1、高脂血症防治策略与临床实践中美东城医院内科：闫九庆,概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗,概 念,血脂是血浆所含脂质的总称。正常情况下机体通过一系列复杂调控，使血脂维持动态平衡，当其中一种或多种脂质高于正常时称高脂血症。,概 念,脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在，才能在血液循环中运转，因此高脂血症也可称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)。运载血脂的蛋白质称为载脂蛋白，有A、B、C、D、E等20余种。,概 念,我国现有1.6亿高血脂患者，但很多人并未重视高血脂危害严重，致残、致死率高，很多人常在不知不觉中突发心肌梗死、脑梗死，猝死，因此有人称
2、高血脂是“无声杀手”,概 念,对身体的损害是隐匿、逐渐、进行性和全身性的。它的直接损害是加速全身动脉粥样硬化，因为全身的重要器官都要依靠动脉供血、供氧，一旦动脉被粥样斑块堵塞，就会导致严重后果。动脉硬化引起的肾功能衰竭等，都与高血脂症密切相关。大量研究资料表明，高血脂症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、心脏猝死独立而重要的危险因素。,概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗,脂 质 的 组 成,血浆中脂质包括：1.胆固醇（cholesterol，CHO）2.甘油三酯（triglyceride，TG）3.磷脂（phosphatide）4.游离脂肪酸（free fatty acids，FFA）5.
3、类固醇激素6.脂溶性维生素,脂 质 的 组 成,脂蛋白（lipoprotein）是蛋白质与胆固醇、甘油三酯和磷脂等脂质所组成的球状巨分子复合体。 脂蛋白的结构是由两部分组成, 即疏水性的核心和亲水性的外壳。,脂蛋白的结构,电泳法：-脂蛋白、前-脂蛋白、 -脂蛋白、乳糜微粒离心法：乳糜微粒、极低密度脂蛋白、 中间密度脂蛋白、低密度脂 蛋白、高密度脂蛋白,血浆脂蛋白分类,脂蛋白的大小,0.95,1.006,1.02,1.10,1.15,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),5,10,VLDL,乳糜残粒,HDL,乳糜微粒,LDL,概念脂质的组成病因分型高脂血
4、症危害临床表现治疗,高脂血症的病因,原发性高血脂症 继发性高血脂症,原发性高血脂症,遗传因素 遗传可通过多种机制引起高脂血症，某些可能发生在细胞水平上，主要表现为细胞表面脂蛋白受体缺陷以及细胞内某些酶的缺陷(如脂蛋白脂酶的缺陷或缺乏)，也可发生在脂蛋白或载脂蛋白的分子上，多由于基因缺陷引起。 饮食因素 饮食因素作用比较复杂，高脂蛋白血症患者中有相当大的比例是与饮食因素密切相关的。 血液中缺乏负离子（负氧离子）。 临床实验表明：血液中的正常红细胞、胶体质点等带负电荷，它们之间相互排斥，保持一定的距离，而病变老化的红细胞由于电子被争夺，带正电荷，由于正负相吸、则将红细胞凝聚成团，造成血液粘稠。,继
5、发性高血脂症,继发性高血脂症是由于其他中间原发疾病所引起者这些疾病包括：糖尿病、肝病、甲状腺疾病、肾脏疾病、胰腺、肥胖症、糖原累积病、痛风、阿狄森病、柯兴综合症、异常球蛋白血症等。,继发性高血脂症,糖尿病与高脂蛋白血症。在人体内糖代谢与脂肪代谢之间有着密切的联系，临床研究发现，约40%的糖尿病患者可继发引起高脂血症。 肝病与高脂蛋白血症。现代医学研究资料证实，许多物质包括脂质和脂蛋白等是在肝脏进行加工、生产和分解、排泄的。一旦肝脏有病变，则脂质和脂蛋白代谢也必将发生紊乱。 肥胖症与高脂蛋白血症。肥胖症最常继发引起血甘油三酯含量增高，部分患者首先血胆固醇含量也可能会增高，大多主要表现为iv型高脂
