1、基于伏邪理论认识的冠心病中医诊治新模式,长春中医药大学附属医院心内科邓 悦2009年9月11日,目 录,中医伏邪与冠心病的关系从伏邪论治冠心病新模式与现代研究的相关性从伏邪论治冠心病新模式的设想展望,伏邪的概念,伏者，匿藏也。 瘟疫论下卷云：“凡邪所客，有行邪，有伏邪”， 所谓伏邪者，指藏于体内而不立即发病的病邪（中医大辞典）。,伏邪朔源,黄帝内经已有关于伏邪的记载。 素问生气通天论云：“春伤于风，邪气留连，乃为洞泄；夏伤于暑，秋为截疟；秋伤于湿，上逆而咳，发为痿厥；冬伤于寒，春必病温。”,灵枢贼风曰：“夫子言贼风邪气之伤人也，令人病焉，今有其不离屏蔽，不出室穴之中，卒然病者，非必离贼风邪气，
2、其故何也？ 岐伯曰：此皆尝有所伤于湿气，藏于血脉之中，分肉之间，久留而不去；若有所堕坠，恶血在内而不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”,医圣张仲景在伤寒论说: “以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者， 名曰伤寒。不即病者， 寒毒藏于肌肤， 至春变为温病，至夏变为暑病。” 此为论述后天伏邪，是对内经的补充。,伏邪在明清时期得到充分论述。 明代吴又可瘟疫论曰：“凡邪所客，有行邪有时邪，故治有难有易，取效有迟有速，先伏而后行者，所谓瘟疫之邪，伏于膜原，如鸟栖巢，如兽藏穴。” 羊毛瘟疫新论曰：“夫天地之气，万物之源也，伏邪之气
3、，疾病之源也。” 清王燕昌王氏医存言:“伏匿诸病，六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”,伏邪狭义与广义之分,狭义的伏邪指伏气温病，即外邪侵犯人体，正气被束，不能托邪外出，使邪气得以伏匿，或伏于膜原，或伏于肌腠、或伏于肌核，或伏于脂膜，逾时而发。 如伤寒论说: “以伤寒为毒者, 以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒。不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病， 至夏变为暑病” 。,广义的伏邪则指一切伏而不即发的邪气，既指七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素。 此脏腑有伏邪，即所谓素问气厥论篇言：“五藏伏气”，也包括了伏气温病。如清王燕昌王氏医存言：“伏匿诸病，六
4、淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”,伏邪的分类,伏邪有内外之分伏邪有外感所致伏邪，如清刘吉人的伏邪新书所云：“感六淫而即发病者，轻者谓之伤，重者谓之中。感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。”,内伤杂病所致伏邪如伏邪新书所云：“已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪。有初感治不得法，正气内伤，邪气内陷，暂时假愈，后仍作者，亦谓之曰伏邪。有已治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏，后又复发，亦谓之曰伏邪。”,因遗有父母先天之邪毒所致伏邪 伏藏体内，逾时而诱发。如由于先天禀赋各异，后天五脏功能失调，自气生毒，渐而伏聚，遇因而发等。,杂病伏邪的致病特点,隐匿性长期性反复性复杂性伏邪
5、入络,匿藏待发 环境因素与之密切相关，如素问四气调神大论篇曰：“春三月，逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少。” 内经所提到的“故邪”，即是明证。,伏邪传变 先天不足，饮食不节，壮火食气，气阴不足，血气失和，瘀邪内伏，此为伏瘀，时值盛衰，待机而发；瘀为阴邪，气机易滞，津液失布，聚而为痰，伏痰内结，日久入络，气血失和，又为伏瘀，变证尤生。 如朱肱类证活人书云：“伏气之病，谓非时有暴寒中人，伏于少阴经，始不竟病，旬月乃发，脉便微弱，法先咽痛，似伤寒非咽痹之病，次必下利”。,伏邪入络 由于伏邪有病程长的特点，易于病久入络，除了暗耗正气、脏腑多损外，还容易在体内成瘀。 瘀的形成除了加深伏邪的毒性,又能伤害人
6、体正气。使正虚更加无力抗邪向外.加重疾病的难治性。 如成无己言：“冬时感寒，伏藏于经中，不即发者，谓之伏气。”故在用方上多辅以化瘀通络药物等。,杂病伏邪的病因,禀赋不足：此为先天遗传所致，男女媾精，伏邪内遗，适逢后天失宜，伺机而发。失治误治，邪气未尽：此为后天失于将养，邪气未尽，匿伏体内，待机而发。,伏邪与冠心病的关系,先天禀赋不足,先天伏邪,饮食失常,后天伏痰,情志失常,伏痰伏瘀,邪伏心络,冠心病,外在因素影响,伏邪在冠心病病因中的客观性,饮食、劳逸失度，脾胃有伤，中轴升降功能失常，尤其是久食膏脂肥腻之品，腐化为脂液，久则蓄毒自生。 “浊气归心，淫精于脉”（素问经脉别论）。 毒邪内伏，气机壅
