1、1【】1有停电的医院总体预案和主要部 门应急预案。2明确应急供电的范围、实施应急供电的演练，确保手术室、等主要场所应急用电。3配备充分的应急设施，如各个病区都设置有应急用照明灯。4员工都应知晓停电时的对策程序 。【】符合 “”，并1对本院备置的应急发电装置与 线路要定期进行检查维护 和带负荷试验，并有记录。2对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。3定期检查接地系统，对手术室、医技科室大型 设备、 计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。1442（P9）医院有停电事件的应急对策。（总务）【】符合“”，并1供电部门 24 小时值班制，有完整的交接班记录。2有停电及应急处理的完整记
2、录 ，记录时间精确到分，有处理人员的签名。3有主管职能部门的督导检查 和持续改进资料。【】1有应急物资和设备的储备计 划。2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。3有必备物资储备目录，有应急物资和设备的使用登记。【】符合 “”，并1应急物资和设备有定期维护 ，确保效期，自查有记录。2现库存的储备物资与目录相符，有适量的药品器材、生命复苏设备、消毒药品器材与防护用品，有水与食品的 储备。3有主管职能部门监管记录。1451（P9）制订应急物资和设备储备计划，且有严格的管理制度及审批程序，有适量应急物资储备，有应对应急物资设备短缺的紧急供应渠道。（设备）【】符合“”，并与供应商之间有应急物资和设备紧
3、急供应的协议。【】1有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【】符合 “”，并1有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。2工作人员能够及时识别预警信息并熟 练掌握各种突发事件 报告和处理流程。2232（P16）有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。（门诊）【】符合“”，并1根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。2有应急事件分析评价，持续改进应急管理。2【】1医院有重大突发事件应急医 疗救援预案。2急诊科有根据预案制定的大 规模抢救工作流程。3相关职能部门
4、、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。4大规模抢救工作由院级领导负责 指挥协调，由 职能部门 具体组织实施和协调。【】符合 “”，并有大规模抢救登记与总结分析，反 馈和持续改进措施。2331（P18）根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。（医务处、急诊）【】符合“”，并持续改进应急管理有成效。3521（P31）处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（护理部）【】4有静脉用药调配与使用操作 规范及输液反应应急预案。3721（P32）有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。（护理
5、部）【】有患者跌倒、坠床等意外事件 报告相关制度、 处置预案与工作流程。4241（P39）有医疗风险管理方案。（医务处、各科室）【】2有针对主要风险制定相应的 制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生。3根据情况医院对员工做医疗风险 事件的预警通告。【】1有医疗技术风险处置与损害 处置预案。2当可能影响到医疗质量和安全的条件（如技 术力量、 设备 和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关 规定。【】符合 “”，并1管理人员和医务人员知晓相关 预案和处置流程。2主管部门履行监管职责。4331（P42）有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。（医务处、各科室）【
6、】符合“”，并有医疗技术风险预警机制。34341（P43）有临床科研项目中使用医疗技术的管理制度与审批程序，充分尊重患者的知情权和选择权。（科教、相关科室）【】2临床科研项目中使用医疗技 术应有充分的可行性与安全性 论证、 保障患者安全的措施和风险处置预案。4526（P48）肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。（相关科室）【】2规范、正确地使用肿瘤化学治疗药物，对可能发生的不良反应有处置预案，药学部门能提供必要的信息支持。1重大突发事件医疗抢救由院 级领导负责指挥协调。2有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4相关管理人员知晓本部门、本岗位的履
7、职要求。【】符合 “”，并1有重大突发事件医疗抢救记录 。2有重大突发事件医疗抢救演 练。4822（P65）医院管理部门对急诊实施管理与协调。（医务处、急诊）【】符合“”，并主管部门对急诊抢救工作有监管，定期 评价医院急诊体系 对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续 改进措施并得到落实。4952（P71）重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。（ICU）【】1有防范意外伤害事件的措施与 处置突发事件应急预案。41031（P73-74）为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。（院感）【
8、】符合 “”，并1有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。41051（P75）定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。【】1有全员传染病防治知识和技能培 训的计划。2定期开展传染病防治知识和技能培 训，内容包括：（1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。（2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。（3）传染病的处置规范与处置流程。4（4）职业暴露的预防和处理等。【】符合 “”，并根据传染病疫情，适时开展传 染病处置演练，根据演 练总结 改进传染病管理，提高应急处置能力。【】符合“”，并医务人员传染病防治知识与技能考核合格率 100%。医务人员传染
