1、小儿围术期液体和输血管理,中华医学会麻醉学会儿科麻醉学组,涉及内容,基本概念,Kids may well be small adultsbut neonates are certainly not only small kidsand prematures are not only small neonates,基本概念,“In comparison with the adult, the fetus of 1 kg or lessis little more than a bag of water (86%)；lightly tinted with protein (8%)；The fetu
2、s is virtually devoid of fat (1%) ；and contains only a smattering (0.45%) of carbohydrate! .”PR Swyer 1984,小儿液体管理特点,体液量和分布年龄越小体液占体重比例越大,体液成分与成人相似出生后数日略有变化,各年龄组特点不同新生儿、婴儿儿童,不同年龄的体液分布（占体重比例）,各年龄组体液代谢特点,出生最初几天，水丢失致体重下降5%10%水需求大、转换率高心血管代偿能力差肾脏发育尚未完善,1. 对容量过多 耐受性仍差2.对水及电解质 调节能力较差,器官功能逐步接近成人水平,新生儿,婴儿期,幼儿期
3、,围术期输液,围术期输液,围术期为什么要补液？（目的）如何补？补多少？（容量）补什么？（溶质）误区与争议？,围术期输液-目的,提供基础代谢需要量（能量）,补充术前禁食和手术野损失量,维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合,输液目的Why?,术前禁食,体格检查,术前状况,生化检查,黏膜、眼球张力、前囟饱满度儿童体重减轻可有助判断脱水,有助于确定脱水性质（低渗性、等渗性、高渗性）,缩短术前禁食时间术前2小时允许饮用清饮料,围术期输液-术前评估,严重创伤、肠梗阻、伴有胸（腹）水、术前发热、呕吐、腹泻,围术期输液-确定输液量,维持性输液-生理需要量,*（体重10）部分，每kg增加量；* （体重20）部
4、分，每kg增加量,例：15kg 每小时水需要量(410)+(25)50ml/h 每日水需要量(10010)+(505)1250ml/24h,Holliday M, Segar W. Pediatrics 1957; 19: 823832.,Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated!,足月新生儿出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/
5、(kgh)或4080ml/(kgd)2kg早产儿，液体治疗至少43ml/(kgh)或100ml/(kgd)，并每日测体重和电解质 儿童出现以下情况需要量增加发热（T1，10%12%）多汗、呼吸急促、代谢亢进（烧伤）处于暖箱或光照治疗,维持性输液-临床考虑,维持性输液-临床考虑,在同一研究中，Holliday和Segar通过等量母乳计算得出电解质的生理需要量，儿童每日所需的钠和钾分别为3mmol/kg和2mmol/kgHolliday M, Segar W. Pediatrics 1957; 19: 823832这样的溶质和容量，构成了生理所需的低张电解质溶液，近数十年来儿科医师给予儿童补液的常
6、规浓度为1/41/3张的盐水 (如：5%GS+0.2%NS)但麻醉医师一般用生理盐水或者LR麻醉状态下，儿童能量的消耗比平时减少50%；同时每代谢100kcal热量需要166ml水Lindahl SG. Anesthesiology 1988; 69: 377382,Classical view on maintenance caloric and fluid requirements in hospitalised children neither anaesthetised nor operated!,若遵照Holliday和Segar的建议，钠的补充都是不足的，在急诊和术后，常见低钠血症
7、Choong K, Kho ME, Menon K et al. Arch Dis Child 2006; 91: 828-835Dearlove OR, Ram AD, Natsagdoy S et al. Br J Anaesth 2006; 97: 897-898Moritz ML. Pediatr Neurol 2005; 33: 75-76 Hoorn EJ, Geary D, Robb M et al. Pediatrics 2004; 113: 1279-1284 Halberthal M, Halperin ML, Bohn D. BMJ 2001; 322: 780-782