6、蛋白血症。,概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗,高脂血症分型,高胆固醇血症 高甘油三酯血症 混合型高脂血症 低高密度脂蛋白血症,血脂四项正常值,血清TC 5.20mmol/L(200mg/dL) 合适范围（总胆固醇） 5.23-5.69mmol/L(201-219mg/dL) 边缘升高 5.72mmol/L(220mg/dL) 升 高 血清LDL-C 3.12mmol/L(120mg/dL) 合适范围（低密度脂蛋白） 3.15-3.61mmol/L(121-139mg/dL) 边缘升高 3.64mmol/L(140mg/dL) 升 高 血清HDL-C 1.04mmol/L(40mg
7、/dL) 合适范围（高密度脂蛋白） 0.91mmol/L(35mg/dL) 减 低 血清TG 1.70mmol/L(150mg/dL) 合适范围（甘油三酯） 1.70mmol/L(150mg/dL) 升 高,高脂血症分型,高胆固醇血症：血清总胆固醇含量增高，超过5.2毫摩尔/升，而甘油三酯含量正常，即甘油三酯1.70毫摩尔/升。 高甘油三酯血症：血清甘油三酯含量增高，超过1.70毫摩尔/升，而总胆固醇含量正常，即总胆固醇5.2毫摩尔/升。,高脂血症分型,混合型高脂血症：血清总胆固醇和甘油三酯含量均增高，即总胆固醇超过5.2毫摩尔/升，甘油三酯超过170毫摩尔/升。低高密度脂蛋白血症：血清高密度
8、脂蛋白-胆固醇（HDL-C）含量降低，0.91毫摩尔/升。,概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗,高血脂症的危害,LDL-C在动脉粥样硬化的发病中起重要作用,当血浆中LDL-C浓度增高时，过多的LDL聚集在动脉壁细胞内,形成粥样硬化斑块。 与此相反,血浆HDL-C水平与发生动脉粥样硬化和冠心病的危险性呈负相关,即HDL具有 保护动脉防止发生粥样硬化的作用。,高血脂症的危害,高甘油三酯血症与冠心病死亡或心血管事件（心绞痛、心肌梗死）直接相关，当合并有低HDL-C时，这种相关性加强。,HDL-C ， LDL-C 与冠心病危险性的关系,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,100 mg/
9、dL,160 mg/dL,220 mg/dL,LDL-C,85 mg/dL,65 mg/dL,45 mg/dL,25 mg/dL,CHD RR,HDL-C,随访4年CHD（猝死）危险性,泡沫细胞,脂质条纹,中间阶段损伤,动脉粥样化,纤维斑块,复杂病变破裂,从十几岁开始,从30岁开始,从40岁开始,动脉粥样硬化的进程,主要为脂肪积聚,平滑肌细胞和胶原迁移、增殖,斑块破裂血栓形成,Modified from Pepine, CJ, Am J Card, 1998,正常, T淋巴细胞, 巨噬细胞,泡沫细胞, “激活的”内膜平滑肌细胞,正常中层平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂质核心,血管腔,动脉粥样硬化斑
10、块的解剖结构,中层,斑块的分类及危害,正常血流与斑块形成,斑块动脉组织切片,动脉粥样硬化的复合病变,冠状动脉斑块破裂、血栓形成,致命性血栓,斑块破裂处,斑块脂质核心,胶原纤维帽,高脂血症的危害,大量研究资料表明，高血脂症是脑卒中、冠心病、心肌梗死、猝死的危险因素。 此外，高血脂症也是促进高血压、糖耐量异常、糖尿病的一个重要危险因素。高血脂症还可导致脂肪肝、肝硬化、胆石症、胰腺炎、眼底出血、失明、周围血管疾病、跛行、高尿酸血症。所以必须高度重视高血脂的危害，积极的预防和治疗。,高脂血症的危害,长期高血脂会导致脂肪肝，而肝动脉粥样硬化后受到损害、肝小叶损伤后，结构发生变化，而后导致肝硬化，损害肝功
11、能。高脂血症还能降低抗高血压药的敏感性，增加降压治疗的难度，因此治疗高血压的同时应降血脂。 很多糖尿病人都伴有高脂血症，因此人们通常把糖尿病与高脂血症称为姐妹病，并认为高血脂是糖尿病的继发症,概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗,临床表现,根据程度不同，高血脂的症状也表现不一，高血脂的症状主要表现可分为以下几个方面：,临床表现,轻度高血脂通常没有任何不舒服的感觉，但没有症状不等于血脂不高，定期检查血脂至关重要。 一般高血脂的症状多表现为：头晕、乏力、失眠健忘、肢体麻木、胸闷、心悸等，还会与其他疾病的临床症状相混淆，有的患者血脂高但无症状，常常是在体检化验血液时发现高脂血症。另外，高脂
