1、机 械 通 气 的 临 床 运 用,重庆医科大学附属第一医院 吴金星,机 械 通 气 的 目 的,改善肺气体交换逆转低氧血症，减轻呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫降低氧消耗纠正呼吸肌疲劳改变压力容积关系防止肺不张改善肺顺应性防止进一步损害避免并发症发生,无 论 什 么 时 候， 当建 立 机 械 通 气 的 病 理 生 理 基 础 不 再 存 在 时，机械 通气应 尽 早 撤出。,机 械 通 气 的 历 史,时间 作者 方式,16世纪 Vesalins 风箱1864年 Joncs(美) 铁肺1949年 Bennett(美) 正压通气1950年 丹麦 定容、时间周期1960年 美国 定压、定容、时间近2
2、0年 新的发展 多功能,机 械 通 气 的 定 义,通过人工呼吸机模仿呼吸生理的改变,支持或替代病人的呼吸动作。机械通气可用于所有疾病引起呼吸衰竭病人,机 械 通 气 适 应 症,中枢神经系统疾病肺部疾病神经肌肉疾病骨骼肌肉疾病围手术期,重症肺炎出现严重呼吸困难,ARDS,COPD,机 械 通 气 相 对 禁 忌 症,气胸 大咯血 肺大泡 心肌梗塞及其他疾病引起的心力衰竭 休克 活动性肺结核,右侧气胸,充血性心力衰竭,气 道 建 立,会厌 声带 气管,气 管 导 管 的 深 度,导管尖端在气管的中段，距离隆突4cm。 男性：门齿不超过22cm； 女性：21cm。 儿童：双唇12cm + (年龄
3、/2)。,成年男性ID7.58.5 成年女性 ID7.08.0 鼻腔插管ID7.07.5 小儿：ID岁/4+5,呼 吸 机 的 相 关 知 识,呼吸机的工作原理,正常呼吸 跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc) 当正压通气时, 气体 口腔 肺泡 当负压通气时, 气体 口腔 肺泡机械呼吸 依据上述原理 呼吸道开口加压,机械通气治疗作用,改善通气功能 插管、切开 通畅气道 正压通气、潮气量增加 改善换气功能 PEEP、CPAP、纠正V/Q失调 维持有效气体交换 减少呼吸肌作功 减轻呼吸肌负担、降低氧耗量 节约心脏储备能力、减轻心脏负荷 保持气道湿化 良好湿化装置、痰液湿化、易排出,机械通气对心肺功能影
4、响,呼吸：有利 (1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留 （2）PEEP功能残气增加，气体交换充分 （3）气体分布均匀，改善VQ比例失调 不利：潮气量上升，肺血流量下降，VQ失调循环：有利：纠正缺O2和CO2上升PA下降 使右心负荷下降，心功能好转 不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下 降， BP下降,呼吸机类型,定压： 压力一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 美国Bird78型定容： 容量一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 8400，8000型,Siemens300型.定时： 送气时间一定 VT胸肺顺应性气道内阻力 Siemens900C多功能：定压、定容、定时和高频组合7200，840型,30
5、0型高频： 603000次分 KR（江西）AS（鞍山）,机械通气模式,间歇正压通气（IPPV） 又称控制通气（CMV）同步间歇正压通气（SIPPV） 又称辅助控制通气（SCMV）持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）,间歇正压通气（IPPV）,特点：控制性强制通气，保证潮气量 气道压与肺顺应性和通气有关。 漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发 生人机对抗。参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、叹息、切换时间。,同步间歇正压通气（SIPPV）,病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气