8、大手术后所需的补液量需重新评估Holliday MA, Ray PE, Friedman AL. Arch Dis Child 2007; 92:546-550Holliday MA, Friedman AL, Segar WE et al. JPediatr 2004; 145: 584-587近年来，生理所需液体的容量和构成遭到质疑并且进行重新评估,维持性输液-临床考虑,补充因术前禁食引起的缺失量生理需要量禁食（禁饮）时间 手术第1小时补充半量，其余的液量在随后的2小时内输完Furman E, Roman D, Lemmer L et al. Anesthesiology 1975; 42
9、: 187-193,补充不同手术创伤引起的液体丢失小手术 2 ml/(kgh)大手术 6 ml/(kgh)腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达 15 ml/(kgh)Berry F, ed. Anesthetic Management of Difficult and Routine Pediatric Patients. New York: Churchill Livingstone, 1986:107-135,补充性输液,补什么？What ?,等渗性补液 补充性输液 林格氏液、生理盐水 复方电解质溶液,葡萄糖溶液 不建议常规输注 葡萄糖液,低渗性补液 维持性输液 0.25%0.5%氯化钠,
10、围术期输液-确定输液种类,晶体液、胶体液电解质、含糖量渗透浓度,静脉输注低渗液是导致术前健康儿童并发症与死亡的主要原因Playfor SD, Expert Opin Drug Saf 2004;3: 67-73ADH血浆水平在所有的手术后患儿中均有明显提高，疼痛、焦虑、 恶心、 镇静药、麻醉药均可增加ADH的释放Arieff AI, Paed Anaesth 1998; 8:1- 4,电解质动态平衡,手术中是否需要输注葡萄糖？低糖血症会诱发脑损伤（尤其是新生儿）。然而，尽管长时间的禁食，正常健康婴儿和儿童术前发生低血糖的风险已被证明很低（1%2%）Dubois M, Gouyet L, Mur
11、at I. Paediatr Anaesth 1992; 2: 99-104Hongnat J, Murat I, Paediatr Anaesth 1991; 1: 95-100Aun CS, Panesar NS. Br J Anaesth 1990; 64: 413-418Welborn LG, Hannallah RS, McGill WA et al. Anesthesiology 1987; 67: 427-430Welborn LG, McGill WA, Hannallah RS et al. Anesthesiology 1986; 65: 543-547 Nilsson K
12、, Larsson LE, Andreasson S et al. Br J Anaesth 1984; 56:375-379Payne K, Ireland P. Anaesthesia 1984; 39: 868-872 Jensen BH, Br J Anaesth 1982; 54:1071-1074术前禁食并不造成低糖血症，且术前血糖水平与年龄、体重无关，术前禁食也不会引起酸中毒Nilsson et al, Br J Anaesth 1984; 56:375,有关葡萄糖液,相反，围手术期间高血糖的危险性作为一个真正的临床问题已被广泛关注Leelanukrom R, Cunliffe
13、M. Paediatr Anaesth 2000; 10: 353-359 Sieber FE, Smith DS, Traystman RJ et al. Anesthesiology 1987; 67: 72-81高血糖可引起渗透性利尿，从而导致脱水和电解质紊乱。动物研究表明，高血糖会增加罹患缺氧缺血性脑病或脊髓损伤的风险Nakakimura K, et al. Anesthesiology 1990; 72: 1005-1011Drummond JC, Moore SS. Anesthesiology 1989; 70: 64-70 Lanier WL, et al. Anesthesi
14、ology 1987; 66: 39-48婴幼儿行深低温停循环的心脏手术，停循环前的高血糖水平与术后神经功能障碍有关Steward DJ, Da Silva CA, Flegel T. Anesthesiology 1988; 68: 653,有关葡萄糖液,有关葡萄糖液,1,2,3,4,多数情况给予无糖溶液注意监测血糖,低体重儿、新生儿、长时间手术患儿采用含糖液（1%2.5%）注意监测血糖,早产儿、尿毒症新生儿、母亲糖尿病、全肠道外营养患儿含糖液（2.5%5%）监测血糖避免单次静推高渗葡萄糖,术前已输注葡萄糖液的早产儿和新生儿，术中继续输注含糖液,围术期输液-注意事项,小儿输液安全范围小液体最
