1、血涂片复检规则及应用,2018/7/21,德阳市医院检验科,2,全血细胞分析检测,标本接收及拒收标本前处理血细胞分析仪检测操作外周血涂片及染色显微镜镜检,2018/7/21,德阳市医院检验科,3,血细胞发育成熟过程,巨核细胞系,2018/7/21,德阳市医院检验科,4,细胞形态学镜检是判断血细胞形态病理变化的金标准,质量高的“镜检”包括观察炎症引起的白细胞毒性变化；白血病细胞病理变化；贫血红细胞形态变化；血小板形态特点，以及血液内寄生虫检查。血细胞分析仪不可取代！理想的血液检查：仪器计数细胞；镜检观察形态。镜检费人费时，必须制定筛选标准。,2018/7/21,德阳市医院检验科,5,分析仪白细胞
2、分类结果可为镜检提供筛选手段,提高镜检效率,保证医疗质量,镜检是细胞形态分析的最终手段具有特异诊断意义的形态变化必须镜检,2018/7/21,德阳市医院检验科,6,三分类血球计数仪的血常规复检标准,中华医学会检验分会三分群血细胞分析仪应用指南：仪器结果只有同时出现WBC、HGB、PLT及3个直方图均正常且仪器无报警才可向临床报告“分群”结果而不需要镜检。白细胞三分群的结果只适合在正常血象。,2018/7/21,德阳市医院检验科,7,应用五分类血细胞分析仪的复检规则,2005年，“国际血液学复检协作组”提出41条规则。15个实验室，使用CD-4000、LH-750、XE-2100、ADVIA-1
3、20，对13298份样品检测并同时进行镜检。整理验证得出41条规则如此高档仪器在常规检查中需涂片复查的样本仍有20-25%之多。,2018/7/21,德阳市医院检验科,8,ISLH复检专家组的41条复检规则,关于血细胞计数15条规则关于白细胞分类参数7条规则关于网织红细胞1条规则关于可疑报警18条规则,2018/7/21,德阳市医院检验科,9,ISLH推荐的41条复检规则（1）, 新生儿：首次检测标本；涂片镜检。WBC、RBC、Hb、PLT、Reti：超出线性范围；稀释标本后重新测定。WBC、PLT：低于实验室确认的仪器线性范围；按SOP文件进行。WBC、RBC、Hb、PLT：无结果；检查标本
4、是否有凝块，重测标本，如果维持不变，用替代方法计数。,2018/7/21,德阳市医院检验科,10,ISLH推荐的41条复检规则（2）, WBC：首次结果30.0109/L；涂片镜检。 WBC：3天内Delta值超限，并30.0109/L；涂片镜检。PLT：首次结果1000109/L；涂片镜检(计数)。PLT：Delta值超限的任何结果；涂片镜检(计数)。,2018/7/21,德阳市医院检验科,11,ISLH推荐的41条复检规则（3）,Hb：首次结果其年龄和性别参考范围上限20g/L；涂片镜检，确认标本是否符合要求。 MCV：24h内标本的首次结果105fl（成人）；涂片镜检。 MCV：24h以
5、上的成人标本105fl；涂片镜检观察大红细胞相关变化，如无大红细胞相关变化，要求重送新鲜血标本，如无新鲜血标本，报告中注明。,2018/7/21,德阳市医院检验科,12,ISLH推荐的41条复检规则（4）,MCV：24h内标本的Delta值超限的任何结果；：确认标本是否符合要求。MCHC：参考范围上限20g/L；检查标本是否有脂血、溶血、RBC凝集及球形红细胞。 MCHC：22%；涂片镜检。,2018/7/21,德阳市医院检验科,13,ISLH推荐的41条复检规则（5）,无DC结果或DC结果不全：无条件复检；人工分类和涂片镜检。 Neut：首次结果20.0109/L；涂片镜检。 Lym：首次结
6、果5.0109/L（成人）或7.0109/L（1.5109/L（成人）或3.0109/L（2.0109/L；涂片镜检。 (21)Baso：首次结果0.5109/L；涂片镜检。 (22)NRBC：首次出现任何结果；涂片镜检。(23)Ret：首次结果0.10109/L；涂片镜检。,2018/7/21,德阳市医院检验科,15,ISLH推荐的41条复检规则（7）,24.怀疑性报警不成熟粒细胞(IG)/杆状核中性粒细胞（Band）报警提示除外：首次成人结果出现阳性报警；涂片镜检。25.怀疑性报警：首次儿童结果出现阳性报警；涂片镜检。26.WBC结果不可信报警：阳性报警；确认标本是否符合要求并重测标本，如