6、自主呼吸强而快，SIPPV频率增加，过度通气预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率由SIMV和MM通气方式所取替,间歇指令通气（IMV）,分类： 单纯IMV 非同步IPPF 同步IMV 同步IPPF特点： f和VT由病人控制，配合IPPV 自主呼吸控制IMV 自主呼吸辅助SIMV 有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机 对抗，用于呼衰早期,呼气末正压通气（PEEP）,特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气 末小气道开放利于CO2排出功能残通气量 （FRC）上升利于氧合用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道 陷闭及利于CO2排出, 减少肺泡内渗出影响: 平均气道压上升，右前负荷上升
7、，回心血量 下降，PEEP使胸内压 上升，门脉回流障碍,持续通气道正压通气（CPAP）,特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持 续正压气流进行自主或机械通气作用： 吸气正压气流吸气气流 VT 吸气省力 呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎 陷 TRC ，降低分流PaO2上升注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从2 5H2O开始，增到1015 H2O ，面罩2 10H2O，无效应改插管,压力支持通气（PSV）,概念：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。 需设压力水平及触发灵敏度特点：VT受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响 呼吸频率，吸呼比均由病人自主呼吸决定， 有效克服通气管道
8、产生的阻力，减少呼吸做功。应用： 呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段, 与CPAP， SIMV, MMV合用保证通气和氧合。,高频通气（HFV）,概念； 成人60次分 最高3000次分特点： 频率快，VT小，非密闭式分类: （1）高频喷射（HFJV） （2）高频正压（HFPPV） f60150次分 TI30 （3）高频震荡f9003000次分,高频通气机理,机理不清，Gallgher三种假说,（1）同轴气流学说,（2）强化弥散理论,（3）肺不均匀充气理论,高频通气优点,VT小，TI短 肺损伤小 循环影响小气道压力低 肺血流上升HFV开放 有自主呼吸辅助 无自主呼吸控制体积小，操作简单 ，多种方式与
9、病人连接,高频通气适应症,急性呼衰 肺水肿 ARDS慢性呼衰 型（肯定）肺泡炎，哮喘支气管胸膜漏效果好纤维支气管镜检查,呼吸机的选择与连接,前提： 了解病情及病生特点，熟悉呼吸机 性能正确掌握其操作技术COPD： 数周数月，能调FiO2吸呼比， PEEP气道阻力上升，PaCO2上升， 定容保证VT神经肌肉： 数月数年，湿化，同步能调FiO2， 肺功能正常，定压，定容均可ARDS（急）：数日数周，定容PEEP，能调 FiO2,接口：神清合作，短期使用 接口器处配合鼻夹防止漏气面罩：神清合作，间歇使用 口鼻同时Venture面罩插管：神志不清，昏迷，紧急抢救 经口，经鼻，戴气囊导管72小时切开：插
10、管后较长时间应用呼吸机 安全可靠，有损伤，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气， 利于吸痰,呼吸机参数调节与设置,原则：兼顾呼吸和循环 呼吸 循环 VT较大 较小 TI较长 较短 f较慢 较快参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比， 气道压力，氧流量及浓度。,确定分钟通气量（MV） 机械通气MV=病人所需MV-实际自主MV机械通气MV的调节（f，TV和IT）确定FiO2（PaO2，仅0.3开始到0.5）确定PEEP(FiO20.6, PaO230/min R20-30/min R10-20/min R10/minVT100ml VT200ml VT300ml VT 5ml/kg，深
