1、臂丛神经阻滞麻醉,臂丛神经解剖,臂丛发自于C58颈神经前支和T1神经前支的大部分组成，行于锁骨下动脉的后方，经锁骨后方进入腋窝，臂丛的分支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背部浅肌（除斜方肌）以及臂、前臂、手的肌、关节、骨和皮肤。分胸长神经、肩胛背神经、胸背神经、腋神经、肌皮神经、正中神经、尺神经、桡神经等神经分支,臂丛神经皮肤分布,常用局麻药,1利多卡因。 2利多卡因+0.75布比卡因混合液。2普鲁卡因。 0.5%罗哌卡因。 以上药液内可加入120万肾上腺素。,臂丛神经阻滞的操作,肌间沟臂丛神经阻滞的操作,肩部和上臂手术的首选麻醉方法。患者去枕平卧，头偏向对侧，患侧肩下垫薄枕，上肢紧贴身旁。在锁骨上
2、方胸锁乳突肌后缘触及前、中斜角肌与肩胛舌骨肌共同形成的一个三角形间隙，三角形底边处可触及锁骨下动脉搏动，穿刺点即相当于环状软骨边缘第六颈椎水平。常规消毒皮肤、铺无菌巾。左手食指固定皮肤，右手持7G注射针头，垂直皮肤刺入此沟，略向下向后方(约C5横突)推进，穿过浅筋膜后有脱空感。若同时患者有异感则为较可靠的标志，若无异感，亦可缓慢进针，直达C6横突，稍稍退针，接局麻药液注射器，回抽无血液，无脑脊液，无大量气体，即可注入局麻药1525ml（成人）。不宜同时进行两侧阻滞。,优点,较少量的局麻药就可阻滞上臂及肩部不易引起气胸穿刺时不需移动上肢,缺点,尺神经阻滞起效迟，有时阻滞不全有损伤椎动脉可能有误入
3、硬膜外间隙和蛛网膜下腔的危险,锁骨上臂丛神经阻滞的操作,患者仰卧，患侧肩下垫一薄枕，头转向对侧，皮肤常规消毒铺巾。在锁骨中点上约1cm处用局麻药做皮丘，用6 1/2号3.5cm注射针头向内、后、下方向进针寻找第一肋骨，约进针1-3cm可刺中该肋，沿肋骨找到异感。无异感出现可沿肋骨扇形注药 。,优点,较少量的局麻药就可以得到较高水平的臂丛阻滞穿刺时不需要移动上肢，对上肢外伤疼痛者较适合不易发生误入蛛网膜下腔和硬膜外腔的危险,缺点,有气胸的可能,腋路臂丛神经阻滞的操作,适用于上臂下13以下部位手术或骨折手术复位，以手、腕和前臂尺侧部手术为首选。患者平卧去枕，患肢外展90度，屈肢90度，手背贴床且靠
4、近头部行军礼状，完全显露腋窝，在腋窝处摸到腋动脉搏动，取动脉搏动最高点为穿刺点。常规消毒，铺无菌巾：左手固定腋动脉，右手持7G注射针头，垂直刺入皮肤，斜向腋窝方向，针与动脉夹角20度，缓慢进针，直到有筋膜脱空感，针头随动脉搏动摆动或出现异感，左手固定针头，右手接预先备好的局麻药液注射器，回抽无血，注入局麻药2040ml。注射完毕腋部可出现一梭状包块，证明局麻药注入腋鞘内，按摩局部，帮助药物扩散。,优点,不引起气胸不阻滞膈神经、迷走神经、喉返神经无误入硬膜外腔或蛛网膜下腔的危险,缺点,上肢不能外展或腋窝有感染的病人不能用因局麻药用量大，局麻药毒性反应较其他方法高,局麻药物的应用,利多卡因：酰胺类
5、局麻药，盐酸盐水溶液性能稳定，经高压消毒不分解不变质，麻醉效能不减弱，具有中等脂溶性。麻醉作用快，弥散广，穿透性能强。防止大剂量药物进入体内，因其从粘膜吸收速度与静脉可相比。表面麻醉：局部浸润：神经阻滞：起效时间：min作用持续时间：h表麻h浸透扩散能力强,不良反应：多为中毒反应，系指单位时间内血液中局麻药的浓度超过体内所能处理的速度和耐受力。,原因：局麻药绝对过量：吸收进入血流的局麻药浓度，超过机体的代谢（分布、结合和分解）和排出（排泄），这是过量的重要原因。即一次局麻药用量超过最大剂量的值。局麻药吸收过快：如同浓度同剂量的利多卡因，三角肌比臀大肌肌内浸润吸收快：药物浓度过高，高浓度比低浓度