7、出现同样报警提示，检查仪器，如需要，进行人工分类。,2018/7/21,德阳市医院检验科,16,ISLH推荐的41条复检规则（8）,27.RBC碎片：阳性报警；涂片镜检。28.双形RBC：首次结果出现阳性报警；涂片镜检。29.难溶性RBC：阳性报警；检查WBC直方/散点图，根据实验室SOP证实Ret计数是否正确，涂片镜检是否有异常形态的红细胞。30.PLT聚集报警：任何计数结果；检查标本是否有凝块，涂片镜检估计PLT数，如PLT仍聚集，按实验室SOP进行。31.PLT报警：除PLT聚集外的PLT和MPV报警；涂片镜检。,2018/7/21,德阳市医院检验科,17,ISLH推荐的41条复检规则（
8、9）,32.IG报警：首次结果出现阳性报警；涂片镜检。33.IG报警：WBC的Detal值超上限，有以前确认的阳性报警结果；涂片镜检。34.左移报警：阳性报警；按实验室SOP进行。35.不典型和（或）变异Lym：首次结果出现阳性报警；涂片镜检。36.不典型和（或）变异Lym：WBC的Detal值超上限，有以前确认的阳性报警结果；涂片镜检。37.原始细胞报警：首次结果出现阳性报警；涂片镜检。,2018/7/21,德阳市医院检验科,18,ISLH推荐的41条复检规则（10）,38.原始细胞报警：37天内WBC的Detal值通过，有以前确认的阳性报警结果；按实验室SOP进行。39.原始细胞报警：WB
9、C的Detal值超上限，有以前确认的阳性报警结果；涂片镜检。40.NRBC报警：阳性报警；涂片镜检，如发现NRBC，计数NRBC，重新计算WBC结果。41.Ret：散点/直方图异常；检查仪器状态是否正常，如吸样有问题，重测标本，如结果维持不变，涂片镜检。,2018/7/21,德阳市医院检验科,19,国内的筛选标准,2007年，中华医学会检验分会成立“五分类血细胞分析仪复检标准制定协作组”，拟制定复检标准规则。国内朱忠勇等提出7条复检规则目前国内五分类血细胞分析仪没有统一的复检规则标准，41条是较为公认的规则。,2018/7/21,德阳市医院检验科,20,朱忠勇教授提出的7条复检规则,仪器出现血
10、细胞计数、分类计数及相关指数的提示信号（flags）直方图或散点图出现异常仪器检测结果各参数之间出现矛盾仪器检测结果与临床表现和初诊、拟诊明显不符 临床初诊或提示有白血病等血液病临床医生指定要镜检，如重度感染病人，要求查中性粒细胞左移程度和毒性改变，不典型淋巴细胞，找寄生虫等。新生儿的血样,2018/7/21,德阳市医院检验科,21,目前我科还未制定适合于本室的复检规则,过程复杂：复检规则的制定应用显微镜镜检对复检规则进行评估复检规则的验证（重复）。制定复检规则的必要性。,2018/7/21,德阳市医院检验科,22,血涂片复检的必要性（1）,实验室认可的要求ISO15189：血液学检查部门应制
11、定如下标准/程序并形成文件1 血细胞分析的显微镜复检标准（检测结果出现异常计数，警示标志，异常散点图等情况时结果的确认方法和程序）2 血涂片制备和检验的书面程序/过程3 对患者血液检查和凝固试验的标本进行重复检验的标准及程序CAP认可：HEM34200 实验室要建立标准以确保当分类计数仪标记出临床异常结果时，必须对白细胞分类数据、直方图、和/或血涂片进行检查和复检。HEM34350 所有的血涂片必须有唯一的标识号，如病人的序列号，姓名等。HEM34450 所有的血涂片至少保存一周，以便复查或参考。,2018/7/21,德阳市医院检验科,23,血涂片复检的必要性（2）,1 过分依赖仪器，弱化人的
12、能力及责任。2 无或较少进行显微镜下形态学检查。3 无或较少进行手工白细胞分类检查。4 漏诊：白血病、传单、寄生虫感染等。5 误诊：贫血、血小板减少性紫癜、白血病6 丢失部分重要病理改变的信息。,2018/7/21,德阳市医院检验科,24,复检规则制定的原则,1 根据仪器对细胞形态识别能力，决定筛选标准的宽严程度。识别越差，标准越严。2 筛选范围要涵盖所有人工镜检范围。3 在保证筛选质量基础上，尽量使复检率低。4 假阴性率是关键参数，具有诊断意义的重要参数不能出现假阴性。其它参数假阴性率也要尽可能最低。5 在低假阴性率前提下,调整标准降低假阳性率,2018/7/21,德阳市医院检验科,25,复
