1、小儿腹泻及其临床管理,内容,定义&概况分类 & 病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗,腹泻病定义,多病原、多因素 大便次数增多、性状异常,概况,儿童与成人一样，粪便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂养儿，粪便可呈糊状，多日解2-5次）。一般成人每日的粪便在200g以内（其中60-70%为水），婴儿则为每日5-10g/kg。一般认为，粪便量超过每天每平方米体表面积200ml以上即为腹泻。(体表面积m2=W*0.035+0.1)单纯进食不被吸收的粗纤维过多，使粪便次数增多，但粪便性状没有改变-非腹泻。,世界卫生组织对腹泻的定义,异常松散或水样便24小时内至少3次性状比次数更为重要,儿童期发病率高
2、,13亿人次 / 每年,5岁以下儿童：,World Gastroenterology Organisation（WGO） practice guideline: Acute diarrhea. March 2008,5岁以下儿童死亡人数：320万/每年,儿童期死亡率高,World Gastroenterology Organisation（WGO） practice guideline: Acute diarrhea. 2008,中国腹泻发生状况,发病率： 8.36亿人次/年,董宗祈，方鹤松，胡皓失等. 全国腹泻防治学术研讨会侧记. 中国实用儿科杂志 1998;6:380,内容,定义&概况分类
3、 & 病因临床表现腹泻管理治疗和临床治疗,腹泻病的分类,根据病程:国内：急性、迁延性、慢性；国外：急性、慢性。根据临床表现:轻型和重型根据粪便性状:侵袭性和非侵袭性,腹泻分类,根据病程,急性腹泻病程短(少于2星期),肠道感染(病毒, 细菌, 寄生虫)营养不良抗生素治疗饮食,急性腹泻,感染性腹泻,非感染性腹泻,病毒性腹泻寄生虫真菌,细菌性腹泻,水样腹泻,粘液脓血便,侵袭性细菌,水样腹泻,非侵袭性细菌,水样便,蛋花样便,稀糊便,水样便,蛋花样便,稀糊便,（饮食性、症状性、过敏性）,水样腹泻,水样便,蛋花样便,稀糊便,急性腹泻分类(按病因）,急性腹泻,急性腹泻: 常常源于感染发展中国家病毒, 细菌,
4、 寄生虫6月龄达高峰发展国家病毒 (轮状病毒)6-12月龄达高峰,如果没有合理的治疗, 急性腹泻可能进展为慢性腹泻，这是许多发展中国家常见的婴儿死亡原因,Swagarty DL Jr, Walling AD, Klein RM, Am Family Phy. 2002 May 1; 65(9):1845-50Andrade JAB, Moreira C, Fogundes Neto U. J.Pediatr.2000;76(Suppl.2):5119 - 26,急性腹泻 黏膜损伤 乳糖不耐受恶性循环，可能延长腹泻的康复,腹泻的恶性循环,继发性乳糖不耐受,内容,定义&概况分类 & 病因临床表现腹
5、泻管理治疗和临床治疗,婴儿腹泻临床表现,消化道症状：大便次数增多、量增加大便性质改变: 稀便、糊状、水样便或黏液脓血便伴有症状: 恶心、呕吐全身症状：轻者无中毒症状，常无脱水症状或仅有轻度脱水症状。严重者全身症状明显,脱水程度与临床表现,不同性质脱水的临床特点,临床特点 等 渗 低 渗 高 渗 失钠水比 1 1 150 口 渴 有 不明显 明显 皮肤湿度 干燥 粘湿 干焦 皮肤弹性 差 极差 变化不明显 循环衰竭 有 易有 少有 神志改变 较少 易有 易有 尿 量 减少 增加 减少 明显减少 比重 正常 减低 增高 常见病因 腹泻病 营养不良伴腹泻 高热脱水 不显性脱水,脱水患儿,皮肤弹性,补
