1、护理查房,腰椎间盘突出症,兰州大学 第二临床医学院2010级护理朱琳,腰椎间盘突出症,腰椎间盘突出症：由于椎间盘变性、纤维环破坏、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根所引起的一种综合症，是腰腿痛最常见的原因之一发生于任何年龄，最多见于中年人，20-50岁，男性多于女性好发于L4-5，L5-S1,概念,病因,椎间盘退行性变（基本病因）,外伤,长期震动,过度负荷,妊娠,遗传,其它,相关利益方,病理生理,椎间盘的解剖,椎间盘是位于人体脊柱两椎体之间，由软骨板、纤维环、髓核组成的一个密封体。,20岁以后,椎间盘开始退变,髓核含水量逐渐减少,椎间盘的弹性和抗负荷能力减弱,外力及其他原因作用下,椎间盘继
2、发病理性改变,纤维环破坏,髓核突出或脱出,腰腿痛和神经功能障碍,病理生理,病理分型,1、膨隆型2、突出型3、脱垂游离型,临床表现,症状 体征 腰痛 腰椎侧凸 下肢放射痛 腰部活动障碍 间歇性跛行 直腿抬高试验 及加强实验阳性 马尾综合征 感觉及运动功能减弱,于病变腰椎间隙棘突旁1cm，向下肢放射,压痛、叩痛,感觉及运动功能减弱,直腿抬高试验及加强实验阳性,Source : Arthur D.Little,肢体麻木或膝反射减弱,腰部活动障碍,前屈受限,腰部侧凸,体征,腰部有无侧突椎间盘有无狭窄.,黄韧带有无增厚椎间盘突出的方向，大小等,椎管形态神经脊髓受压情况,X线,MRI,CT,辅助检查,非手
3、术治疗,绝对卧床骨盆牵引物理治疗皮质激素硬膜外注射髓核化学溶解法,适应症 ：病史超过三个月，严格保守治疗无效或保守治疗有效，但经常复发且疼痛较重者；首次发作，但疼痛剧烈，尤以下肢症状明显，患者难以行动和入眠，处于强迫体位者；合并马尾神经受压表现；出现单根神经根麻痹，伴有肌肉萎缩、肌力下降；合并椎管狭窄者。,处理原则,手术治疗,适应症：初次发作、病程较短且经休息后症状明显缓解，影像学检查无严重突出者,椎板切除术和髓核切除术椎间盘切除术经皮穿刺髓核摘除术,患者朱蓉，女，19岁，因“腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月”。于2014年7月22日入院。于7月29日腰麻下行“腰椎间盘切除伴椎板切除术”，于8月
4、4日出院主诉：腰痛伴有下肢麻痛半年，加重1月现病史：患者自诉于半年前无明显诱因出现腰背部麻木、疼痛，在定西市医院行CT检查，诊断为“腰椎间盘突出症”，给与牵引治疗后，病情缓解不明显，患者为进一步治疗，遂来我院，根据病情，我科以“腰椎间盘突出症”收住入院，患者自发病以来，无头晕、头痛，无胸闷、气短，无腹胀、腹泻，饮食、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显减轻既往史：无过敏史、传染病史等,个案护理, 病历资料,重要体征：脊柱生理弯曲存在，无后突、侧突畸形。L5棘突右侧压痛明显，右下肢直腿抬高试验（+）（30）及加强实验（+）；左侧直腿抬高试验（-），加强实验（-）；双侧膝腱反射正常，右下肢跟腱反射明显
5、减弱，左下肢跟腱反射正常，双下肢肌力、肌张力正常；右小腿后外侧感觉较对侧减退，四肢关节活动可，无关节畸形，无反常活动等，末梢血运、感觉良好。病理反射未引出。,个案护理, 身体状况,辅助检查：CT,个案护理, 身体状况,腰椎反弓，L5-S1椎间盘病变多考虑,辅助检查：MRI,个案护理, 身体状况,L5/S1椎间盘向右后突出,护理评估,护理目标,护理诊断,护理措施,护理评价,个案护理,术前评估,健康史身体状况,术后评估,护理评估,手术情况身体状况,有皮肤完整性受损的危险,躯体活动障碍,潜在并发症：椎间隙感染、脑脊液漏、神经根粘连,慢性疼痛,与椎间盘突出压迫神经、肌肉痉挛及手术后切开疼痛有关,与术后
6、长期卧床有关,与疼痛和手术有关,护理诊断,护理目标,病人疼痛减轻或消失病人能够使用适当的辅助器具增加活动范围病人未发生压疮病人未发生并发症，或并发症能够被及时发现和处理,护理措施,床头抬高20侧卧时屈髋屈膝，双腿分开，上腿下垫枕，避免脊柱弯曲的“蜷缩”姿势，放松背部肌肉，以降低椎间盘压力仰卧时可在膝、腿下垫枕，避免头前倾、胸部凹陷等不良姿势俯卧时，可在腹部及踝部垫枕，以放松脊柱肌肉,卧硬板床, 术前护理,完善术前准备,适应性训练指导病人练习深呼吸，学会有效咳嗽及咳痰训练床上大小便术前备皮 肩胛下角至臀沟，左右过腋中线胃肠道准备术前禁食8-12小时，禁饮4小时术前1日晚和次晨用肥皂水行清洁灌肠麻