13、检规则制定的原则,6 白血病患者(不管初诊还是复诊)不能筛选。7 临床医生提出阅片者,必须镜检 。8 筛选标准涉及的参数,应用的仪器能够提供。9 不同型号仪器筛选标准不同，同一型号仪器实验室要求不同，标准也不同。,2018/7/21,德阳市医院检验科,26,XE-2100复检规则2008（1）,WBC：30.0109/L；涂片镜检。 PLT：1000109/L；涂片镜检。Hb：180g/L；涂片镜检。MCV： 105fL；涂片镜检。MCHC： 380g/L；涂片镜检有无球形红细胞。RDW：首次结果22%；涂片镜检。DC：无结果或结果不全；涂片镜检和人工分类。,2018/7/21,德阳市医院检验
14、科,27,XE-2100复检规则2008（2）,Neut：20.0109/L；涂片镜检。 Lym：5.0109/L；涂片镜检。 Mono：1.5109/L；涂片镜检。 Eos：2.0109/L；涂片镜检。 Baso：0.5109/L；涂片镜检。,2018/7/21,德阳市医院检验科,28,XE-2100复检规则2008（3）,WBC IP Message：白细胞异常散点图；涂片镜检。WBC IP Message：未成熟粒细胞；涂片镜检。WBC IP Message：核左移；涂片镜检。 WBC IP Message：异形淋巴细胞或原始细胞；涂片镜检。 WBC IP Message：原始细胞；涂片
15、镜检。,2018/7/21,德阳市医院检验科,29,XE-2100复检规则2008（4）,WBC IP Message：有核红细胞；涂片镜检。CBC+DC：新生儿标本；涂片镜检。 CBC+DC：血液病标本；涂片镜检。,2018/7/21,德阳市医院检验科,30,复检内容，内涵丰富,标本的复查人工对仪器报告的审核涂片镜检人工分类标本的确认和鉴定仪器运行状态的检查复检人工分类,2018/7/21,德阳市医院检验科,31,复检内容细胞数量的验证,白细胞数量血小板数量 在细胞分布适中部位浏览血片，根据其与红细胞的比例估计白细胞数、血小板数。Ex:正常情况下，每10-40个红细胞会见到1个血小板。,20
16、18/7/21,德阳市医院检验科,32,复检内容白细胞分类计数和形态观察,白细胞分类计数粒细胞核象：核左移，核右移中毒性改变：中毒性颗粒、空泡变性、核固缩、核溶解。原幼细胞异形淋巴细胞其他,2018/7/21,德阳市医院检验科,33,异形淋巴细胞？,2018/7/21,德阳市医院检验科,34,异形淋巴细胞,2018/7/21,德阳市医院检验科,35,嗜酸性粒细胞（成熟）,2018/7/21,德阳市医院检验科,36,嗜碱性粒细胞（成熟）,2018/7/21,德阳市医院检验科,37,单核细胞,2018/7/21,德阳市医院检验科,38,中毒颗粒,2018/7/21,德阳市医院检验科,39,Mono
17、cytosis Immature Gran? Left Shift?,DIFF:单核散点较多。中性上方幼稚细胞区域出现少量散点IMI:幼稚细胞区域出现相应的散点IG%：仪器：3.5%镜检：中幼粒0.5%晚幼粒3.5%单核：仪器：18.7%镜检：17.5%,40,Abn Lympho/L-Blasts?,镜下见到分叶的异常淋巴细胞达15%,DIFF散点图上，正常淋巴和单核的区域有较多的散点,2018/7/21,德阳市医院检验科,41,Acute myeloid leukemia (AML) - M1,DIFF:白细胞分化不良IMI:显示大量原始细胞镜检:77 .5%的原始细胞,2018/7/21