11、吸气量 10ml/kgFEV1.0 10ml/kg, 静息MV0.1 L/kgFiO2=1.0 PA-aO225 ml/cmH2O,撤机步骤与方法,准备工作 打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性调整呼吸机 减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持24小时SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分面罩过度，较长时间使用机械通气,机械通气治疗的护理,饮食 长期卧床易消化食物 不能进食鼻饲营养液保持呼吸道通畅，翻身拍背以利于排痰预防褥疮，气圈垫眼睛保护：防止眼球干燥，污染或角膜溃疡保持口腔清洁：防止口腔炎，霉菌感染,一般护理,呼吸道湿化和分泌物清除,蒸气发生气器，
12、蒸馏水雾化器和气管内直接滴注呼吸道分泌物吸引，吸痰管与方法机械治疗中护理设立填写，治疗记录单熟悉呼吸机特点及性能心理护理和教育，卡片与病人交流,呼吸机的保养与消毒,避免交叉感染，防止VAP发生延长呼吸机寿命，有效病人抢救成功气路管道药物浸泡消毒为宜传感器，主机内部电子原件，紫外，气体熏蒸专人保管，定期维修，易损部件及时更换,机械通气常见 并发症的预防与处理,气 压 伤,原因病人因素呼吸机因素操作者因素 类型气胸皮下气肿纵膈气肿,气 胸,类型张力性气胸等张性气胸低压性气胸 病因或诱发因素呼吸机模式或压力的高或低病人是否接受过能诱发气胸的除呼吸机以外的其他治疗和抢救病人是否具有能引起气胸的原发疾病
13、或诱发因素,气胸病人方面的因素,先天性因素：先天性肺大泡 后天性因素：COPD后天性肺大泡胸部外伤肺组织损伤、破裂剧烈咳嗽或咳痰,气胸非机械通气的医疗因素,心肺复苏：胸外按压心内注射 各种穿刺：深静脉穿刺（颈内和锁骨下V）胸膜穿刺或活检,气胸呼吸机的因素,压力过高 潮气量过大 PEEP和PSV使用不当,气胸临床表现,胸痛：注意病人不能主诉 烦燥和大汗淋漓 缺氧和紫绀：突然出现低氧血症 循环衰竭：血压，心率 皮下或纵膈气肿 气胸体征： 胸部X线：为诊断气胸最可靠依据,气胸紧急处理,暂停使用呼吸机 排气减压穿刺排气胸腔闭式引流实施后再用呼吸机,气胸预防,限制通气压力 慎用PEEP和PSV 必要时镇
14、咳 慎重胸部创伤性检查和治疗,皮下或纵膈气肿,指气体进入皮下或纵膈 气体来源肺组织：大多与气胸并存呼吸道：因气管切开不慎引起,呼吸机引起皮下或纵膈气肿,病人已存在胸膜破裂的因素胸部外伤特殊的检查和治疗 呼吸机气压过高PEEP或PSV使用不当,气管切开引起皮下或纵膈气肿,气道密闭不佳 皮肤缝合过紧 气管切开切口过低 纵膈软组织受损,气管壁损伤引起皮下或纵膈气肿,气管壁粘膜受压而坏死、穿孔套管留置过长气囊压力过高 较为少见,临床表现,皮下气肿捻发音X线皮下组织有不规则透光区 纵膈气肿诊断困难，主要依靠X线严重者影响呼吸和循环功能,诊断与鉴别诊断,气管切开所致气管切开史无气胸表现 呼吸机所致多与气胸
15、并存,皮下或纵膈气肿的处理,一般不需特殊处理 针对不同形成原因采用不同方法气胸闭式引流气管漏气更换套管,呼吸系统并发症,过度通气 通气不足 肺部感染呼吸机相关肺炎 氧中毒 呼吸机依赖 上呼吸道堵塞 肺不张,过度通气,诱发因素病人因素：缺氧、疼痛、精神紧张机械通气参数设置不合理 诊断依据血气分析 PaCO2 处理分析原因去除诱因调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,通气不足,病人因素分泌物排出不畅气道阻塞：气管痉挛，导管扭曲，气囊移位 机械通气参数设置不合理 诊断依据血气分析 PaCO2或PaO2 处理分析原因去除诱因调节呼吸机参数：TV、MT、I:E,氧中毒,病因：长时间高浓度吸氧 发病机制高浓
16、度氧的直接损害粘膜高浓度氧损伤生物膜磷脂高浓度氧损伤肺泡表面活性物质 病理改变早期：渗出而形成透明膜晚期：增生而引起肺间质纤维化 病理生理：弥散障碍，肺不张 PaO2,氧中毒的临床表现,呼吸道症状：咳嗽、胸闷和胸痛 肺部体征：无特殊 血气分析：类似ARDS 肺外症状：眼晶体后纤维组织增生视网膜血管收缩眼底出血、渗出,氧中毒的处理与预防,处理较为困难，尚无特殊办法 预防尽量避免长时间吸入高浓度氧气,呼吸机依赖,定义：病人出现脱机困难，需长期依赖呼吸机进行呼吸 原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸机使用时间过长呼吸肌疲劳、萎缩,呼吸机依赖的处理,加强呼吸肌的功能锻炼合理运用特殊的呼吸模式（IMV和P