7、醉前30分钟肌注一支阿托品,护理措施, 术前护理,心理护理,多发性硬化,护理措施, 术前护理,护理措施,术后遵医嘱吸氧、心电监护，特级护理生命体征，警惕椎间隙感染下肢皮肤温度、感觉、运动恢复情况手术切口辅料无渗血术后患者携带镇痛泵,观察病情, 术后护理,体位护理,术后平卧6-8小时，防止脑脊液外漏引起头痛，之后每2小时后轴线翻身轴线翻身：翻身时指导病人双手交叉放于胸前，双腿自然屈曲，一名护士扶肩背部，另一名护士托臀部和下肢，同时将病人翻向一侧，肩背部及臀部用翻身垫支持,护理措施, 术后护理,妥善固定，保持通畅，引流管不可扭曲、反折，防止脱落。及时通知医生更换敷料，保持其清洁干燥密切观察引流液色
8、、质、量，警惕出血和脑脊液漏每天更换引流袋,引流管护理,多发性硬化,护理措施, 术后护理,护理措施,术后6小时，无恶心，呕吐即可进食，先流质再逐渐过渡到半流质或普食忌食生辣刺激性食物忌食牛奶、豆浆等引起腹胀的食物,饮食护理, 术后护理,尿管的护理,防止尿管脱出，受压，扭曲摄取足够的水分，保持每天的尿量在2000ml以上，生理性冲洗膀胱防止泌尿系感染每天清洁尿道口和定时更换集尿袋训练膀胱反射功能，采用间歇式夹管方式膀胱冲洗膀胱功能治疗仪,护理措施, 术后护理,护理措施,促进新骨形成:骨瓜提取物保护胃粘膜：兰索拉唑活血化瘀：丹参多酚酸盐缓解疼痛、麻木：牛痘疫苗致炎兔皮提取物营养神经：鼠神经生长因子
9、镇吐：盐酸昂丹司琼注射液止痛：地佐辛、丙帕他莫,药物应用, 术后护理,避免组织长期受压定时翻身保护骨隆突处和支持身体空隙处避免摩擦力和剪切力保护患者皮肤促进皮肤血液循环增进全身营养,预防压疮,多发性硬化,护理措施, 术后护理,功能锻炼,四肢肌肉、关节的功能锻炼直腿抬高锻炼 防神经根粘连腰背肌锻炼(术后7日开始)先五点支撑法，1-2周后三点支撑法禁忌症：腰椎有破坏性改变、感染性疾病、内固定物植入、年老体弱及心肺功能障碍者,护理措施, 术后护理,功能锻炼,护理措施, 术后护理,1、五点支撑法2、三点支撑法3、四点支撑法4、飞燕式5、下肢及腰部后伸6、整个身体后伸,护理评价,病人疼痛减轻、消失病人未
10、发生压疮病人未发生并发症,出院指导,指导病人采取正确的卧、坐、立、行和劳动姿势拆线后腰部需要带腰围或腰部支具保护。充分卧床休息，在适当的腰部保护下下床做轻度活动，但不能做提重物上下楼等活动。避免长时间保持同一姿势加强营养积极参加适当的体育锻炼，增强体质,谢 谢 聆 听!, 非手术治疗,骨盆牵拉,物理治疗,绝对卧床休息,初次发作时，应严格卧床休息卧床休息3周后可以佩戴腰围保护下起床活动3个月内不做弯腰持物动作,可以增加椎间隙宽度，减少椎间盘内压，椎间盘突出部分回纳，减轻对神经根的刺激和压迫,理疗和推拿、按摩,处理原则, 非手术治疗,髓核化学溶解法,皮质激素硬膜外注射,皮质激素是一种长效抗炎剂可以
11、减轻神经根周围炎症和粘连一般采用长效皮质类固醇制剂+2%利多卡因每周一次，3次为一个疗程，2-4周后可再用一个疗程,利用胶原蛋白酶或木瓜蛋白酶注入椎间盘内或硬脊膜与突出的髓核之间选择性溶解髓核和纤维环，而不损害神经根以降低椎间盘内压力或使突出的髓核变小从而缓解症状,处理原则,典型坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧直到足部的放射痛，在喷嚏和咳嗽等腹压增高的情况下疼痛会加剧。放射痛的肢体多为一侧，仅极少数中央型或中央旁型髓核突出者表现为双下肢症状,坐骨神经痛,临床表现,直腿抬高试验及加强试验,直腿抬高试验检查时嘱病人仰卧，两下肢伸直，医师一手置于膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将下肢抬
12、起。正常人可抬高70度以上，如抬高不到30度，即出现由上而下的放射性疼痛，为直腿抬高试验阳性。见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等,直腿抬高加强试验（Bragard征）为增加坐骨神经牵拉强度可被动使踝关节背屈，如有椎间盘突出症时，坐骨神经的串痛将明显加剧，此为阳性,护理措施,警惕脑脊液漏：引流袋内引流出淡黄色液体，同时病人出现头痛、呕吐等症状处理方法：及时通知医生，适当抬高床尾，去枕平卧7-10日；脑脊液期间，监测及补充电解质；预防颅内感染发生此病人并未发生脑脊液漏,并发症的观察和护理, 术后护理,护理措施, 术后护理,警惕椎间隙感染：体温升高，背部疼痛和肌肉痉挛，直腿抬高试验（+）处理方法：及时遵医嘱应用抗菌药物，并给予局部制动此病人并未发生椎间隙感染,并发症的观察和护理,多发性硬化,护理措施, 术后护理,并发症的观察和护理,警惕神经根粘连：多发生于术后1-2周，表现为平卧时直腿抬高30，且有牵拉痛处理方法：术后指导直腿抬高锻炼此病人并未发生神经根粘连,
