1、射 频 消 融 术Radiofrequency Catheter Ablation （RFCA）,广东省人民医院广东省心血管病研究所心儿科 李 虹,射频消融术-概述,1985年，Huang，应用RFCA消融狗的房室交界区，形成 CAVB1987年，Boggrefe等，首先在临床应用RFCA消融AVAP 获得成功1991年，Jackman等，大系列开展RFCA治疗SVT1991年，an Hare及Dick，报道了RFCA治疗小儿SVT1991年，我国（北京，广东）应用RFCA治疗儿童SVT随后，对儿童VT、AT亦采用RFCA治疗并获满意疗效,射频消融术-基本原理,射频电流：频率 500kHz，电
2、压 40-60V组织效应：法拉地效应、电离效应及热效应心肌组织：温度达到60-70时-凝固性坏死消融目的：阻断异常传导途经 消除异位起搏点。,射频消融术-适应证,症状明显、发作频繁且药物治疗无效，或不能耐受药物的阵发性AVRT、AVNRT、IVT和AT。CHD手术后VT或AT导致血流动力学障碍及/或心功能不全者。发作不频繁,但患儿精神负担重并影响生活质量及学业者。CHD合并AVRT或AVNRT，拟行心脏外科手术者。症状明显、药物难以满意控制的频繁室性早搏。,射频消融术-适应证,美国儿科电生理协会1994年推荐的适应证 . 年龄 临床表现 适应症 . 5岁 晕厥/无CHF 首选 心悸 可选 WP
3、W CHD手术前 .,射频消融术-术前准备,全身状态: 肝、肾功能及出、凝血机制等常规检查: EKG、Chest X-Ray及UCG食管心房调搏: AVRT、AVNRT、VT及AT停用抗心律失常药物：5个半衰期以上空腹6-8小时，建立静脉输液通道,射频消融术-心内电生理检查,麻醉：咪唑安定或芬太尼；年长儿可用普鲁卡因局部麻醉。血管穿刺途径：右颈内静脉（或左锁骨下静脉）及左、右股静脉。抗凝：动脉穿刺者，肝素100u/kg（总量不超过3000u），每小时追加肝素25-50u/kg（总量不超过1000u）。,射频消融术-心内电生理检查,电极导管选择：5F或6F电极导管分别置于：HRA、HB 、CS及
4、RVA程序起搏A和V：测定AVN及/或AVAP不应期； 诱发Tac,射频消融术-心内电生理检查,1-RA2-HB3-CS4-RV,射频消融术-AVRT,房室旁道形成：胚胎发育过程中心房与心室之间相连 的心肌纤维未退化特征：传导速度快 无明显的频率依赖性传导速度衰减部位：二尖瓣环、三尖瓣环或房室间隔部,射频消融术-AVRT,房室旁道部位示意图RAL：右前侧壁RPL：右后侧壁RAS：右前间隔RMS：右中间隔RPS：右后间隔LAL：左前侧壁LPL：左后侧壁LPS：左后间隔,射频消融术-AVRT,发生机制：顺向型折返（95%）：心房房室结希氏束浦肯野系统心室房室旁路心房逆向型折返：心房房室旁路心室浦肯
5、野系统希氏束房室结心房,射频消融术-AVRT,标测旁路部位：心室最早激动点（EVA）；显性预激，AV融合处；心房最早激动点（EAA）：心室起搏或诱发AVRT， VA融合处旁路电位（Ap）：显性预激，Ap位于A波与V波之间， 比波提早约30ms,射频消融术-AVRT,右侧AP心内电图标测：心室起搏，EAA位于HRA,射频消融术-AVRT,间隔AP心内电图标测：心室起搏，EAA位于CSp,射频消融术-AVRT,左侧AP心内电图标测：心室起搏，EAA位于CSd,VA融合,射频消融术-AVRT,左侧AP心内电图标测：Tac发作，EAA位于CSd,VA融合,射频消融术-AVRT,右侧AP消融X线影像：消
6、融导管位于TV环（9点钟）RA侧,LAO 45,射频消融术-AVRT,右侧AP消融X线影像：消融导管位于TV环RA侧,RAO 30,LAO 45,射频消融术-AVRT,左侧AP消融X线影像：消融导管位于MV环LV侧,RAO 30,LAO 45,射频消融术-AVRT,房室旁路的消融输出功率：左侧：15-25W；右侧：2050W显性预激：窦性心律时放电隐匿性旁路：需在心室起搏时放电先试验放电510秒，如能阻断旁路，则继续放电60秒，巩固放电60秒如10秒内未能阻断旁路，应重新标测,射频消融术-AVRT,消融后：观察1530分钟，消融成功：显性预激波消失 心室起搏呈现VA分离 以希氏束A波最早的VA
