1、儿童、青少年糖尿病,华西区区域医学顾问 徐咏平诺和诺德（中国）制药有限公司,内容提要,分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗,儿童、青少年糖尿病分类及特点,ADM atypical diabetes mellitus非典型糖尿病MODY maturity-Onset Diabetes of the Young 青少年发病的成人型糖尿病,ARLAN L，et al.Diabetes Care22:345354, 1999董凌燕，中国糖尿病杂志2002 年第10 卷第5 期:298-299,中国也有报道,MODY分型,包美珍，国外医学内分泌学分册2001 年11 月第21 卷第6 期:281-28
2、3,内容提要,分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗,1型糖尿病流行病学2型糖尿病流行病学,0-14岁1型糖尿病发病率,DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 10, OCTOBER 2000:1516-1526,中国儿童1型糖尿病发病率调查,年龄在014岁，1990/19911994年,调查城市 年发病率/10万 男/女 高发年龄（岁）,武汉 4.6 1.4 10-14四川 2.3 0.7 10-14大连 1.2 0.9 10-14桂林 0.8 0.6 10-14北京 0.9 0.6 10-14上海 0.7 1.0 10-14长春 0.8 0.5 10-14南京 0
3、.8 0.5 10-14济南 0.4 1.0 10-14 沈阳 0.5 0.8 10-14兰州 0.4 1.7 10-14哈尔滨 0.3 1.0 10-14南宁 0.5 0.4 5-9长沙 0.3 1.5 10-14郑州 0.6 0.2 10-14海南 0.2 0.5 10-14遵义 0.1 1.0 10-14乌鲁木齐 0.8 1.1 10-14香港 1.3 0.3 10-14,DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 10, OCTOBER 2000:1516-1526,四城市的流行病学资料,1中国卫生统计2006 年10 月第23卷第5 期:442-443， 2中国
4、慢性病预防与控制2000 年第8 卷第5 期:219-2213中国糖尿病杂志2002 年第10 卷第3 期:181-182 ， 4预防医学情报杂志2004 年第20 卷第3 期:235-238,女性相比于男性P0.05,总结,中国属于1型糖尿病低发病区；1型糖尿病中，1014岁是高发病期；女性比男性发病率高。,1型糖尿病流行病学2型糖尿病流行病学,全球儿童、青少年2型糖尿病流行病学,ORIT PINHAS-HAMIEL，et al.The Journal of Pediatrics May 2005:693-700,全球儿童、青少年2型糖尿病的患病率,ORIT PINHAS-HAMIEL，et
5、 al.The Journal of Pediatrics May 2005:693-700,国外儿童、青少年2型糖尿病发病率调查,Pima印地安人：50.9/千人；所有美国印地安人：4.5/千人；加拿大克里族、Ojibway印地安人：2.3/千人；西澳大利亚发病率为1.27/10万；青少年T2DM患病率是北美澳大利亚和新西兰的土著人群日本初中生2型糖尿病发病率也逐年增高。女性发病率比男性高；大多数2型糖尿病的青少年与儿童伴有肥胖。,Fagot-Campagna A et al, J Pediatr. 2000 May;136(5):664-72Sarah K McMahon et al. M