6、液后,低钾血症 (hypokalemia),定义：血钾浓度3.5 mmol/L时为低钾血症病因 摄入不足 长期不能进食丢失过多 消化道丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流 肾脏排钾过多：酸中毒、利尿剂、肾炎多尿期异常分布 碱中毒、胰岛素治疗钾向细胞内转移,低钾血症,临床表现 神经肌肉症状：神经肌肉兴奋性降低 胃肠道症状：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减低、肠麻痹等 心血管症状：心肌兴奋性增高、心悸,心律失常、心电图改变(T波降低,变宽,双相或倒置,S-T段降低,QT间期延长及U波)。 肾脏损害：(肾脏浓缩功能下降)多尿、夜尿、口渴、多饮。,低钾血症,治 疗 治疗原发病 口服补钾：3-4mmol/kg.d（20
7、0-300mg/kg.d） 静脉补钾：一般2-3mmol/kg。d（150-200mg/kg。d），重度补氯化钾：4-6mmol/kg。d（300-450mg/kg。d），但需监测血钾及心电图。病情好转后尽量口服。,低钾血症,注意事项 浓度：0.2%，0.3% 速度：8小时/每天 时间：持续4-6天 见尿补钾,高钾血症(血清钾浓度5.5mmol/L),病因： 1.肾衰、肾上腺皮质功能低下使排钾减少. 2.休克、重度溶血以及严重挤压伤使钾分布异常 . 3.输入含钾容液速度过快或浓度过高等。,高钾血症,临床表现： 1.神经、肌肉症状（精神萎糜、嗜睡、手足感觉异常、腱反射减弱或消失、严重者出现弛缓性
8、瘫痪、尿潴留、呼吸麻痹。2.心电图异常(出现高耸的T波,P波消失或QRS波群增宽)与心律紊乱(室性早博和室颤甚至心博停止).,高钾血症,治疗 1.停止一切含钾液体 2.纠酸，补钙、胰岛素 3.沙丁胺醇5ug/kg，经15分钟静脉应用或以2.5-5mg雾化吸入 4 .采用阳离子交换树脂、血液或腹膜透析,代谢性酸中毒(metabolic acidosis),病因： 碱性物质丢失：严重腹泻，小肠、胰、胆管引流. 产酸过多：糖尿病酮症酸中毒、进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症. 排酸障碍：肾衰临床表现： 轻症常被原发病掩盖,仅有呼吸稍快,重症呼吸深大，有酮味,口唇樱红、苍白或紫绀，恶心、呕吐，心率增快
9、，精神萎靡，烦躁不安，昏睡，进一步加重出现心力衰竭、休克。同时H+进入细胞内，K+向细胞外转移，促发心率失常.,不同程度代谢性酸中毒的临床特点,轻 度 中 度 重 度 呼吸改变 不明显 深大 深大、叹气样 唇樱红色 轻微 樱红色 紫红（绀） 呼吸酮味 无 轻微 明显 面 色 苍白 苍灰 灰色或发绀 休 克 无 无、轻 重 神志改变 无 无、轻 重 恶心呕吐 无 无、有 明显 HC O3- mmol/L 13-18 9-13 9 CO2 CP Vol % 30-40 20-30 20,代谢性酸中毒,处理（补充碱剂）公式计算碱剂需要量：mmol=(22-测得HCO3根)mmol/L0.6体重(kg
10、)mmol=(BE)0.3体重(kg)5%SB(ml)=1/2 (BE)体重(kg) 先给1/2量 如未查血气,暂按提高血浆HCO3根5mmol/L计算: 5%碳酸氢钠5ml/kg或11.2%乳酸钠3ml/kg,如何配制1.4%NaHCO3溶液,(5%SB、5%或10%GS及1.4%SB)的关系：首先，我们把5%SB、1.4%SB及5%或10%GS的密度看成与水的密度一样大，即为1g/ml我们设5%SB为Xml，设5%或10%GS为Yml，那么稀释成的1.4%SB则为（X+Y）ml依据溶液稀释溶质不变的原则，我们可以列出一个等式：X5%=（X+Y）1.4%根据以上关系，5%SB、5%或10%G
