样的心房扑动波（F波），频率250-350次/分；（2）常见房室传导比例为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导比例不固定者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速鉴别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。,心房颤动,特点：（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/分；（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。,心房扑动的治疗对策1.控制心室率：静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.
5、2mg，第一天总量可达1.2mg。口服地戈辛或伴用异搏定、受体阻滞剂。2.复律：口服胺律酮同步直流电复律：效果良好。 3. 导管射频消融术。,心房颤动的治疗对策1心房颤动的基本处理：（1）病因治疗极为重要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除；（2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；,（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无明显心衰者，可加用受体阻滞剂或异搏定控制心室率；（4）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰和异搏定。首先电复律，药物治疗可静注心律平、乙胺碘呋酮，复律后可口服胺律酮、奎尼丁预防复发。,2心房颤动的复律：（1）复律指征： a心房颤动持续一
6、年以内； b风湿性二尖瓣病变术后1-3个月仍为心房颤动者； c甲亢控制后房颤持续存在者； d超声心动图未发现左房附壁血栓，无栓塞史者。,（2）复律禁忌征： a心房颤动已持续2-3年或更久者； b风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者； c心脏明显扩大（含左房明显扩大）或有心力衰竭者； d左房内有附壁血栓，或有栓塞史者； e有病窦综合征者； f合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。,（3）复律方法： A胺碘酮：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。 B电复律：口服安律酮0.2，每日3次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。,室性早搏二联律,
7、连发三个室性早搏,室性早搏二联律,室性早搏三联律,室性早搏四联律,间位性室性早搏,室性早搏不可怕,可怕的是？,室性早搏的RonT,多源性室性早搏,室性早搏诊断要点,1.提早出现的QRS波群呈宽大畸形，时限成人0.12秒，小儿0.102.早搏之前无与其相关的P波；3.可能有逆行性P波，位于QRS波群之后，RP0.204.代偿期多呈完全性。,室性心动过速,非持续性室性心动过速（上图）和加速性室性节律（下图）,单形性和多形性室性心动过速,阵发性室性心动过速诊断要点,室性早搏连续出现在三次以上；QRS波群呈宽大畸形，心室率140200次/分RR间期规整，或稍不匀齐RR间期互差偶有超过0.03秒者,单形
8、性室速存在房室分离现象（注意箭头所指的P波）,尖端扭转型室性心动过速 TDP,一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向发作持续数秒到数十秒，可自行终止极易复发，或转为室颤,尖端扭转型室性心动过速,常见病因：先天性长Q-T综合症高度房室传导阻滞低钾、低镁药物所致，如奎尼丁等,尖端扭转型室性心动过速,尖端扭转性室速持续发作,QTc=0.74,多形性室速,获得性长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍静脉补镁：若已造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾
9、，最好补到4.5-5.0mmol/L,获得性长QT引起尖端扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分） 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,不伴QT延长的多形性室速处理,不伴QT延长的多形性室速处理 病因治疗 缺血者可使用-阻滞剂，胺碘酮，利多卡因 合并心衰可用胺碘酮 注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,心室扑动,特点：表现为规则而宽大的心室波，向上向下波幅相等，频率150-250次/分；,心室扑动,心室扑动诊断要点,各导联无P波，QRST波群无法分辨代之以正弦型的大扑动波频率200250次/分,特点：心室
10、颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率150-500次/分；,心室颤动,心室颤动,心室颤动,心室停顿,室性逸搏,心电-机械分离,心脏骤停的心电图表现有三种形式,心室颤动心室停搏电机械分离 其中室颤约占全部心脏骤停的三分之二，尤其在心脏骤停的前4 分钟内，约90为室颤，所以早期除颤是患者能否存活的关键。,心电监护上出现心脏停搏应注意是否为室颤,如在心电监护上出现心脏停搏，应加大心电监护的增益，调整监护导联，以证实是否是真的心脏停搏，这主要是由于有些特殊情况下某些导联的QRS波均处于等电位线，所以不是真正的心脏停搏，而是室颤。,心室电风暴,24小时内自发的室速或室颤大于或等于2次，并且
11、需要紧急治疗的症候群。,室速的治疗对策1.抗心律失常药：(1)利多卡因：首次50-100mg静注，以后每5-10分钟加用50mg，直至发作中止或总量达300mg为止。有效后以1-3mg/分静滴维持24-48h，稳定后改口服药物维持。,(2)乙胺碘呋酮：每次75mg静注，间断5-10分钟，直至发作中止或总量达300mg为止。(3)心律平：35-70mg缓慢静注，5-10分钟重复一次，直至发作中止或总量达280mg为止。,2.电复律：用150-300瓦秒同步直流电复律。 3.特发性VT：导管射频消融术。,4.反复发作者且可影响血流动力学者：可行ICD安装,感知心电,识别,治疗(除颤/起搏),记录存
12、储,慢性或快速性,室扑与室颤的处理对策1.一旦发生即应心脏按压；2.非同步直流电转复，应用300瓦秒电转复；3.可静注肾上腺素、乙胺碘呋酮；4.升压、纠正脑水肿及酸中毒综合处理。,电复律与电除颤,非同步型除颤在除颤时与患者自身的R 波不同步,可用于心室颤动或扑动 。同步型除颤：当电复律为避开T波顶峰附近的心室易损期，复律脉冲落入R波降支或R波起始后30ms左右处，称为同步电复律。主要用于除心室颤动和扑动以外的所有快速性心律失常,如室上性及室性心动过速。,埋藏式心脏复律除颤器ICD,埋藏式心脏复律除颤器具备抗心动过缓起搏、高能电除颤、低能电转律、抗心动过速程序电刺激和心律失常事件监测功能，目前主
13、要应用于快速性室性心动过速伴血流动力学障碍而又无合适的药物防治者，也适用于幸存于室速/室颤所致心跳骤停的器质性心脏病患者。,房室传导阻滞,一度房室传导阻滞二度房室传导阻滞二度I型房室传导阻滞(Morbiz I型，文氏现象)二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型)三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),一度房室传导阻滞,二度I型房室传导阻滞(5:4下传),二度I型房室传导阻滞(3:2下传),莫氏II 传导型阻滞及其以上传导阻滞危险性大，需行心脏永久起搏器植入治疗。,二度II型房室传导阻滞(Morbiz II型）,P波规则地出现，发生周期性的QRS波群脱漏P-R间期固定多为器质性或阻滞部位在
14、希氏束的远端或束支，预后较差,莫氏II 型阻滞,高度房室传导阻滞,房室传导比例超过3:1以上常有逸搏发生,高度房室阻滞,三度房室传导阻滞,三度房室传导阻滞(完全性房室传导阻滞),P-P及R-R间期都各自维持自身固有的规律性P波与QRS波群之间无固定关系P波的频率较QRS波群频率快可为交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm,三度房室传导阻滞,III度阻滞,窦性心动过缓,窦性心律，心率低于每分钟60次，常伴有窦性心律不齐（P-R间期差012S以上）,严重的窦缓(心率50次/分，无症状者不必治疗； 型A-VB，室率50次/分，伴头晕、心悸者， 阿托品0.3-0.6mg皮下或肌肉注射，或口服麻黄素25mg-75mg，一日三次,异丙肾上腺素1-2g/分静脉滴注。 型A-VB或A-VB有明显头晕、晕厥等脏器供血不足者，宜用异丙肾上腺素静脉滴注，使心室率维持在60-70次/分为宜。,(三)起搏器治疗 型A-VB有明显症状或药物疗效不见好转者,或A-VB有晕厥及阿斯综合征发作者应植入起搏器，若估计为暂时严重A-VB，可先植入临时起搏器，积极治疗原发病，观察变化。若为不可逆性则应植入永久性起搏器。,谢 谢,