6、JA 2004; 180 (9): 459-461 ，韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126,国内儿童、青少年2型糖尿病发病率调查,台湾：男性：9.0 /10万,女性：15.3 /10万,总体患病率是同年龄T1DM患病率的4倍。上海市卢湾区：47.9 /10万； 男性：56.4 /10万； 女性：39.0 /10万； 11 14岁：44.1 /10万； 1519岁：50.8 /10万。北京市：T2DM：214/10万IGR：428/10万,韩婷等，国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期:125-126张昕等，中国循证儿科杂志2006 年9 月第1 卷第3 期验纯
7、，中国糖尿病杂志2007 年第15 卷第5 期:266-268,世界儿童和青少年血糖控制情况,Joslin糖尿病学,第14版:741,总结,儿童、青少年2型糖尿病越来越常见，需引起关注和重视；大多数儿童、青少年2型糖尿病患者伴有肥胖；世界儿童、青少年糖尿病血糖控制情况不理想。,内容提要,分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗,儿童、青少年1型糖尿病病因及发病机制,遗传易感性免疫因素环境因素,致病基因；易感基因；1型糖尿病是多基因、多因素的共同作用的结果。,G. P. Dong et al. Ltd, International Journal of Immunogenetics 2007，34
8、, 7579Hirschhorn JN，et al.Pediatric Diabetes 2003: 4: 87100Joslin糖尿病学，第14版 :736,儿童、青少年1型糖尿病病因及发病机制 遗传因素,病毒 细胞毒性物质 其他腮腺炎病毒 苯异噻二嗪 牛奶蛋白风疹病毒 噻唑利尿酮 精神应激柯萨奇病毒B4和B5 四氧嘧啶 不良生活方式巨细胞病毒 链脲霉素 母乳喂养的时间脑心肌炎病毒 戊双咪 含氮化合物Vacor (CN-3吡啶甲基 维生素C、D、E N-P-硝基苯尿素) 咖啡，茶,Hirschhorn JN，et al.Pediatric Diabetes 2003: 4: 87100ZVI
9、 LARON*，American Journal of Medical Genetics (Semin. Med. Genet.) 115:47 (2002)Suvi M Virtanen and Mikael Knip，Am J Clin Nutr 2003;78:1053 67.,儿童、青少年1型糖尿病病因及发病机制环境因素,胰岛出现炎性浸润（胰岛炎）出现胰岛细胞自身抗原的抗体,儿童、青少年1型糖尿病病因及发病机制免疫因素,许曼音，糖尿病学:106,1胰岛炎,（2）胰岛细胞自身抗体,胰岛细胞抗体（ICA）胰岛素自身抗体（IAA）谷氨酸脱羧酶抗体（GAD65抗体）胰岛细胞表面抗体（ICSA）
10、 可能抗原为葡萄糖转运蛋白2IA-2抗体 特异性强目前认为联合检测IAA，IA-2，GAD抗体是预测1型糖尿病最可靠的免疫学指标。,对胰岛细胞有毒性作用，抑制胰岛细胞分泌功能,为诊断1型糖尿病的重要标志,许曼音，糖尿病学:106-107,（3）细胞凋亡,正常胰岛有巨大的储备功能,只有胰岛细胞破坏耗竭90%以上时,临床才出现糖尿病症状；细胞破坏主要是细胞免疫而非体液免疫的作用；1型糖尿病是一种由T淋巴细胞介导的，以免疫性胰岛炎和选择性b细胞损伤为特征的自身免疫性疾病。,许曼音，糖尿病学 :106,细胞免疫导致细胞凋亡,遗传易感性,启动加速调节,糖尿病前期,糖尿病,环境触发因素,体液免疫,细胞免疫
11、,胰岛素1相分泌缺失,临床发病,细胞功能,100%,0%,时间,1型糖尿病的自然病程,2型糖尿病的病因,遗传因素环境因素肥胖；长期缺乏体力活动或锻炼；热量摄入过多；吸烟；等等。,Joslin糖尿病学，第14版:736-737李燕等，国外医学儿科学分册2003年3月第30卷第2期,儿童、青少年2型糖尿病的危险因素,肥胖基因易感性家族史青春期（发病的平均年龄为1216岁）性别（女性更高）生活方式不良（久坐等）种族低体重或高体重新生儿胎儿、婴儿期营养不良黑棘皮病,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 3, MARCH 2000:382-388Young TK, e