11、S及1.4%SB的比例关系是1 : 2.5 : 3.5,2：1等张含钠液的配制,2:1液的组成是2份的0.9%NS与1份1.4%SB 配制2：1液200ml 0.9%NS为200ml 2/3=133ml（约130ml )1.4%SB为200ml 1/3=67ml（约70ml）1.4%SB70ml，需要5%或10%GS （70ml 2.5/3.5=50ml）、5%SB(70ml 1/3.5=20ml)成为1.4%SB70ml,2：1等张含钠液100ml的配制,其它几种常用液体的配制,内容,定义&概况分类 & 病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗,婴儿腹泻的治疗原则,原则:调整饮食 加强护理 合理用
12、药 纠正脱水 预防脱水 预防并发症急性腹泻：抗感染和维持水电解质平衡迁延及慢性腹泻找出病因 控制腹泻,液体疗法基本原则“一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划二个步骤 补充累积损失量，维持补液。三个确定 定量，定性，定速度和步骤。四句话 先快后慢，先盐后糖 ， 见尿补钾，随时调整。液体疗法的目的:纠正水及电解质紊乱,恢复和维持血容量,渗透压,酸碱度和电解质成分的稳定,使机体进行正常的生理功能.,三定原则 “一”定补液量,轻30-50ml/kg累积损失量 脱水程度 中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量 丢多少 补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d 生理需要
13、量简易计算体重 每天需要量（）20kg 1500 +超过20kg体重数20ml/kg,三定原则“二”定液体性质,等渗：2 :3 :1溶液（1/2张）累积损失量 脱水性质 低渗：4 :3 :2溶液（2/3张） 高渗：溶液（1/3-1/5张） 继续损失量 丢什么 补什么 腹泻 1/3-1/2张 生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液,三定原则“三”定补液速度和步骤,一步:补充累积损失量 8-10小时内，8-10ml/kg/h轻中度脱水 分二步 二步:维持补液（继续损失量+生理需要量） 14-16小时内，5ml/kg/h（脱水程度） 一步:扩容阶段 2:1等张含钠液 或1.4%碳酸钠液20ml/
14、kg （总量300ml)，30-60分钟重度脱水 分三步 内滴完 二步:补充累积损失量 应减去扩容量，余同上 三步:维持补液 同上,例1:10公斤,重度脱水,血气及电解质BE-22mmol/L,Na+120mmol,一,补充累积损失量（8-10小时补完）累积补液总量为：体重*100ml/kg=10*100=1000ml需补钠（mmol） =（130-测得钠浓度）*体重*0。6=（130-120）*10*0。6=60mmol（约NS400ml）需补5%SB(ml)=1/2 (BE)体重(kg)=110ml2：1液 200ml（5%GS50ml+NS130ml+5%SB20ml）4：3：2液 50
15、0ml（5%GS500ml+10%氯化钠20ml+5%SB33ml），有尿补钾，复查血气及电解质 3：2：1液 300ml（5%GS300ml+10%氯化钠9ml+5%SB15ml），有尿补钾 或1:1(1/2张含钠液) 300ml（5%GS300ml+10%氯化钠12ml),有尿补钾,维持补液,补充继续损失量（14-16小时内补完）按30 ml/kg计算,1/3张（5%GS300ml+10%氯化钠9ml+10%氯化钾6ml）补充生理需要量（14-16小时内补完）按 30ml/kg计算,1/5张（5%GS300ml+10%氯化钠6ml+10%氯化钾6ml）,例2患儿男，1岁、10公斤，中度脱水
16、,血气及电解质为BE-12mmol/L,Na+131 mmol/L,3：2：1液 500ml（5%GS500ml+10%氯化钠15ml+5%SB25ml），有尿补钾，或3：2：1液 250ml（5%GS250ml+10%氯化钠7.5ml+5%SB12.5ml），或 若能口服可予口服补液盐1包冲750ml代茶饮.,口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS,WHO推荐 口服补液盐的配方成分 含量 (克)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,WHO推荐改良ORS(低渗透压
