1、新疆克拉玛依市第九小学心理资料第九小学沙盘游戏反馈表姓名： 性别： 年龄： 对话时长： 分钟 活动时间：第九小学沙盘游戏反馈表姓名： 性别： 年龄： 对话时长： 分钟 活动时间：序号 问题 应答 备注1 你喜欢这次沙盘活动吗？ 2如果让你给作品起个名字你认为是什么？3 整个作品中你最满意的是哪部分？ 4活动中最让你开心或者感动的事情是什么?5 完成作品后，你有什么感觉？ 序号 问题 应答 备注1 你喜欢这次沙盘活动吗？ 2如果让你给作品起个名字你认为是什么？3 整个作品中你最满意的是哪部分？ 4活动中最让你开心或者感动的事情是什么?5 完成作品后，你有什么感觉？ 新疆克拉玛依市第九小学心理资料
2、克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表 1记录人： 贾善娟来访者个人基本信息时间 地点 姓名 性别出生年月 年龄 班级： 家庭信息：。来访者所完成沙盘的基本信息开始时间 结束时间 总耗时沙盘主题 沙盘类型 干 模具总数第一个模具 最后一个模具来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类 具体模具及数量 分类总数 备注人物类1.宗教、神话人物 ( ) 2.普通人( )3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物( )4.不同职业的人( ) 5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6.战斗格斗人物( ) 7.死亡象征物( )8.肢体部位( )动物类1.四脚动物( ) 2.鸟类( ) 3.昆虫( ) 4.水族
3、( )5.爬行类和两栖动物( ) 6.神话、幻想动物( ) 7.史前动物( ) 8.拟人化动物( ) 9.动物的各部位和损坏动物( )植物类 1.树木( ) 2.花卉( )3.草本( )4.蔬菜瓜果( )建筑物类1.现代化都市建筑( ) 2.田园风光建筑( ) 3.不同国家、民族、宗教风格建筑( )4.公共设施类连接物与障碍物（ )家具与生活用品类：1.家具( ) 2.家用电器( ) 3.生活设施( )4.生活用品( )5.服饰 ( ) 6.照明物 ( ) 7.体育器材( )8. 乐器( ) 9.通信定位（ ） 10.反光物( ) 11 休闲娱乐（ ）交通运输工具类： 1.陆路交通( )2.水
4、上交通( ) 3.军事交通( ) 石头贝壳类： 1.石头( )2.贝壳( )新疆克拉玛依市第九小学心理资料其他：克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表 2记录人： 贾善娟姓名： 性别： 年龄：序号 项目 内容1作品完成时间2玩具摆放顺序3玩具移动频次4咨询师与来访者的交流新疆克拉玛依市第九小学心理资料克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表 1记录人： 贾善娟来访者个人基本信息时间 地点 姓名 性别出生年月 年龄 班级： 家庭信息：。来访者所完成沙盘的基本信息开始时间 结束时间 总耗时沙盘主题 沙盘类型 干 模具总数第一个模具 最后一个模具来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类 具体模具及数量 分类总
5、数 备注人物类1.宗教、神话人物 ( ) 2.普通人( )3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物( )4.不同职业的人( ) 5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6.战斗格斗人物( ) 7.死亡象征物( )8.肢体部位( )动物类1.四脚动物( ) 2.鸟类( ) 3.昆虫( ) 4.水族( )5.爬行类和两栖动物( ) 6.神话、幻想动物( ) 7.史前动物( ) 8.拟人化动物( ) 9.动物的各部位和损坏动物( )植物类 1.树木( ) 2.花卉( )3.草本( )4.蔬菜瓜果( )建筑物类1.现代化都市建筑( ) 2.田园风光建筑( ) 3.不同国家、民族、宗教风格建筑( )4.