12、t al.J . Arch Pediatr Adolesc Med,2002,156(7):651-655,Sarah K McMahon，et al.MJA 2004；180：459-461,青春期,生长激素、性激素分泌增加,肥胖,内脏脂肪,胰岛素抵抗,PCOS,骨骼肌胰岛素抵抗,遗传和基因作用,遗传和基因作用,青少年2型糖尿病的发病机制,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 3, MARCH 2000:382-388,高血糖(葡萄糖毒性),蛋白质糖基化,-细胞损害,胰岛素抵抗,脂毒性,GK 和其他 MODY突变,细胞凋亡 药物?,胰岛淀粉样变,Monev
13、a M and Dagogo-Jack S Current Drug Targets. 2002;3:203-221.,青少年2型糖尿病的发病机制（2）,脂解作用增加,肌肉和脂肪组织的葡萄糖摄入降低以及肝脏葡萄糖输出增加,高血糖,胰岛素抵抗,细胞分泌缺陷,游离脂肪酸升高,葡萄糖毒性,脂毒性,青少年2型糖尿病的发病机制（3）,胰岛素敏感性正常,危险因素,胰岛素抵抗,代偿性高胰岛素血症,B细胞功能失代偿,相对胰岛素缺乏,B细胞功能损害,IGT,IFG,DM,2型糖尿病发病的自然过程,David S et al. JAMA 2001，Sep26，vol286，No.12:1427-1430,内容提要
14、,分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗,青少年糖尿病诊断标准,同成人,有糖尿病症状并且随机血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L） 或 者空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者OGTT2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1mmol/L),需要在另一天对上述结果进行核实,ADA 糖尿病防治指南, 2007,诊断时应注意：,除非有高血糖危象，否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为静脉血浆葡萄糖随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断IGT 和IFG诊断标准应在非应激状态（感染、创伤、手术等）下进
15、行尿糖测定不能用于诊断,中国糖尿病防治指南2004版,儿童、青少年糖尿病分型诊断,诊断糖尿病,肥胖,空腹C肽/胰岛素,是,否,高,T2DM,低,自身抗体,+,-,T1DM,特发性T1DM或MODY,自身抗体,-,+,空腹C肽/胰岛素,低,T1DM,T2DM,高,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 3, MARCH 2000:382-389Silva Arslanian，Horm Res 2002;57(suppl 1):19-28,青少年2型糖尿病的筛查,筛查人群：肥胖（BMI与年龄、性别相匹配的85th位百分位数，或体重理想体重的120%）加上以下三个危
16、险因素中的任意两个一级或二级亲属有2型糖尿病种族（印地安人、黑人、亚洲人、太平洋岛上人、西班牙人）有胰岛素抵抗可能的相关疾病（PCOS、高血压、血脂紊乱、黑棘皮病）开始年龄：10岁或青春期开始频率：每2年筛查一次指标：FBG,ADA，DIABETES CARE, VOLUME 23, NUMBER 3, MARCH 2000:382-389Ingrid M. Libman et al.Horm Res 2007;67:2234,儿童、青少年1型糖尿病的临床表现,起病多数较急骤，几日内突然表现明显的“三多一少”（多饮、多食、多尿和体重减轻）症状；年幼者常以遗尿、消瘦引起家长的注意，并且常多次遗尿