17、）,成份 含量NaCl 2.6 gKCl 1.5 g二水柠檬酸钠 2.9 g葡萄糖 13.5 g加水至 1000 ml此配方为1/2张,口服补液疗法 （ORT),适应证： 轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀 方法：轻度: 5080ml/kg 中度: 80100ml/kg 812h内将累积损失补足， 少量多次；,以下情况补液应降级处理,营养不良儿（在估计脱水程度时易偏高）,肺炎，心功能损害者，学龄前及学龄儿童，补液时酌减1/4-1/3。,内容,定义&概况分类 & 病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗,合理药物治疗 (1),控制感染70%腹泻，由病毒和非侵袭性细菌感染所致，不用抗生素！如有明显中毒症状，
18、不能用脱水解释者，尤其对重症患儿、新生儿、小婴儿和衰弱患儿可选用抗生素治疗。30%腹泻，由侵袭性细菌感染，可选用抗生素。首选窄谱抗生素，避免不必要或过多、过长地使用抗生素探索非抗生素治疗感染性腹泻，以降低抗生素用药频率，对延缓细菌耐药性的发生和发展具有更积极和重要的意义,肠运动抑制剂 (易蒙停）减少肠蠕动，但对感染性腹泻要避免使用止泻药，有时是很危险的。抗分泌药（次水杨酸铋，消旋卡多曲）促进粘膜修复:谷氨酰胺,元素锌剂等微生态疗法补充恢复肠道正常菌群的生态平衡和屏障功能,合理药物治疗（2）,合理药物治疗（3）,肠粘膜保护剂 吸附病原体和毒素 维持肠细胞的吸收和分泌功能增强黏膜的屏障功能，防止病
19、原微生物的攻击。,营养治疗,营养治疗的方法和途径主要有两类 肠内营养（enternal nutrition, EN） 肠外营养（parenteral nutrition,PT)肠内营养疗法：经胃肠道用口服或管饲来提供营养基质及其他各种营养素的临床营养支持方法。简便、安全、有效、经济与肠外营养一起构成了临床营养支持治疗的两大支柱,应尽可能选用肠内营养,IF THE GUT WORKS， USE IT！当胃肠功能存在时，就要利用它 !ASPEN (美国肠内肠外营养学会)BAPEN (英国肠内肠外营养学会)ESPEN(欧洲肠内肠外营养学会)AGA (美国胃肠病学学会),营养治疗总体原则,鼓励母乳喂养
20、母乳不能满足时，推荐给予特殊配方如无乳糖配方奶少食多餐，至少6次/日,慢性腹泻营养治疗原则,慢性腹泻合并严重营养不良尽早供给适当的热量和蛋白质以纠正营养不良状态，维持营养平衡，可阻断“腹泻-营养不良-腹泻”要素饮食是慢性腹泻最佳治疗方法静脉营养对严重的患者治疗初期很重要,静脉高营养,适应症：少数严重病儿不能耐受口服营养物质者。方案：脂肪乳剂2-3g/kg.d，使用时从0.5g/kg.d开始，按0.25-0.5g/kg.d递增。复方氨基酸2-3g/kg.d，同上。葡萄糖12-15 g/kg.d。电解质及多种维生素、微量元素适量。液体每日120-150ml/kg，热卡每日50-90cal/kg，通过外周静脉输入。,何时恢复喂养?,过去，急性肠炎的管理包括一段时间的禁食.现在,急性肠炎不应禁食. 临床研究显示尽早恢复喂养具有临床和营养的益处,恢复喂养的建议,美国儿科学会（AAP）及欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学会（ESPGHAN）的临床指导建议对肠炎患儿尽早恢复喂养.尽早恢复喂养有利于改善体重增长而不增加腹泻或呕吐 补液4-6小时后应逐步进行肠内喂养。,内容,定义&概况分类 & 病因临床表现腹泻液体疗法和临床治疗,