15、小必需量与最大允许量之比较小 “相对”与 “绝对”概念计算液量要包括稀释药的量,补液速度取决于失水的严重程度“单位时间内的量与速度”建议用微泵控制或带有计量的输液器,术中出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足症状，应积极进行补充容量治疗,短小择期失水患儿，一般情况良好，可不必输液手术时间1h或术前禁食时间较长应给予静脉输液,围术期输液-监测要点,1,2,3,评估、治疗、监测、再评估10ml/kg的补液可以纠正1%的失水,健康小儿择期手术前无需检测电解质,术前需要静脉输液者，术前（无论择期或急诊）均需检测电解质,维持尿量1ml/(kgh),前囟饱满度皮肤弹性黏膜湿润度,收缩压、
16、CVP、血气分析、血糖、血细胞比容（Hct）,围术期输血,择期手术 Hb100g/L；新生儿Hb140g/L,贫血患儿急诊手术，可在术前输浓缩红细胞（4ml/kg浓缩红细胞可提高血红蛋白10g/L）,预计术中出血10%血容量者或低血容量者，术前应查血型并备血；预先置入中心静脉导管,围术期输血-术前评估,与年龄相关的血容量及血红蛋白含量,围术期输血-估计失血量,Hct、Hb、纱布称量法、手术野失血估计法,使用小型吸引瓶，精确计量,心动过速、毛细血管再充盈时间、中心-外周温度差,可能存在的体腔内积血、诊断性检查抽血宜限量,供输血参考的几个基本公式,估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct/100可
17、接受的红细胞丢失量（ARCL） ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL） EBV(患儿Hct该年龄可接受的Hct)/患儿Hct 或 ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV(患儿Hct30)/患儿Hct,小儿正常Hct和可接受的Hct（%）,术中输血,估计红细胞数量（ERCM）EBV Hct / 100可接受的红细胞丢失量（ARCL）ERCM可接受的Hct时的ERCM可接受（允许）的失血量（ABL）EBV（患儿Hct该年龄可接受的Hct）/患儿Hct或ARCL3最大允许失血量（MABL）EBV（患儿Hct30）/患儿Hct,例如：25kg患儿，估计血容量（EBV）7
18、025=1750ml 基础Hct 36%，目标血球压积为21%，则 ERCM1750 36/100=630； 可接受的Hct时的ERCM1750 21/100368 ARCL= 630368262 ABL1750 （36-21）/361750 0.42735（或 2623786） MABL=1750 （3630）/36292,术中输血,浓缩红细胞液的血球压积达70%左右，所以输注100ml的浓缩红细胞液，其中70ml是红细胞该例患儿如果失血量超过最大允许失血量150ml，最低血球压积设定为30%，根据公式可以算出应补充的红细胞液量需要被补充的失血量（150ml）设定的最低血球压积（30%）=4
19、5ml血球压积为100%的红细胞液因此，450.765ml浓缩红细胞液,围术期输血-临床考虑,根据患儿年龄、术前血红蛋白、手术出血量及患儿的心血管反应决定是否输血婴幼儿术中少量出血，已丢失其相当大部分的血容量，失血操作一开始就必须积极、快速、等量地输血或适量胶体液（羟乙基淀粉或5%白蛋白）将30%作为Hct可接受的下限，患累及呼吸系统或心血管系统疾患的婴幼儿（如发绀型先心病），为了保证机体组织的氧供，常需较高的Hct,术中输血,围术期输血-注意事项,高钾血症大量输血后血钾高于8mmol/L的报道较多严重导致心跳骤停氯化钙：1520mg/kg葡萄糖酸钙：4560mg/kg葡萄糖和胰岛素、过度通气
20、、沙丁胺醇、降钾树脂低钙血症小儿钙储备能力、枸橼酸快速补充FFP或全血输注速度1ml/(kgmin)快速输血注意补钙氯化钙：3mg/kg葡萄糖酸钙：10mg/kg低体温、低血压、酸碱失衡、凝血因子减少、血小板减少 、低镁血症 、传播疾病,小结,围术期小儿输液应注意计算精确，包括稀释药物在内的补液量婴幼儿出血应积极补充，尤其要注意潜在的失血（采血标本、有创操作）预防高糖血症和低钠血症，早产儿注意补充葡萄糖围术期应加强监测，包括血液生化指标注意个体差异，莫要生搬硬套指南,患儿 女 8月 8kg 发现腹部包块4+天 （14*8.8cm）术前诊断：左肾母细胞瘤 拟行手术：左侧肾母细胞瘤切除术术前检查：
21、 T 38.5 无上呼吸道感染病史血常规： HGB 63g/l HCT 0.21L/L WBC 12.92*109/L 中性正常肝肾功能：基本正常、电解质正常出凝血时间：PT 14.1s,病例,讨论问题,本例患儿贫血的主要原因？ 贫血的病理生理改变？ 这么低的血色素能手术吗？如何降低麻醉风险？,恶性肿瘤贫血的机制,同慢性感染-铁利用障碍 ： 正常情况：红细胞衰老破坏-巨噬细胞携带转铁蛋白-进入骨髓腔后释放出铁-铁进入红细胞前体形成血红蛋白 慢性感染：中性粒细胞释放一种能与铁结合的蛋白（脱铁传递蛋白）-与转铁蛋白竞争-乳铁传递蛋白-铁沉积在巨噬细胞内-不能转运到红细胞前体-铁利用障碍,肿瘤病人免