17、；相当多的患者常以急性酮症酸中毒入院抢救，尤其多见于年幼者。,许曼音，糖尿病学:576,儿童T2DM的临床表现与T1DM相似，多饮、多食、多 尿，向心性肥胖，近期无体重下降趋势，有或无急性酸中毒症状。一般认为T2DM不易发生酮症，但美国非洲裔青少年T2DM 患儿中42 %有酮症，28%发生酮症酸中毒，这些患者大多有肥胖、黑棘皮病等长期胰岛素抵抗的表现。少数T2DM亦可见于不胖或偏瘦者，在日本这类患儿多见于女性。,儿童、青少年2型糖尿病的临床表现,赵薇等，临床儿科杂志2005年第23卷第11期:831-832,内容提要,分类流行病学发病机制诊断及临床表现治疗,治疗原则,维持糖尿病儿童、青少年正常
18、的生长；改善糖尿病相关并发症的危险因素；防治糖尿病并发症。,儿童、青少年糖尿病的治疗,饮食,运动,监测,药物,教育,心理治疗,饮食治疗,儿童、青少年糖尿病患者营养目标：达到并维持最佳血糖水平；实现理想的血脂和脂蛋白水平；维持正常血压；预防和（或）治疗糖尿病并发症；改善机体的健康状态；维持正常的生长发育；,Joslin糖尿病学，第14版:749,饮食治疗,儿童、青少年每天所需热量的通用指南,年龄 热量需要,012岁 第一年1000千卡，1岁以后每年增加100千卡1215岁 女性 20002500千卡，12岁以后每年增加200千卡 男性 2933千卡/千克1520岁 女性 2933千卡/千克理想体
19、重 男性 3340千卡/千克理想体重,理想体重（kg）=身高（cm）105,Joslin糖尿病学，第14版:749,饮食治疗,蛋白质摄入15%20%； 婴儿 2.2g/kg/d，1518岁青年男性0.9g/kg/d脂肪量不超过总量的30%，饱和脂肪的比例低于10%，多不饱和脂肪低于10%，单不饱和脂肪占10%15%，每日总胆固醇应在300mg以下；碳水化合物占5560%；适当补充膳食纤维、维生素和矿物质。,Joslin糖尿病学，第14版:749,运动治疗,1型糖尿病患儿，可以通过体育锻炼与饮食和药物治疗相配合，达到血糖的最佳控制，锻炼体魄。2型糖尿病患儿多伴有肥胖、血脂异常、高血压等，运动治疗
20、可以：减轻体重；减轻胰岛素抵抗，减少胰岛素的用量；促进肌肉发育、改善骨骼肌生长和强度；改善血脂异常、高血压；并且有利于患儿心理健康等等。,Joslin糖尿病学，第14版:751,运动治疗注意事项,运动的强度；运动的时机；运动时低血糖。,监测,血糖、血脂、血压的监测糖尿病并发症的监测,监测血糖,血糖监测：HbA1c：诊断时测一次，以后每3个月测定一次；血糖自我监测（SMBG）：在急性疾病期间，每天至少监测46次血糖；血糖控制稳定时，可每周检测一次空腹和餐后血糖。,Joslin糖尿病学，第14版:753,监测血脂（1）,1型糖尿病：青春期前儿童：如下情况，在血糖控制良好后，2岁的儿童在糖尿病诊断时
21、检测血脂，有高胆固醇血症家族史（总胆固醇240mg/dl）；家族内55岁前有心血管疾病的；家族史不清楚的。如果没有上述的家族史，第一次筛查应该在青春期（12岁）；如果LDL100mg/dl(2.6mmol/L)，每5年检查一次血脂。,2007年ADA指南：381-389,监测血脂（2）,青春期儿童（大于12岁）：诊断糖尿病时（血糖控制良好），需检测血脂； LDL100mg/dl（2.6mmol/L），每5年测一次血脂。血脂不正常的患者，无论年龄多大，应该每年监测血脂。2型糖尿病： 诊断时测血脂，以后每2年监测一次。血脂控制的目标是： LDL100mg/dl，TG150mg/dl，HDL35mg
22、/dl,DIABETES CARE, VOLUME 30, Supplement1，JANUARY2007，S24-25 DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 7, JULY 2003:2194-2197,监测血压,糖尿病患者在诊断时，须检测血压，若血压与年龄、性别、身高匹配的血压的第90个百分位数，为正常血压；若血压在与年龄、性别、身高匹配的血压的第90个百分位数至第95个百分位数，为高血压前期；若血压与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，可诊断为高血压。,DIABETES CARE, VOLUME 30, Supplement1，JANUARY2007