12、血症常常伴随着体重超重与肥胖。,临床表现,高血脂较重时会出现头晕目眩、头痛、胸闷、气短、心慌、胸痛、乏力、肢体麻木等症状，最终会导致冠心病、脑中风等严重疾病，并出现相应表现。 长期血脂高，脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化，会引起冠心病和周围动脉疾病等，表现为心绞痛、心肌梗死、脑卒中和间歇性跛行（肢体活动后疼痛）。,临床表现,少数高血脂还可出现角膜弓和脂血症眼底改变。角膜弓又称老年环，若发生在40岁以下，则多伴有高血脂症，以家族性高胆固醇血症多见，但特异性不强。高脂血症眼底改变是由于富含甘油三酯的大颗粒脂蛋白沉积在眼底小动脉上引起光折射所致，常常是严重的高甘油三酯血症并伴有乳糜微粒血症的特
13、征表现。,概念脂质的组成病因分型高脂血症危害临床表现治疗,治疗原则,高脂血症的治疗应根据血脂异常危险分层确定治疗措施、开始治疗标准值及治疗目标值。治疗应以非药物治疗为基础，根据血脂异常的类型及治疗目的选择合适的调脂药物。继发性高脂血症应积极治疗原发病。,中国成人血脂异常防治指南血脂异常危险分层方案(mmol/L ),注:危险因素:包括年龄（男45岁，女55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇、肥胖 极高危:急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病,危险等级 改变生活方式 给予药物治疗 目标值 低危 TC 6.22 6.99 6.22 LDL-C 4.14 4.92 4.14 中危 TC 5.18 6.22
14、 5.18 LDL-C 3.37 4.14 3.37 高危 TC 4.14 4.14 4.14 LDL-C 2.59 2.59 2.59 极高危 TC 3.11 4.14 3.11 LDL-C 2.07 2.07 2.07,血脂异常患者开始调脂治疗的TC和LDL-C值及其目标值mmol/L,治 疗：饮食,调整饮食结构： 提倡低热量、低脂肪、低胆固醇、低糖和高纤维素的“四低一高”的饮食结构，并长期坚持。,部分食物中胆固醇的含量,蛋黄一个250毫克,猪肝二两368毫克,猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克,猪腰二两368毫克,猪脑二两3100毫克,鲢鱼二两58毫克,豆腐0毫克,蔬菜水果0毫克,牛奶2
15、50毫升 13毫克,高脂血症膳食控制方案,肉类 正常值的5倍 ，应立即停药 ）,药物治疗：贝特类,贝特类： 安妥明衍生物，如非诺贝特、吉非罗齐和苯扎贝特等，降甘油三酯为主兼降总胆固醇。副作用：胃肠道不适，肝功能损害。吉非罗齐（诺衡、洁脂）：口服每次0.30.6g，每日2次；苯扎贝特（必降脂）：普通片每片0.2 g，每日3次；缓释片每片0.24g，每晚服1次；非诺贝特（力平之）:口服每次0.2g，每日1次 。,药物治疗：树脂类,树脂类（胆酸隔置剂） ： 这是一类阴离子碱性树脂，在肠道不被吸收，主要降胆固醇，对甘油三酯无效。其作用机理为在肠道内与胆酸呈不可逆结合，促进胆酸排泄，从而产生降脂作用。主
16、要缺点是味差及便秘，本类药不良反应较明显，一般在其他药物无效时考虑使用。常用制剂考来烯胺（消胆胺），口服每次45g，每日16次，总量每日不超过24g,从小剂量开始，13个月内达最大耐受量；考来替泊（降胆宁），口服每次1020g，每日12次。,药物治疗：烟酸类,烟酸类： 属B族维生素，包括烟酸及烟酸衍生物，降甘油三酯为主兼降总胆固醇。由于烟酸剂量大，副作用也较多，主要有服药后脸红、皮肤瘙痒、恶心、消化不良、肝功受损，烟酸还能加重溃疡病和糖尿病，引起痛风。阿西莫司（乐脂平）：是一种新的人工合成的烟酸衍生物，比烟酸药效强，副作用少且轻，不影响糖尿病和痛风患者使用。口服0.25g/次，每日3次。,药物