7、递减传导,射频消融术-AVRT,持续性交界区反复性心动过速（PJRT) 特点：频繁发作，呈无休止状态，难以终止预后：可发展为心动过速性心肌病心电图：P波为逆传形，RP间期PR间期。机制：由慢传导旁路参与的AVRT部位：右后间隔及左后间隔，个别在左侧游离壁。消融：消融成功的旁路定位在VA最短处。,射频消融术-AVNRT,房室结双径路快径路（径路）：Koch三角顶端前上方 传导速度快 不应期长慢径路（径路）：Koch三角底部后下方 传导速度缓慢 不应期短,射频消融术-AVNRT,AVNDP示意图FP:Koch三角顶端前上方SP:Koch三角底部后下方,射频消融术-AVNRT,发生机制A：窦性心律，
8、A-FP(SP不应期)-VB：房性早搏，A-SP (FP不应期长)-V-FP(恢复传导)-AeC: 更早的房性早搏,A-SP-V-FP-A-SP(不应期短)-V-FP-A,射频消融术-AVRT,AVNRT心内电图标测：Tac发作时，EAA位于HB,射频消融术-AVNRT,慢径路消融：位置：RAO位，HB电极和CSO之间中下1/3水平标测：小A大V波，A/V1/4，其间无H波处输出功率：1030W，窦性心律时，试放电10秒有效放电：以窦性心律为主，间歇出现交界区 逸搏心律，连续放电60秒，停止 放电后仍为窦性心律，可巩固放电60秒,射频消融术-AVNRT,慢径路消融X线影像：RAO30透视位消融
9、导管置于HB电极和CSO之间中下1/3水平,射频消融术-AVNRT,慢径路消融有效放电：以窦性心律为主，间歇出现交界区逸搏心律,射频消融术-AVNRT,危险信号：放电时持续出现交界区心动过速， 尤其伴随室房分离者时间递增法消融：放电35秒-恢复窦性心律- 再放电57秒-恢复窦性心律- 连续放电达60秒,射频消融术-AVNRT,消融后：观察1530分钟消融成功：心房起搏，A-H间期跳跃延长现象消失 仍存在A-H间期跳跃延长，甚至有个别 心房回波，但静脉滴注异丙肾上腺素后 仍不能诱发AVNRT，。,射频消融术-VT,VT分类第一类：起源-正常心脏的LV 发作时-QRS波群呈RBBB，伴电轴左偏第二
10、类：起源-RVOT 大多数无明显器质性心脏病 小部分伴随右心室发育不良 发作时- QRS波群呈LBBB，伴额面电轴向下第三类：CHD手术后（TOF矫治术或VSD修补术） 大折返环：心室壁自律性增高点-手术疤痕,射频消融术-VT,LV-VT 发作时：QRS波群呈RBBB，伴电轴左偏,射频消融术-VT,RV-VT 发作时：QRS波群呈LBBB，伴额面电轴向下,射频消融术-VT,发生机制折返触发活动异常自律性增强,射频消融术-VT,标测方法最早激动部位标测：在VT发作时 心内膜靶点-体表心电图QRS波群 提前25ms以上 起搏标测：以VT发作时相似的频率 起搏心室内不同部位 记录12导联心电图的QR
11、S波群-VT发作时 完全相同的起搏部位,射频消融术-VT,最早激动部位：VT发作时，标测点较体表心电图QRS波群提前25ms以上,射频消融术-VT,起搏标测：起搏部位的11/12导联心电图的QRS波群与VT发作时相同,射频消融术-VT,VT消融：左室VT：取LAO：4550，RAO：30LAO；导管位于游离壁 / 间隔部RAO：导管靠近心尖部 / 基底部右室VT：取LAO：45，RAO：10-15,射频消融术-AVRT,左室VT消融X线影像：消融导管位于IVS中下部,RAO 30,LAO 45,射频消融术-AVRT,右室VT消融X线影像：消融导管位于RVOT,RAO 15,LAO 45,射频消
12、融术-VT,输出功率：1030W放电：窦性心律或VT时，试放电10秒，若VT终 止则连续放电至60秒，巩固放电60秒消融后：观察1530分钟消融成功；重复心室起搏，静脉滴注异丙肾上 腺素后仍不能诱发原有VT,射频消融术-术后处理,手术当日：卧床12小时， 监测心率、心律、呼吸、血压 血管穿刺口出血情况静脉复合麻醉患儿苏醒后12小时方可进食1周内：复查心电图、胸片及超声心动图术后口服阿斯匹林（35mg/kg/d）3个月,射频消融术-并发症,发生率：4.8%近期；3.7% （与消融直接相关：1.4%）远期：1.1%（以卒死为主） 卒死患者均伴有CHD或心肌病,射频消融术-并发症,心包填塞：心包穿刺术/心包引流管/急诊外科手术 AI：外科手术冠状动脉损伤 CAVB：临时起搏10-14天/安装永久起搏器气胸：少量-卧床休息，止咳，待自行吸收 张力性气胸-抽出气体，减轻胸腔内压力,射频消融术-并发症,误穿锁骨下A或颈内A 股A或髂A血栓形成 尿激酶溶栓治疗 球囊导管拖取血栓,射频消融术-随访,时间：术后月、月、月、年、 年、 5年及0年项目：病史、体格检查 心电图、胸部线平片、超声心动图 动态心电图必要时：TEAP/EPS（怀疑原有心动过速复发 或新的心律失常出现）,