23、，S24-25,监测并发症酮症或DKA,1型糖尿病患儿与部分2型糖尿病患儿易发生酮症或DKA，因此必须定期监测尿酮体，通常血糖较高时，须查尿酮体，若增高，要及时处理。,监测并发症糖尿病肾病,年龄10岁，糖尿病病程5年，应检测随机微量白蛋白/肌酐比值；如果有微量白蛋白尿，应该监测24h微量白蛋白尿，并开始应用ACEI类药物；当血压接近正常的高限值时，开始饮食和运动治疗，如果36个月未达到目标血压值，开始药物治疗；药物首选ACEI类,DIABETES CARE, VOLUME 30, Supplement1，JANUARY2007，S24-25,监测视网膜病变,患者10岁，糖尿病病程为35年，需要
24、做眼底镜检查；每年监测一次。需向患者及家属讲明视网膜病变的危险性。,DIABETES CARE, VOLUME 30, Supplement1，JANUARY2007，S24-25,监测自身免疫性疾病,1型糖尿病患儿还需要检测其他自身免疫性疾病，包括：甲状腺功能、肾上腺功能和胃肠道疾病；胃肠道疾病是一种免疫介导的功能紊乱性疾病，1型糖尿病患者比正常人明显增高；胃肠道疾病症状包括：腹泻、腹痛、体重减轻、生长不良、慢性疲劳、营养不良等胃肠道症状；有症状的肠道疾病应该用tTG抗体或抗-EMA，检测血清IgA水平。,Joslin糖尿病学:753,DIABETES CARE, VOLUME 30, Su
25、pplement1，JANUARY2007，S24-25,儿童和青少年糖尿病血糖控制目标,评价,血糖目标mg/dl,进餐前 睡前/夜间,幼儿与学龄前儿童（0-6岁）,HbA1c,7%-9%,全血 90-180 100-200血浆 100-20 110-220,学龄儿童（6-12岁）,8%,全血 70-180 90-180血浆 80-200 100-200,青少年（13-19岁）,7%,全血 70-150 80-160血浆 80-170 90-180,原因,易发生低血糖,青春期前并发症相对低而低血糖风险相对高,1.有严重低血糖的风险。2.发育和心理问题。3.如能达到7%以下而避免低血糖更好。,J
26、oslin糖尿病学第14版:740,DIABETES CARE, VOLUME 30, Supplement1，JANUARY2007，S24-25,DCCT研究,患者基本信息,DCCT，The Journal of Pediatrics August 1994，Volume 125 Number 2:177-188,DCCT中儿童、青少年研究设计,195例T1DM,无视网膜病变组n=125,有视网膜病变组n=70,常规治疗组n=70,强化治疗组n=55,常规治疗组n=33,强化治疗组n=37,The Journal of Pediatrics August 1994，Volume 125 N
27、umber 2:177-188,DCCT研究设计,强化治疗组 (n = 92): 目的：无症状，餐前血糖 3.9-6.7 mmol/L，餐后血糖 4.0 mmol/l，HbA1c 6.5%每天注射 3次，或胰岛素泵 每天血糖检测 4全面教育经常进行饮食指导每月随访1次,常规治疗组 (n = 103): 目的：避免出现高血糖和低血糖症状每天注射1 2次胰岛素 每天自我检测血糖进行饮食、运动和教育每季度随访1次,DCCT: N Engl J Med 1993;329:97786,实验结束时,常规治疗组 9.1 14.4强化治疗组 7.3 9.8,HbA1c 平均血糖,The Journal of
28、Pediatrics August 1994，Volume 125 Number 2:177-188,糖尿病教育生活方式的改变个体化的心理治疗药物：二甲双胍治疗目标为：FBG7mmol/L或HbA1c7%,达到目标继续治疗,未达到目标,治疗3-6个月,睡前加用基础胰岛素,达到目标继续治疗,未达到目标,治疗3-6个月,胰岛素强化治疗,Ingrid M. Libman et al.Horm Res 2007;67:2234,儿童、青少年2型糖尿病治疗推荐表,起始剂量为 1000mg/天，晚餐顿服，治疗12周后，如果能耐受副反应，可增加到1000mg/次，每天2次；DKA患者禁用。,注：当FBG20