18、,德阳市医院检验科,42,Acute lymphocytic leukemia (ALL) - L1,DIFF:淋巴至OTHER区域出现大量灰白色散点，中性粒细胞上方有少量散点IMI:幼稚细胞和原始细胞区域也出现少量红色散点，因此仪器提示原始细胞和幼稚粒细胞。镜检:93%原始细胞。,2018/7/21,德阳市医院检验科,43,复检内容红细胞形态观察,大小形状血红蛋白含量细胞内包涵体红细胞异形性,2018/7/21,德阳市医院检验科,44,正常红细胞,2018/7/21,德阳市医院检验科,45,靶形红细胞,2018/7/21,德阳市医院检验科,46,椭圆形红细胞,2018/7/21,德阳市医院检
19、验科,47,缗钱状红细胞,2018/7/21,德阳市医院检验科,48,豪-周氏小体（Howell-Jolly body）,2018/7/21,德阳市医院检验科,49,嗜碱性点彩红细胞,2018/7/21,德阳市医院检验科,50,Hypochromia /Anemia /Iron Deficiency? /Fragments? /PLT Abn Distribution,RET：大量红细胞碎片血小板直方图异常，阻抗法将部分红细胞碎片当成血小板计数，而核酸荧光染色法排除了红细胞碎片：PLT-IPLT-O，PLT-O与镜检结果接近，仪器以PLT-O作为最终报告,2018/7/21,德阳市医院检验科,
20、51,复检内容血小板形态观察,大小血小板聚集血小板数量评估,2018/7/21,德阳市医院检验科,52,大血小板,2018/7/21,德阳市医院检验科,53,复检内容其他病理成分,寄生虫真菌,2018/7/21,德阳市医院检验科,54,真菌,2018/7/21,德阳市医院检验科,55,疟原虫(左：环状体 右：裂殖体),2018/7/21,德阳市医院检验科,56,锥虫,2018/7/21,德阳市医院检验科,57,血涂片复检的报告方式,描述性报告异常病理成分的分级报告定量报告 确认仪器分类结果 报告手工分类结果,2018/7/21,德阳市医院检验科,58,血细胞分析仪新功能介绍,网织红细胞计数和分
21、析：XE-2100/SE-9500、LH750/STKS、CD3200/4000、ADVIA-120、Pentral120幼稚细胞和有核红细胞分析：XE-2100、LH750、CD3700/4000、ADVIA-120红细胞体积和细胞内血红蛋白的分析：ADVIA-120淋巴细胞亚群测定：CD4000、GENS动物血细胞分析：CD3700、ADVIA-2120同时分析血浆成分（CRP）：Micros CRP,2018/7/21,德阳市医院检验科,59,血细胞分析新参数介绍,IPF或RP（网织血小板）IG（幼稚粒细胞）NRBC（有核红细胞）,2018/7/21,德阳市医院检验科,60,网织血小板的
22、定量检测(Immature Platelet Fraction ),可报告参数:IPF (%)研究参数:IPF#H_IPF (%): 1% 的PLT 区域PLT-X (ch)RET通道检测IPF 是未成熟血小板占血小板总数的比率,2018/7/21,德阳市医院检验科,61,Fluorescence,IPF,Forward Scatter,成熟PLT,IPF显示在PLT-O散点图,2018/7/21,德阳市医院检验科,62,IPF 检测的临床意义,1 鉴别血小板减少症 在血小板破坏增多或生成不足所致的疾病中，IPF的比例和绝对值均有相应的显著变化。在临床上可作为ITP诊断的重要指标，并可与其他血
23、小板生成不足性疾病如脾亢等相鉴别。,2018/7/21,德阳市医院检验科,63,不同疾病的IPF%,健康志愿者 N=129ITP(active) N=27ITP(PR) N=24ITP(CR) N=19SLE N=4AA(active) N=14AA(PR) N=10AA(CR) N=6MDS N=1ET/CML N=11肝病 N=51,均值,2018/7/21,德阳市医院检验科,64,IPF 检测的临床意义,2 对了解骨髓被抑制后恢复血小板生成功能具有一定的意义 再障、白血病及肿瘤等患者由于骨髓受抑制，故血小板总数减少,而RP比率基本正常。化疗后，血小板总数上升前4-5天，RP比率即开始明显增高。因此RP可较血小板更敏感地反映血小板再生情况。,谢谢！,
