1、吉 林 省 专 业 技 术 资 格 评 定 表主 管 部 门：工 作 单 位 ：申 报 人 姓 名 ：现专业技术资格：申报评定资格：办 公 电话 ：申 报 人 住宅 电话 ：手 机 ：填 表 时 间：吉林省人力资源和社会保障厅 印制评定编号填 表 说 明1.本表供评定（评审、认定）专业技术资格使用，一式三份。本表必须用标准 A4 纸正反双面印制，左侧装订。本表必须用计算机填写打印。2.本表封面评定编号由各评委会统一填写。3.14 页及第 7 页“申报人承诺”栏由申报人填写。填写内容较多的可另加附页。第 7 页“申报人承诺”栏必须本人签字。4.单位类别填写“事业”、“公有制企业”或“民营经济组织
2、”。5.“职称外语”、“计算机应用能力”栏目，“合格证号”和“免试理由”选一项填写。6.毕业（肄业）及取得学位情况要注明“中专、大专、本科、硕士研究生、博士研究生”及取得的学位情况。7.单位综合考核评价由申报人所在单位填写，应对申报人德、能、勤、绩等方面情况作出详细说明，并重点对申报人任现职以来在单位专业技术岗位工作的情况进行如实评价。8档案在各级人才交流机构管理的申报人员，申报审核情况中“主管部门审核意见”由管理档案的人才交流机构填写。9.本表格内所需填写时间均填写到月，填写格式为“xxxx 年 xx月”。10.本页已标出职称外语、计算机应用能力合格证书和办证照片粘贴处。申报人只需在一份评定
3、表上粘贴合格证书（成绩单）原件和办证照片。免试的粘贴免试理由证明材料（证明材料要求原件）。办证照片用于评定通过人员办理资格证书，要求是小二寸彩色近照。11.本表经核准部门核准加盖公章后，一份由各评委会留存，一份由申报人档案管理部门存入本人人事管理档案，一份由本人留存。除不可抗拒的因素外，其他任何原因导致本表损坏、损毁、丢失的，职称外语合格证书粘贴处计算机应用能力合格证书粘贴处办证照片粘贴处核准部门均不予以补发，一切后果由档案管理部门负责。基本情况身份证姓名 身份证号码其他用名 性别 民族参加工作时间现从事何种专业技术工作照片现专业技术资格名称取得资格时间 单位类别合格证号合格证号职称外语 免试
4、理由计算机应用能力 免试理由教育经历（从高中毕业后取得初始学历填起，包括国外教育经历）起止时间 学校 所学专业 毕业（肄业）及取得学位情况- 1 -工 作 经 历起止时间 工作单位 从事工作 专业技术职务继续教育( 培训)经历起止时间 举办单位 学习内容 学习成绩- 2 -任现职以来从事专业技术工作主要业绩成果起止时间 完成的专业技术成果（项目、课题、作品等） 获何 奖 励、 专利、效益等 本人所起作用- 3 -任现职以来公开发表的专业论文专业论文题目 发表时间 发表刊物名称、主办单位及刊号 作者排名任现职以来公开出版的专业著作专业著作名称 出版时间 出版社名称及刊号 编 著者排名、编著章节及
5、字数- 4 -单位综合考核评价单位综合评价意见（200 字左右）：单位（公章）单位负责人签名： 年 月 日单位公示情况：是否在单位显著位置公开张贴： 本表涉及全部申 报材料及其数据是否均已公示： 收到对申报人的举报、投诉主要内容有：单位负责人： 行政职务： 本签名表明负责人已完全清楚申报人的申报材料内容，并对材 料的真实性及公示环节的完整性表示担保。如申报人有弄虚作 假行为，负责人须承担连带责任，一并追究。（公章）年 月 日- 5 -申报审核情况主管部门（各级人才交流机构）审核意见：负责人： （公章）年 月 日县（市、区）人事部门审核意见：经办人： （公章）年 月 日市（州）政府人力资源和社会
6、保障部门、省直主管部门人事部门、省人才交流中心审核意见：经办人： （公章）年 月 日评委会办事机构审核意见评委会办事机构审核意见：经办人： 负责人： 评委会日常办事机构（公章）年 月 日破格审查组和专业评议组意见考试科目 考试成绩答辩情况：考试情况破格审查组意 见负责人： 年 月 日专业评议组意 见 负责人签章： 年 月 日 - 6-评委会评审及核准机关意见总人数 参加人数 表决结果评定委员会意见赞成人数 反对人数（公章） 主任签章： 年 月 日 核准部门意见 （公章） 负责人签章： 年 月 日 申报人承诺郑重承诺本人（或委托他人）提供的个人信息和证明材料均真实、准确、符合有关规定。如 违反上述承诺，愿承担一切责任、后果。承诺人签字： 年 月 日- 7-