22、疫功能低下，容易感染从而导致贫血加重 癌细胞转移至骨髓而影响正常造血机制 肿瘤细胞生长过快或消化道肿瘤引起营养吸收障碍，导致造血原料不足的营养不良性贫血 在因癌细胞侵犯而变狭窄的血管中，或由于肿瘤组织释放组织凝血因子，发生弥散性血管内凝血(DIC)可形成纤维蛋白网，使红细胞行进时受阻而破色，发生微血管病性溶血性贫血,恶性肿瘤贫血的机制,贫血的病理生理改变？,组织缺氧：心脏、中枢神经系统、全身骨骼肌肉。生理性代偿反应：心脏排血量增加 ，血液供应重新分配、红细胞生成亢进 、氧解离曲线右移，使组织在氧分压降低的情况下能摄取更多的氧。,9：00 小孩进入手术间：七氟醚诱导等 插管，行右侧桡动脉穿刺置管
23、、中心静脉穿刺置管，取血1.5U备用。9：45 手术开始：开腹后肿瘤破裂，出 血较多，血压立即下降。立即输血和胶体，肿瘤切除大部分后，出血不止，血压难以维持，静脉持续泵注多巴胺,高时达50ug/kg/min。10:30 抽血检查，结果：,术前生化检查,小儿紧急补钾治疗,必需在严密监测下进行一般0.5mmol/kg/hr (37mg/kg/hr)：300mg/hr最多30-40mmol/hr (2.25-2.98g/hr)成人: 建议0.75g/h 本例患儿实际给予：10ug/kg/min 相当于4.8mg/hr刘主任建议紧急补充血浆钾水平：kgX0.05 (目标-实测值）: 8X0.05X(4
24、.0-2.5)x75=45mg 可在5-10min内给予补充细胞外液钾水平： kgX0.3 (目标-实测值）: 8X0.3X(4.0-2.5)x75=270mg可在1小时内给予,小儿低钙血症的治疗：Ca：2-4mg/kg，3x430/40=30mg/kg 葡萄糖酸钙C12H22CaO14. 分子量, 430.37 (10%葡萄糖酸钙10ml 含Ca 90mg, 即0.9mg/ml)5-10min内静脉推注。然后25-50mg/kg/day本例小儿：静脉推注葡萄糖酸钙0.2g,1045 血压低 60/40 mmHg， SPO2 降低，最低85%，波动在9095%之间 ， ETCO2 35 30
25、28 20 16 14， 最低8mmHg 为何ETCO2如此低？此时该怎么处理？,问题讨论,血糖25.6mmol/L,相当于？mg/dl高血糖的原因？如何控制血糖？,0.1 units/kg/hour* infusion by microdrip to a maximum starting dose of 5 units/hour. If blood glucose does not fall, dose may need to be doubled. If it falls too quickly, add dextrose (D5W or D10W with NaCl) to IV or
26、may reduce insulin rate. If there has been a drop of greater than 10 mmol/L blood glucose with initial rehydration, consider using 0.05 units/kg/hour IV insulin, particularly in children under the age of 5 years. http:/informatics.medicine.dal.ca/diabetes/treatment/DKAsample.html,13：20 手术进行关腹，HR140，
27、 BP80/50mmHg, 多巴胺10ug/kg/min13：30 突然心率迅速下降到60次/min，SPO2迅速下降至50%。 此时考虑什么，怎么处理？,13：30 抢救： 属手术医生立即开腹，给予血管活性药物，加快输液速度，立即输血。13：31 心率160次/分，血压好转，外科医生开腹发现腹腔里有几十毫升血。13.50-15.50 反复止血，效果不佳，止血纱布填塞。血压维持在70-90/50-60mmHg, HR130-140, 多巴胺逐步停用。,15：50 血化验结果：PO2 91mmHg, PCO2 48mmHg， HB12.7g/L, K+2.8mmol/L，Ca+1.03mmol/L, Glu 14.7mmol/L16：00手术结束 送到ICU。术中输血输液总结：RBC: 7.7U;Plasma: 450ml胶体：260ml;晶体：200ml,术后3天转出ICU术后2周顺利出院,经验教训总结,1、术前访视病人认真，决定术中监护的级别2、术前准备：常规准备+特殊准备3、失血性休克带来的内环境紊乱是复杂的， 及时血液化验检查有必要，以便对症处理4、处理各种突发事件，充分发挥个人与团队的作用 5、不要轻易放弃,失血性休克失血程度的评估,谢谢！,