6、吸收快；血管损伤吸收加快和直接误注入血管内等。,分解排泄延缓：血浆中胆碱酯酶降低，肝肾功能减退，酸中毒，缺氧，严重贫血，低蛋白血症，维生素缺乏，体质虚弱和饥饿状态等。吸收过快与发烧、环境温度过高和暑天都密切相关。妊娠或高钾血症。,中毒症状：中枢神经系统兴奋：是毒性反应的早期症状。轻型者口、舌发麻；多语，易怒，失去理智、眩晕、共济失调，面红、血压升高和脉搏增快；中型者表现为不安、头痛、视力模糊、恶心呕吐、肌肉抽动，血压升高，脉搏缓慢、宏大与冲击状，低血氧延脑受刺激所致；重型者表现为惊厥，惊厥可无前驱症状而突然发生。惊厥时由于呼吸肌痉挛导致低氧血症，PaCO2上升，脑血管扩张，脑血流增加，使局麻药
7、易进入脑内。严重时可因呼吸肌痉挛导致窒息而死亡。临床上一般剂量的利,多卡因发生的寒战反应较多见，也是一种轻度毒性反应的表现。其发生与多种因素有关，如室温过低、交感神经状态及阻滞程度等，室温在以下发生多，以上发生少。 中枢神经系统抑制：常由皮层开始，向下发展至延髓，主要表现为嗜睡、痛觉丧失、无反应和意识丧失，肌肉松弛，皮肤苍白潮润血压下降，细弱，呼吸浅而慢，可因持续低血压和呼吸衰竭而死亡。,预防局麻药中毒的有效措施：询问病史及皮内注射过敏试验结合。麻醉前常规给巴比妥类药和安定类。尽量采用有效的最低浓度，以免在单位时间内注入体内的剂量过大。使用较高浓度的局麻药或毒性较大的药物时，都应常规地加入肾上
8、腺素服，一般浓度的局麻药也可加入肾上腺素。注射前先抽吸注射器针蕊，无回血后注射，避免注入血管内。,注射前核对清药名、浓度和用量，防止用错药物。实施麻醉过程中，一旦遇到病人出现兴奋，立即停药，观察、处理或抢救。全面掌握局麻药的药理性质，了解病人的病理生理状态，熟悉注射部位的解剖关系，遵守操作常规，掌握和实施熟练的麻醉操作技术。几种局麻药的混合使用，使浓度、用量都可减少。,治疗原则：停止给药。给氧：极有效的措施。经过有效的氧吸入，可以阻止毒性反应的进一步发展，惊厥发生时用纯2辅助呼吸可使情况大为好转。面罩紧闭法辅助呼吸为佳，对呼吸抑制和持续惊厥应立即气管内插管，人工呼吸，保证呼吸道通畅和良好的通气
9、。近心端扎止血带：肢体注射局麻药出现中毒症状时，立即扎止血带，使局麻药缓慢进入循环，以后定时松开，再扎，直至情况好转。,静注安定，效好，必要时反复应用。若为惊厥时，治疗惊厥，无惊厥可预防惊厥。安定的副作用小，也要防止用量过大、静注速度过快，预防一过性低血压和呼吸抑制发生。安定可阻断利多卡因惊厥时，脑内区域的代谢增高，增加冠状血流和改善心脏功能，与利多卡因合用时可加强抗心律失常作用。静脉输液，以维持有效的循环容量，加速局麻药的代谢排泄，液体内可加入维生素丙g滴入，以促进解毒。,血压下降时应给予升压药。静注氢化考的松，以改变病人全身情况。心搏骤停立即进行心肺复苏。保持病人安静，在手术室内观察病人是
10、否好转。如为严重中毒反应，病人好转后，暂时放弃手术，等情况好转后进行。惊厥时加用肌松药。,药物在吸收部位的相互作用：局麻药中加入小量肾上腺素，使血管收缩，减慢局麻药的吸收速度，预防局麻药的中毒反应，有延长麻醉作用时间和减少出血的好处。肾上腺素对布比卡因等无以上作用，而对利多卡因有同样作用。因为利多卡因对组织亲和力较小，布比卡因对组织亲和力大。肾上腺素不延长其在粘膜上的麻醉作用时间。,肾上腺素吸收入血后可产生一些全身性不良反应，故叫局麻药的肾上腺素反应，表现为：全身不良反应，如心率增快、心律失常、血压过高、胸痛及剧烈头痛等。局部不良反应：局部组织缺血和创口愈合不佳。,加用肾上腺素的注意事项：现用现加。打开安瓿后，色泽变黄不能用。用量要严格限制。因为即使量已很少，也能使局部血管极度收缩，招致组织坏死等并发症（叫做肾上腺素反应或肾上腺素并发症）。一次用量./次。浓度为万为宜，目前有用万。不要用万，个别病人对肾上腺素高度敏感，容易出现全身性反应。肾上腺素可用于皮下注射、皮下浸润、神经阻滞等。,用量须绝对准确，用皮试针头或小针头，经仔细计算后细心点滴加入，用一般针头点滴，常不可靠。高血压、冠心病、甲亢、血管栓塞性脉管炎的病人，待产产妇、月小儿，指（趾）端禁用。,谢谢！,