6、公共设施类连接物与障碍物（ )家具与生活用品类：1.家具( ) 2.家用电器( ) 3.生活设施( )4.生活用品( )5.服饰 ( ) 6.照明物 ( ) 7.体育器材( )8. 乐器( ) 9.通信定位（ ） 10.反光物( ) 11 休闲娱乐（ ）交通运输工具类： 1.陆路交通( )2.水上交通( ) 3.军事交通( ) 新疆克拉玛依市第九小学心理资料石头贝壳类： 1.石头( )2.贝壳( )其他：克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表 2记录人： 贾善娟姓名： 性别： 年龄：序号 项目 内容1作品完成时间2玩具摆放顺序3玩具移动频次4咨询师与来访者的交流新疆克拉玛依市第九小学心理资料克拉玛依
7、市第九小学沙盘游戏记录表 1记录人： 贾善娟来访者个人基本信息时间 地点 姓名 性别出生年月 年龄 班级： 家庭信息：。来访者所完成沙盘的基本信息开始时间 结束时间 总耗时沙盘主题 沙盘类型 干 模具总数第一个模具 最后一个模具来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类 具体模具及数量 分类总数 备注人物类1.宗教、神话人物 ( ) 2.普通人( )3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物( )4.不同职业的人( ) 5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6.战斗格斗人物( ) 7.死亡象征物( )8.肢体部位( )动物类1.四脚动物( ) 2.鸟类( ) 3.昆虫( ) 4.水族( )5
8、.爬行类和两栖动物( ) 6.神话、幻想动物( ) 7.史前动物( ) 8.拟人化动物( ) 9.动物的各部位和损坏动物( )植物类 1.树木( ) 2.花卉( )3.草本( )4.蔬菜瓜果( )建筑物类1.现代化都市建筑( ) 2.田园风光建筑( ) 3.不同国家、民族、宗教风格建筑( )4.公共设施类连接物与障碍物（ )家具与生活用品类：1.家具( ) 2.家用电器( ) 3.生活设施( )4.生活用品( )5.服饰 ( ) 6.照明物 ( ) 7.体育器材( )8. 乐器( ) 9.通信定位（ ） 10.反光物( ) 11 休闲娱乐（ ）交通运输工具类： 1.陆路交通( )2.水上交通(
9、 ) 3.军事交通( ) 新疆克拉玛依市第九小学心理资料石头贝壳类： 1.石头( )2.贝壳( )其他：克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表 2记录人： 贾善娟姓名： 性别： 年龄：序号 项目 内容1作品完成时间2玩具摆放顺序3玩具移动频次4咨询师与来访者的交流新疆克拉玛依市第九小学心理资料克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表 1记录人： 贾善娟来访者个人基本信息时间 地点 姓名 性别出生年月 年龄 班级：家庭信息：来访者所完成沙盘的基本信息开始时间 结束时间 总耗时沙盘主题 沙盘类型 模具总数第一个模具 最后一个模具来访者沙盘使用模具种类、数量情况记录模具分类 具体模具及数量 分类总数 备注人物类1
10、.宗教、神话人物 ( ) 2.普通人( )3.不同时代、种族、民族、文化背景的人物( )4.不同职业的人( ) 5.幻想、漫画卡通人物和神奇人物( ) 6.战斗格斗人物( ) 7.死亡象征物( )8.肢体部位( )动物类1.四脚动物( ) 2.鸟类( ) 3.昆虫( ) 4.水族( )5.爬行类和两栖动物( ) 6.神话、幻想动物( ) 7.史前动物( ) 8.拟人化动物( ) 9.动物的各部位和损坏动物( )植物类 1.树木( ) 2.花卉( )3.草本( )4.蔬菜瓜果( )建筑物类1.现代化都市建筑( ) 2.田园风光建筑( ) 3.不同国家、民族、宗教风格建筑( )4.公共设施类连接物
11、与障碍物（1）)家具与生活用品类：1.家具( ) 2.家用电器( ) 3.生活设施( )4.生活用品( )5.服饰 ( ) 6.照明物 ( ) 7.体育器材( )8. 乐器( ) 9.通信定位（ ） 10.反光物( ) 11 休闲娱乐（ ）交通运输工具类： 1.陆路交通( )2.水上交通( ) 3.军事交通( )新疆克拉玛依市第九小学心理资料石头贝壳类： 1.石头( )2.贝壳( )其他：克拉玛依市第九小学沙盘游戏记录表 2记录人： 贾善娟姓名： 性别： 年龄：序号 项目 内容1作品完成时间2玩具摆放顺序3玩具移动频次4咨询师与来访者的交流新疆克拉玛依市第九小学心理资料克拉玛依市第九小学沙盘成品照片记录时间： 记录人： 正面图俯视图