9、病处置流程知晓率 100%。41232（P78）制定康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康复意外紧急处置预案。（医务处？神经内科）【】2有康复意外紧急处置预案与流程。【】1有疼痛治疗风险防范与处置 预案。包括：常 见并发症的预 防、药物不良反应的预防、高风险操作相关风险 防范以及各类风险的处置预 案。2有对相关员工进行疼痛治疗 的培训教育。【】符合 “”，并1相关人员熟悉各种并发症及 风险防范的措施。2相关人员熟悉各类风险的处 置流程和岗位职责。41341（P81）有疼痛治疗常见并发症的预防规范与风险防范程序，有相关培训教育。（麻醉科）【】符合“”，并定期对常见并发症的追踪分析，改 进防
10、范措施，降低医 疗风险 。【】1有常见并发症的预防规范、风险防范预案与流程。2对精神科员工进行相关培训 教育。3各项防范措施落实到位。【】符合 “”，并有主管部门履行监管职责，对 存在问题督促整改。41442（P83）（精神科疾病）有常见并发症的预防规范与风险防范流程，有相关培训教育。（心理咨询门诊或不适用）【】符合“”，并制度得到严格执行，风险得到有效防范。541524执行“特殊管理药品” 管理的有关规定。（药剂科）【】5有“特殊管理 药品”的应急预案。41613（P97）检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。（检验科）【】4能开展分子诊断项目，并具有一定的针对突
11、发传染病等公共 卫生事件的应急检测能力和技术储备。【】1制订各种传染病职业暴露后 应急预案。2相关人员知晓职业暴露的应 急措施与处置流程。【】符合 “”，并对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。41625（P99）实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程。（院感、检验科）【】符合“”，并有职业暴露处置登记及随访记录，有根据 职业暴露的案例分析改 进职业暴露管理。【】1建立微生物菌种、毒株的管理规定与流程。2微生物实验室有专人负责菌（毒）种管理。41628（P99）实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督。（实验室、检验科）【】符合 “”，
12、并1样品收集、取用有相应的过程记录。2有相应的应急预案。3主管部门有监管记录，有改进措施。41629（P100）实验室建立化学危险品的管理制度。（实验室、检验科）【】4有化学危险品溢出与暴露的 应急预案。【】科室有紧急意外抢救预案，有必要的 紧急意外抢救用的药 品器材。【】符合 “”，并1科室人员熟悉紧急意外抢救 预案流程，相关人 员经过培 训，具备紧急抢救的能力。2有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。41813（P115）科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。（放射科） 【】符合“”，并1科室指定专人负责应急管理，有演练，
13、急救药品器材具有可及性和质量保证。62患者发生紧急意外事件时能 够迅速开展紧急抢救，并 对抢 救过程有记录和讨论。【】1有放射安全事件应急预案。2有辐射损伤的具体处置流程和 规范。3各相关科室和人员熟悉应急 预案、相关流程以及本部 门 、本科室和本人职责。【】符合 “”，并对于放射安全事件应急预案进行综合演练。41843（P117）制定放射安全事件应急预案并组织演练。（医务处放射防护、相关科室）【】符合“”，并有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并 组织落实。【】1制订临床用血储备计划，与指定供血单位签订供血协议 。2有血液库存量的管理要求，能 24 小时为临床提供供血服 务。3有应急用血的
14、后勤（通信、人员、交通）保障能力。4无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。【】符合 “”，并根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量， 有特殊用血（如稀有血型）应急协调机制，确保急诊抢 救用血。41923（P120）具备为临床提供 24 小时供血服务的能力，满足临床工作需要。（输血科）【】符合“”，并能与血站建立血液库存预警机制，及 时掌握预警信息， 协调临 床用血，临床对输血管理工作满意。41932（P121）执行输血前相关检测规定，输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，并签署“ 输血治疗知情同意书”。（医务处、输血科）【】（5）因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血，不能取
15、得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授 权的负责人批准后实 施。3医院对特殊情况下的紧急输 血有相关规定与批准流程。【】1医院有紧急用血预案，有具体保障措施。（1）有紧急用血的应对预案。（2）有关键设备故障的应急措施。2相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。419539（P124）医院有应急用血预案，并能得到落实。（医务处、输血科）【】符合 “”，并输血科能按照制度和流程要求检查落实情况，并有持续改 进措施。7【】符合“”，并紧急用血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院 规定的要求保持一致。41954（P124）有控制输血严重危害（SHOT）的方案与实施情况记录。 （）（医务处、护
16、理部？）【】1.（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。3相关部门对相关人员进行确定 识别输血不良反应的标准和 应急措施的再培训与教育。【】1有医院感染暴发报告流程与 处置预案。2有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相关管理人员及时获得医院感染的信息。3有医院感染暴发的报告和处 置预案控制的有效措施。4按要求上报医院感染暴发事件。5相关人员对医院感染暴发报 告流程和处置预案知晓率达 100%【】符合 “”，并1根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人 员情况制定各类演练的脚本，并进行演练。2有医院感染暴发处置演练效果 评价报告， 对存在问题有改 进措施，相关资料可查询。3有医