29、0mg/dl或HbA1c8.5%与（或）酮症，立刻开始胰岛素强化治疗，迅速达标。,药物治疗口服药治疗,已经被批准用于儿童、青少年的口服降糖药只有二甲双胍。格华止（二甲双胍）被FDA批准用于10岁以上的青少年。,国际内科学杂志2007年3月第34卷第3期,药物治疗胰岛素治疗,除了蜜月期中，1型糖尿病患者必须使用胰岛素治疗；2型糖尿病儿童、青少年患者早期可以通过饮食、生活方式的干预，配合口服药治疗，当胰岛功能逐渐减退时，仍然需要胰岛素治疗。有研究显示，对于2型糖尿病的儿童、青少年，早期强化血糖控制，可以减少高糖对B细胞和周围组织的毒性。,Sellers EA ,et,al.J Pediatr En
30、docrinol Metab 2004;17: 15611564,目前可用于儿童、青少年的胰岛素的特点,Joslin 糖尿病学，第14版：744,儿童、青少年糖尿病通常皮下注射胰岛素剂量,类型 无DKA表现 有DKA表现,1型糖尿病儿童、青春期前儿童 0.250.5/kg/d 0.50.75/kg/d 青少年、青春期青少年 0.50.75/kg/d 0.751/kg/d 2型糖尿病青少年 20-40u/天,常作为中效胰岛素的起始剂量，根据高血糖水平，胰岛素需要量可明显增加。,Joslin糖尿病学，第14版:744,1型糖尿病患者胰岛素应用方式,多次胰岛素注射 每日4次胰岛素注射：三餐前R或速效
31、胰岛素类似物+睡前中效胰岛素； 每日5次胰岛素注射：三餐前R或速效胰岛素类似物+早餐前和睡前中效胰岛素。 胰岛素泵治疗：是最理想的治疗模式，人胰岛素R、速效胰岛素类似物均可用于泵中。预混胰岛素的应用不推荐用于1型糖尿病患者，但实际临床工作中，仍是治疗方法的一种。通常2/3剂量用于早餐前，1/3剂量用于晚餐前。,2型糖尿病胰岛素应用方式,口服药联合基础胰岛素：二甲双胍+睡前NPH或二甲双胍+早餐前、睡前NPH，早餐前NPH的剂量根据晚餐前血糖调整，睡前NPH剂量根据空腹血糖调整；预混胰岛素：通常每日2次，早餐前2/3，晚餐前1/3；多次胰岛素注射：可早期强化治疗，也可晚期替代治疗，方法同前。胰岛
32、素泵治疗。,高血脂治疗（1）,1型糖尿病：血脂异常时，首先严格控制血糖、饮食和生活方式治疗；LDL160mg/dl（4.1mmol/L）或饮食和生活方式治疗后，LDL在130159mg/dl（3.44.1mmol/L）选用药物降脂治疗；血脂控制目标为LDL 100mg/dl（2.6mmol/L）。,DIABETES CARE, VOLUME 30, Supplement1，JANUARY2007，S24-25,高血脂治疗（2）,2型糖尿病：尽可能严格控制血糖，饮食治疗；如果患者超重或肥胖，应该减轻体重；如下情况药物治疗：年龄10岁；LDL 130mg/dl。药物可选用他汀类；如果TG1000m
33、g/dl，药物选用烟酸衍生物。处理其他冠心病的危险因素：血压、吸烟、活动少、肥胖。,DIABETES CARE, VOLUME 26, NUMBER 7, JULY 2003:2194-2197,儿童、青少年2型糖尿病患者经常会伴有高血压；当诊断为2型糖尿病时，需要监测血压；血压与年龄、性别、身高匹配的血压的第95个百分位数，就需要治疗；治疗首先采用减肥、生活方式改变、运动和饮食治疗，如果不能控制，需药物治疗；药物治疗首先ACEI类药物，单药治疗无效时，可联合其他降压药物治疗；目前临床没有关于儿童、青少年的降压治疗的实验结果。,儿童、青少年2型糖尿病治疗高血压治疗,Ingrid M. Libman et al.Horm Res 2007;67:2234,心理和精神治疗,美国费城一家儿童医院统计了该院的237例2型糖尿病患儿，发现其中46%的患儿有神经精神疾病，包括忧郁症、精神分裂症等疾病。美国对134名1型糖尿病患儿的父母进行研究发现，患儿的父母心理压力的程度与患儿的年龄、家庭的经济状况负相关，与患儿的血糖控制情况负相关。,Lorraine E，et al。Pediatric Diabetes 2005: 6: 8489Randi Streisand, et al. Journal of Pediatric Psychology 30(6) pp.513521,2005 ,谢谢,
