1、小儿液体疗法南昌大学一附院儿科陈启文,小儿体液平衡的特点和液体疗法,水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。,一、小儿体液平衡的特点,（一）体液的总量和分布体液分布于三个区域，即血浆、组织间液和细胞内液，前两者合称细胞外液。年龄愈小，体液总量相对愈多，主要是间质液的比例较高 ，血浆和细胞内液的量比例则与成人相近，且较恒定。,不同年龄儿童的体液分布（占体重的）,（二）体液的电解质组成小儿体液电解质成分与成人相似。新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏低。细胞内液和细胞外液的电解质组成有显著的差别。,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成：1.细胞外液电解质（正常血浆
2、）主要阳离子：Na+、K +、 Mg2+、Ca2+ ，其中Na+占90%以上，维持细胞外液渗透压。主要阴离子：Cl-、 HCO3-、蛋白质。,小儿体液平衡的特点,体液的电解质组成：2.组织间液电解质：除Ca2+ 含量较血浆低一半外，其余同血浆。3.细胞内液电解质：阳离子：K+、 Ca2+、 Mg2+、 Na+， K+为主，占78%。阴离子：蛋白质、 HCO3- 、HPO42-和Cl-为主。,小儿体液平衡的特点,（三）儿童水的代谢特点 1.水的生理需要量-水的需要量大,交换率快；活动量大、新陈代谢旺盛；摄入热量、蛋白质和肾排出溶质量高；体表面积相对大，呼吸频率快，不显性失水多；体液平衡调节功能不
3、成熟。,小儿体液平衡的特点,2.水的排出肾、皮肤、肺、消化道排水。新生儿成熟度低，体表面积大，不显性失水多。排泄水的速度较成人快，交换率比成人快34倍。婴儿对缺水的耐受力差，更易出现脱水。,小儿体液平衡的特点,小儿体液平衡的特点,3.水平衡的调节肾：唯一能通过调节来控制细胞外液容量与成分的重要器官。肾排水与ADH分泌及肾小管上皮细胞对ADH的反应性有关。水分排出多少主要靠肾的浓缩和稀释功能调节。小儿排泄同等溶质时所需水分较成人多。,二、水、电解质和酸碱平衡紊乱,（一）脱水Dehydration 是指水分摄入不足或丢失过多所致的体液总量尤其细胞外液量的减少，除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的
4、丢失。1.脱水程度：轻度脱水 中度脱水 重度脱水,脱水程度及表现,脱 水,2.脱水性质（1）等渗性脱水：Isotonic Dehydration 常见急性腹泻患儿，大量呕吐后水、Na+等比例丢失， 血Na+ ：130150 mmol/L ； 特点：循环血容量、间质液减少，细胞内液无变化；,（2）低渗性脱水：Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻 失Na失水，血Na 130 mmol/L； 特点：细胞外液的减少程度较其他两种脱水更明显，脱水症状严重，容易发生休克；,脱水性质,细胞外液减少渗透压下降水向细胞内转移脑细胞内水肿（头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少
5、血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,（3）高渗性脱水：Hypertonic Dehydration 常由高热、出汗或大量输入高渗性液体（医源性）引起。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,脱水性质,细胞外液量下降渗透压升高水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤粘膜干燥、烦渴、高热、烦躁 不安、肌张力增高、惊厥；神经细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出 血，脑血栓；,（二）低钾血症Hypokalemia 1.定义：正常血清钾浓度3.55.0 mmol/L，当血清钾浓度3.5 mm
6、ol/L时为低钾血症。,水、电解质和酸碱平衡紊乱,低钾血症,2.原因钾入量不足 丧失过多 a、消化道失钾过多：b、经肾排钾过多：钾在体内分布异常 家族性周期性麻痹、糖原合成增强。各种原因的碱中毒。,补液后易出现低钾：补液血液稀释酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内随尿量增加钾被排出体外输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾：脱水血液浓缩酸中毒钾从细胞内移向细胞外尿少钾排出相对少,低钾血症：,3.临床表现神经肌肉症状：肌无力、呼吸机麻痹和肠麻痹（腹胀），腱反射减弱或消失。心血管系统症状：心律失常，心肌收缩力下降（心音低顿），心电图改变肾脏损害：肾浓缩功能下降，尿量多。,低
7、钾血症,4.治疗：积极治疗原发病。轻度低钾血症可进食含钾丰富的食物，或口服氯化钾重度低钾血症需静脉补钾补钾5条原则（详见后）,低钾血症,治疗：浓度一般球蛋白纤维蛋白原），常决定血浆胶体渗透压的大小。,几个概念,等渗溶液：渗透压与血浆渗透压相等的称为等渗溶液（如0.9%NaCI溶液）.高于或低于血浆渗透压的则相应地称为高渗或低渗溶液。,几个概念,等张溶液：不同物质的等渗溶液不一定都能使红细胞的体积和形态保持正常；能使悬浮于其中的红细胞保持正常体积和形状的电解质溶液，称为等张溶液.所谓“张力”实际是指溶液中不能透过细胞膜的颗粒所造成的渗透压 。 所以：电解质是有张力的，而5%葡萄糖、 1.9% 尿
8、素等能自由通过细胞膜的，虽然与血浆等渗， 但红细胞置入其中后立即溶血。所以不是等张溶 液。,（二）非电解质溶液常用5%和10%GS，葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张液体，不起到维持渗透压的作用,用以补充水分和能量。前者为等渗液，后者为高渗液，但都是无张力溶液。,液体疗法时常用补液溶液,判断某溶液的张力 渗透压与血浆渗透压正常值相比所得的比值。,0.9%氯化钠溶液(NS):为等张液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症；（生理盐水不“生理”） 3%氯化钠:用以纠正低钠血症，每ml约含Na0.5mmol。5%碳酸氢钠（SB）:碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等张液