17、院感染暴发报告的信息核 查机制。420339（P128）有医院感染暴发报告流程与处置预案。（院感处）【】符合“”，并1对医院感染暴发事件上报流程及 处置预案及时更新修订 。2有对存在问题所采取的改进 措施和成效进行追踪。42111（P132）介入诊疗技术与医院功能、任务相适应，符合医疗机构基本要求。（心脏中心、放射科及相关科室）【】4有介入诊疗科室与相关科室共同制定介入 诊疗应急预案与工作流程。5相关科室和人员知晓协作职 能和工作流程。42151（P135）环境保护及工作人员职业健康防护符合规定。（医务处放射防护）【】5定期对相关人员防护进行培 训， 组织应急演练，并有考核。42224（P13
18、8-139）有紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。（血透室）【】1有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）的 处理预案。2有常见并发症（透析中低血 压、肌肉 痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处 理流程。3对上述内容有培训，相关人员均能熟练掌握。4对应急预案与处理流程有演 练（至少每年一次），有 记录 ，有讨论与评价。8【】符合 “”，并1有完整的意外情况及并发症登 记，定期 总结分析，有改进措施。2按规定实施不良事件无责报 告。【】符合“”，并对措施落实情况进行追踪与成效评价，有持 续改进。
19、42231（P139）执行医院感染管理的相关制度与流程。（血透室）【】3有医院感染紧急情况的处理 预案，并能定期演 练。42431掌握高压氧治疗的适应证、禁忌证，执行医嘱，有完整的工作流程及记录。（高压氧）【】3有预防各种气源伤人的措施及 应急预案。【】1医院对医用氧舱内发生“ 紧急意外情况”有明确的定义。2制定紧急情况时的处理措施和方案，明确各相关人 员职责 ，有协调机制。3相关人员知晓履职要求。【】符合 “”，并有主管部门监管。42452（P148）制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。（医务处、高压氧）【】符合“”，并有定期演练。【】1有放射治疗意外应急预案。2有预防放射治疗意外的
20、处置措施、规范与流程。3有对相关人员进行相关培训 。4相关人员熟悉并掌握预防放射治 疗意外应急预案及处置措施。【】符合 “”，并1有放射治疗与核医学工作场 所监测记录。2有多种途径便于医务人员主 动报告放射治疗意外事件。42561（P152）加强对放射治疗意外事件管理，有放射治疗意外应急预案及处置措施。（放疗科）【】符合“”，并有放射治疗意外应急演练，根据演 练情况改进应急管理。42562（P152-153）放射诊疗工作人员能掌握心肺复苏基本技能。【】1有医院对放射诊疗人员心肺复 苏技能培训，并考核合格。2放射诊疗人员能基本掌握心肺复 苏基本技能。9【】符合 “”，并工作区域配置有可及的相关抢
21、救药品、器材、氧气等。（医务处）【】符合“”，并放射科工作人员熟练掌握心肺复苏技术。【】1医院有应急预案，责任分工明确，并有演练。2放射性操作区应展示简明的 应急救援措施指南，并指定该区域的防护负责人。3工作区应备有急救药品和设备 。现场急救应根据污染和危 险情况而定。4在采取应急救援措施使场所 污染程度达到要求后，可宣布结束应急状态。5有主管部门监管。6相关人员知晓本科/室/组的履职要求。【】符合 “”，并1对相关人员有培训与教育的 记录。2至少每年演练一次，有记录。3职能部门履行监管的责任，对存在问题与缺陷提出整改措施。42652（P156）有明确的事故应急预案。（医务处、核医学）【】符合
22、“”，并职能部门对措施落实情况进行追踪与成效评价，有 记录。42661（P157）科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组或由专人负责，开展质量与安全管理，有明确的质量与安全管理指标。（特殊诊疗科室：脑电图、肌电图、呼吸功能检查室、心电图室、内窥镜室、诊断核医学）【】（3）应急预案，包括处置流程与措施。【】1有保护病案及信息安全的相关制度和 应急预案。2病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。3配置相应的消防器材，消防安全符合规范。42731（P160）医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案。（医务处、病案室）【】符合 “”，并1病案科工作人员知晓应急预 案及处
23、置流程。2指定专人负责安全管理。3科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。10【】符合“”，并职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及 时消除 隐患，保障安全。【】1各级护理管理部门有紧急护 理人力资源调配的规定，有执行方案。2相关护理管理人员知晓紧急 护理人力资源调配规定的主要内容与流程。【】符合 “”，并1有护理人员储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用。2对储备人员有培训、考核。5222（P167）有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。（护理部、人事处？）【】符合“”，并有紧急情况下人力资源调配演练，持 续改进。5342（P170）有危重患者护理常规及
24、技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。（护理部、各科室）【】1有危重患者护理常规及技术规 范，工作流程及 应急预案。5371（P171）遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。（护理部、各科室）【】3有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。【】1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。2护理人员知晓使用制度与操作 规程的主要内容。【】符合 “”，并1护理人员按照使用制度与操作 规程熟练使用输液泵、注射泵、监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。2对使用中可能出现的意外情况有 处理预案及措施。5381（P171）有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。（护理部、各科室）【】符合“”，并1对各科室落实情况有追踪和成效 评价，有持 续改进。2意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。5461（P173-174）有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。（护理部、各科室）【】1有重点环节应急管理制度。2对重点环节：包括患者用药 、输血、治疗、 标本采集、 围术期管理、安全管理等有应急预案。3相关岗位护理人员均知晓。