7、涩，脉道瘀窄，血气通畅不利而成。,情志失调，喜怒不节：引发气机阻滞，五脏之道不畅，以致五脏失和， 气化功能不全 气血循环不利 津液循行受阻 生瘀生痰，痰瘀互阻，毒自内生，邪伏心脉。,先天禀赋不足：遗有父母先天之邪毒，此邪毒将植于脏腑经络，邪伏经脉。 复因外邪入侵、情志过激、劳作太甚、饮酒过度，造成心内外之经络、孙络、缠络、横络、血脉、毛脉发生阻滞，津血、清气循行出现障碍，或呈现拘急状态，造成心缺精血之滋润，乏清气之温养，神气郁滞不展，清气不得入，浊气不得出，即发生心绞痛（即中医所谓厥心痛）。 重则在上述病理作用下，迫使营气不能顺行脉中，反而逆行于脉外，陷于心肌之腠理，故血滞痰结，阳郁毒生，而使
8、心肌受害，即出现心肌梗塞，即中医的真心痛。,伏邪在冠心病的临床病理中的特征,针对伏邪这一病理现象任继学教授提出“杂病伏邪”的假说 认为在后天环境和社会等因素的影响下，表现出动态的发病规律，伏邪，以损耗正气，影响气血运行为特征性改变，并引发伏痰、伏瘀等后天伏邪的逐渐产生。气虚气滞、痰瘀阻络是其基本病理变化 在冠心病的不同阶段，无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死，均存在着不同程度的伏邪，临床上客观证实了这个论断。,中医治疗冠心病新模式的提出,中医内经早有“治未病”的思想， 由此联想到目前之动脉硬化、血脂异常、高血压、糖尿病、代谢综合征与冠心病密切相关。 早期虽患者毫无症状，但致病
9、之邪已经潜伏于内，俟机而动，这种状态，与“未病”有着相似的一面。,虽然二千多年前医疗水平达不到发现体内动脉硬化、查出隐匿性病灶的水平，但“治未病”确实又给我们提供了治疗思路。正是由于临床上诸多“未病”状态的存在，导致了疾病性质的转化。气虚气滞、痰瘀阻络是其基本病理变化，在冠心病的不同阶段，无症状心肌缺血、心绞痛、心肌梗死、缺血性心肌病、猝死，均存在着不同程度的“伏邪”，抓住这一共性，针对不同个性的辨证治疗，将显著提高临床疗效。,如何应用新模式诊治冠心病,辨证要点方证对应坚持用药,应用新诊治模式的辨证要点,把握证候要素辨体质和辨证的结合急性和慢性期（缓解期）的结合实验检查指标的结合相关疾病病史的
10、结合,处方思路,在临床上针对分别采用调和气血、化痰通络的治则，皆可针对伏邪（伏痰、伏瘀）病因治疗并结合中医辨证施治的整体治疗思想。抓住气虚气滞、痰瘀阻络的病机关键围绕证候要素辨证方证对应以往的临床研究初步证实，针对伏邪病因学的治疗，并结合系统干预方法，可明显提高临床效果。,针对伏邪而设的方剂1（发作期）,丹红温胆汤为基本方 黄 芪25g 红景天10g 降 香10g 川 芎15g 丹 参25g 赤 芍15g 红 花10g 瓜 蒌15g 清半夏15g 茯 苓20g 竹 茹10g 等药物。据气血阴阳之虚损、气滞痰浊血瘀之邪实的不同而随证治之。适应症：冠心病临床亚型气虚气滞、痰瘀阻络证,针对伏邪而设的
11、方剂2（缓解期）,六郁汤加减方（黄芪六伏汤）： 黄芪25g 川芎15g 苍术15g 香附15g 栀子10g 神曲（或山楂）10g 砂仁10g思辨：共性结合个性进行。适应症：气虚气滞、痰瘀阻络证（可是潜证）,依据证候要素选方用药,气虚证候要素气短、乏力气滞证候要素胸闷、善太息、心烦痰浊证候要素肥胖、舌胖、苔厚、脉弦瘀络证候要素口唇紫暗、舌暗红、疼痛,方剂加减,冠心病无症状心肌缺血冠心病心绞痛中药镇痛、促进再生性血管药物冠心病心肌梗死 促进再生性血管药物冠心病缺血性心肌病改善心功能、心绞痛、控制心室率、侧重改善生活质量,用药周期,终生服药的理念分别轻重缓急汤剂、颗粒剂、膏剂、散剂等依从性考虑,总结
12、与展望,冠心病发生发展过程中，自始至终存在伏邪（伏痰、伏瘀）的病理状态，而伏痰是始动因素，张仲景伤寒杂病论有关胸痹心痛“阳微阴弦”的病理机制，也可理解为伏痰病因，引发痰浊阻络，而导致心脉孪急，“不通则痛”。证治准绳杂病云：“心主诸阳，又主血，是以因邪而阳气郁伏过于热者痛，阳气不及惟邪胜之亦痛，血因邪泣在络而不行者痛，血因邪胜而虚者亦痛”。,在临床前期伏邪内藏，而有伏痰、伏瘀，蕴结成毒，伏于血络，而正能胜邪，邪气内藏，伏而待发。临床期（急性期或发作期）正不胜邪，触动而发。缓解期（稳定期）正能胜邪，邪气内藏，伏而待发（低水平的平衡）。,伏邪匿藏是许多疾病（高脂血症、高血压病、冠心病心绞痛、冠心病心肌梗塞、冠心病心力衰竭、心律失常、糖尿病等）的共有机制和/或通路， 因此，在各期病证的治疗中，把握伏邪的病理机转，有利于发挥中医药特色疗法在预防、控制、调节乃至康复目标的整体效应，从而指导临床实践，为中医治疗提供又一新的诊疗模式。,热烈祝贺 辽宁省中医药学会心病专业委员会成立大会隆重召开！ 吉林省中医药学会心病专业委员会,