17、SV）尽量使用间断治疗，缩短呼吸机使用时间 加强营养支持 加强心理护理，消除顾虑 合理应用SIMV和PVS模式 正确掌握应用呼吸机的指征,上呼吸道堵塞原因,分泌物：分泌增加或吸引不当 导管或套管滑脱 导管扭曲或被压扁 气囊滑脱或脱垂 皮下气肿 误吸气囊密闭不佳或泄漏病人有气管食管瘘,临床表现,呼吸困难程度取决于堵塞程度 缺氧和紫绀 呼吸机气道压力升高报警 其他分泌物增多套管移位,紧急处理,分泌物或痰栓堵塞：紧急清除 导管、套管或气囊因素：立即更换 皮下气肿：排气和减压,肺不张原因,分泌物或痰栓堵塞 导管进入单侧支气管 氧中毒肺泡表面活性物质减少N2被O2代替而导致吸收性肺不张,临床表现与诊断,
18、肺不张体征：气管移向患侧 胸部X线肺不张部位纹理增多，气管和纵膈移向患侧 低氧血症：机械通气或PEEP治疗无效 诊断：参照以上表现,肺不张的处理,及时分析原因，针对病因处理 及时清除气道内分泌物堵塞 翻身拍背、体位引流 支气管镜肺泡灌洗,肺不张的预防,适当控制通气量，防止通气量过低 使用叹气呼吸 避免吸入氧浓度过高 加强体位引流 及时清除气道分泌物,机械通气其他并发症,循环系统并发症,低血压胸内压回心血量对策：补充血容量，适当调节压力水平 心律失常通气不良心肌缺氧对策：改善通气，减少心肌缺氧，营养心肌深部静脉血栓形成与长期卧床、体位固定、血液高凝有关对策：适当活动，必要时使用肝素,气管和邻近组
19、织损伤,气管食管瘘病因：气管切开直接损伤和气囊压迫表现：呼吸道与食道分泌物互通诊断：X线造影，纤支镜临床表现处理：食管损伤的修补，对症处理预防：针对病因预防,喉损伤,多见于气管插管直接损伤，也可因气管切开损伤喉返神经引起 主要表现为声音嘶哑、发音困难，严重者可因喉痉挛或喉堵塞而出现呼吸困难和缺氧预防：严格操作规范，合理进行人工气道的护理,气管损伤,主要为气囊压迫所致 轻者粘膜充血水肿和糜烂，重者溃 疡、出血和坏死而导致瘘或狭窄预防：尽可能使用低压或等压气囊，气囊定期充气和放气,血管损伤,气管切开时直接损伤颈部血管导管压迫粘膜损伤、感染等侵袭邻近的大血管难以辨认，后果严重预防：加强气道护理管理,
20、胃肠道系统并发症,胃肠胀气 病因气管食管瘘经面罩或口含管人工呼吸 临床表现：上腹部胀气 处理去除病因胃肠减压,上消化道出血,原因应激性溃疡胸内压升高，静脉回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、溃疡复发食道胃底静脉曲张破裂出血 防治使用抗酸药，使pH值4L/min 通气量上限：VE10-12L/min,通气量不足原因,呼吸机参数调节和设置不合理 呼吸机故障管道系统漏气管道系统扭曲、堵塞呼吸机工作压力过低气源故障（氧气和压缩空气）呼吸机各种传感器失灵 病人气道压过高 辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足,通气量不足的处理,紧急处理：确保病人有效通气 呼吸机故障原因的判断及处理程序 病人病情的变化及呼吸机参数的
21、调整,呼吸机故障原因的判断及处理程序-1,严重通气不足原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障紧急处理：首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障呼吸机故障的处理：更换,呼吸机故障原因的判断及处理程序-2,部分通气不足采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞气源和电源有无故障必要时请专业人员检查各种传感器有无异常,通气过量,原因病人缺氧未纠正或人机对抗呼吸机参数调整不合理通气量报警上限预置过低呼吸机传感器或校正等故障 处理尽快纠正缺氧或人机对抗合理调节呼吸模式和参数注意有无呼吸机故障,呼吸频率和呼吸时间报警,呼吸频率上限20-25次/min下限根据模式不同选择 呼吸时间I:E超过设定范围，常见于人机对抗,其他报警,断电 气源供应故障 窒息：常见于两次呼吸时间过长 吸氧浓度改变 吸入气温度,