17、治疗：胆固醇吸收抑制剂类,胆固醇吸收抑制剂类 依折麦布作用机制：强效抑制來自食物与胆道的胆固醇吸收，但不影响脂溶性维生素的吸收。从而降低总胆固醇和 LDL-C的血中浓度。剂量10mg/次，1次/日。,高胆固醇血症的治疗：,首选他汀类，其降低TC能力为20-30%，降低LDL-C能力为30-35%，还轻度增高HDL-C及轻度降低TG。胆酸隔置剂用足量可降TC与LDL-C，效果与他汀相近，但不易耐受，故多用于他汀类效果差时服用。,高胆固醇血症的治疗：,烟酸类降低TC、LDL-C与TG，升高HDL-C，但副作用使其应用受限；阿西莫司的副作用较小。对TC或LDL-C极度增高者可采用他丁类与胆酸隔置剂合
18、并治疗。,高甘油三脂血症的治疗,如非药物治疗包括饮食、降轻体重、减少饮酒、戒烈性酒等不能降低TG至4.07mmol/L(360mg/dl)以下时可应用贝特类；不用烟酸、胆酸隔置剂或他丁类药。,混合型高脂血症的治疗,如以TC与LDL-C增高为主，可用他丁类；如以TG增高为主则用贝特类；如TG、LDL-C、TC均显著增高，可能联合用药治疗，联合治疗选择贝特类加胆酸隔置剂类，或胆酸隔置剂类加烟酸。谨慎采用他丁类与贝特类或烟酸类的合并 使用。,生活方式改变(减轻体重,体力活动,戒 烟,限制饮酒)； 上述治疗不满意时，选用贝特类或烟酸药物 或该二类药物联合治疗; 注意是否合并高甘油三酯血症。,低高密度脂
19、蛋白血症治疗,高血脂症治疗的几个问题,一级预防：指无心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗 二级预防：指有心脑血管病变的高脂血症患者的调脂治疗 按照防治级别选药分层防治：临床上对于一级预防，根据有无其他危险因素及血脂水平，药物可略缓和，剂量偏小。对于二级防治，防治从严，充分显示药效，降脂同时重视保护心脑肾功能、防心脑血管事件和肾功能衰竭。,高血脂症治疗的几个问题,降血脂的一个总原则是，用最小药物剂量将血脂控制正常。如果血脂控制得比较好，比如总胆固醇水平已降到3.5毫摩尔/升，这时可考虑减量，比如减半量服用；经过一段时间，再测血脂，如血脂不能达标，则应恢复原来的药量。如血脂控制得仍然比较好，还可考
20、虑服用1/4量，甚至改为隔天服用。有些药物如他汀类药物，除了有降血脂作用，还有稳定动脉斑块、抗凝、抗炎症、抗氧化等作用。因此，即使血脂水平达标，也应继续小剂量维持治疗（长期治疗，特别是高危极高危人群应终身服用）,高血脂症治疗的几个问题,以非药物治疗为基础：对一级预防的血脂过高者，经过调整饮食、加强运动、改善生活方式36个月无效，即在此基础加上降脂药进行治疗。如果停止非药物治疗单独服药则疗效较差。 终生药物治疗：原发性家族性、遗传基因缺陷者，均需终生药物治疗，停药容易复发，难以维持血脂的正常目标水平 从小剂量开始给药：逐步增量到有效无毒水平维持，以利于长期坚持治疗。,高血脂症治疗的几个问题,防治
21、进程的检测：防治检测的内容包括是否达到治疗目标、是否治疗过度、有无毒副反应、病情进展情况。药物治疗开始后4-6周复查，如已达到要求，逐步延长为每612个月复查一次，如治疗36个月未达到要求，则需调整药物剂量或种类，服用36个月后再复查，达到要求后612个月复查一次，仍未达到要求则应再调整用药或联合用药。在药物治疗时，必须监测不良反应，包括肝、肾功能，血常规及肌酸激酶。,高血脂症治疗的几个问题,某些药物宜时辰给药：比如，他汀类药物白天活性低，午夜最为活跃，而且胆固醇在下午24时合成最慢，夜间合成高。临床研究也发现，晚间服药一次血中TC及LDL-C浓度明显低于早晨一次服药，加之脂溶性药物进餐时服用
22、易吸收，故认为晚饭后一次服用最为理想。TC及LDL-C达标后是否需要减药或停药？ 如果能耐受，不需要减药或停药，通常减药或停药1-2个月会再升高，应告知患者和降压药一样长期服药，尤其是高危和极高危人群，不坚持他汀治疗再发心梗，再次支架植入，不稳定心绞痛再住院患者发生几率明显增高。,高血脂症治疗的几个问题,不考虑饮食调理和运动锻炼，希望单纯使用调脂药物来达到较好的降低血脂的目的，几乎是不可能的。高饱和脂肪、高热卡、高糖膳食，会使血清胆固醇、甘油三酯水平升的很高。如果不改变这一不良膳食结构，即便再好的调脂药物也无法将血脂降至满意水平。因此，控制高脂血症必须首先开展饮食疗法，并以此作为基础治疗手段。只有将运动疗法与饮食疗法结合起来，再加上调脂药物的功效，高脂血症患者才能治愈疾病，重新找回健康。,