9、；10%氯化钾溶液:配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症，1.2%氯化钾溶液为等张液。,（三）电解质溶液,（四）混合溶液,常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%SB 10%GS 10%NaCl 5%SB 10%KCl2:1 等张含钠液. 2 1 500 30 471:1 液 (1/2张) 1 1 500 202:3:1液 (1/2张) 2 3 1 500 15 244:3:2液 (2/3张) 4 3 2 500 20 332:6:1液（1/3张） 2 6 1 500 10 161:2液 (1/3张) 1 2 500 151:4液 (1/5
10、张) 1 4 500 9生理维持液 (1/3张) 1 4 500 9 7.5,（五）口服补液盐 Oral Rehydration Salt (ORS),WHO推荐 口服补液盐的配方成分 含量 (克)NaCl 3.5NaHCO3 2.5KCl 1.5Glucose 20Water 1000ml此配方为 2/3 张， 含钾浓度为 0.15%.,口服补液盐的配方,成分 含量（mEq/L)钠 90氯 80钾 20碳酸氢根 30葡萄糖111(mM/L),口服补液盐 ( ORS ),NaCl 2.6 gKCl 1.5 g二水柠檬酸钠 2.9 g葡萄糖 13.5 gNaHCO3 2.5克加水至 1000 m
11、l,2Glucose，保证钠水吸收渗透压接近血浆(2/3张）配方Na+、K+、Cl浓度纠正丢失柠檬酸钠 /NaHCO3纠酸,WHO推荐改良ORS(低渗透压）,口服补液疗法 (ORT),适应证：轻或中度脱水，呕吐不重，无腹胀方 法：轻度: 5080ml/kg;中度: 80100ml/kg;812h内将累积损失补足，少量多次；,口服补液疗法,注意事项：ORS含K+ 20mmol/L（0.15%）：若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒，需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量；因病毒性肠炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+ 90mmol
12、/L；,四、液体疗法（Fluid Therapy）,液体疗法的目的在于纠正体液的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。液体疗法包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量3个部分。,（一）静脉补液,适应证：中或重度脱水；经口服补液不见好转；呕吐、腹胀严重者； 三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙,1.第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml)轻度脱水 30-50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6
13、080 150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度,累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用2:3:1液或1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/31/5张 常用生理维持液或2:6:1继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2-1/3张液体，常用1:2液或2:3:1液。生理需要量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液。,液体种类选择：,补液速度,扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者。目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml；速度
14、： 3060分钟内静脉注入；,扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。补充量：取决于脱水程度，累积损失量约为总量的1/2；液体选择：取决于脱水性质；速度： 612小时内完成，高渗1012；等渗810；低渗68。纠正酸中毒，见尿补钾，及时补钙。,补充累积损失量,补充继续损失量,量难以估计，原则上“丢多少补多少”，一般按每天1030ml/kg计算，用1/31/2张含钠液均匀地于脱水基本纠正后的1216小时内静脉滴入。滴速可减慢，亦可随时改为口服补液。注意钾的补充。,补充生理需要量,包括热量、液量和电解质3个方面的需要量。用葡萄糖液供应热量，尽量满足基础代谢所需的热量，婴幼儿
15、每日5060kca/kg。液量 每日摄入的液量要供给肺和皮肤挥发的不显性失水量或由汗、尿、大便等损失的水量，一般按每日7090ml/kg给予。电解质需量 钾、钠、氯各需12mmol/kg。,液体疗法,一个计划：一个24小时计划二个步骤：纠正脱水、维持补液三个确定：定量、定性、定速四句话： 先快后慢、先盐后糖、见尿补钾、随时调整,2.第二天补液：,主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：继续损失量：1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸,先快后慢 先浓后淡先盐后糖 先晶后胶见尿补钾 见抽补钙,补液24字原则,3.营养不良伴腹泻的补液,（1）特点：1）皮下脂肪少，皮肤充实度差，脱水程度容易估计偏高
16、；2）多为低渗性脱水；3）补液过程中易发生缺钾、缺钙、缺镁；4）因缺钾及蛋白质摄入不足，肾浓缩功能差，因而脱水时尿量常减少不明显；5）心功能差，输液量过多易发生心衰；6）长期摄入热量不足，易发生低血糖。,营养不良伴腹泻的补液,（1）治疗原则：1）补液总量比一般少1/3,常用2/3张溶液，且输液速度宜慢；2）有循环衰竭仍需扩容，量同腹泻病；3）补钾持续时间可长达1周；4）低钙、低镁发生率较一般腹泻患儿高。5）注意热量和蛋白质的补充。,营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的：4 倍！,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,病例分析,7个月女孩，因腹泻5天伴发热入院。患儿系人工
17、喂养，入院前5天突起解蛋花汤样便，近20次/天，黏液少，食后呕吐34次/天，伴发热，稍咳，纳差，近12小时无尿。体检：体重5kg，T38.5，神志朦胧，呼吸较快，口唇樱桃红色，前囟及眼眶深凹，皮肤弹性极差，四肢厥冷，脉弱、哭无泪，血钠131mmol/L，钾4mmol/L，CO2CP12mmol/L，BE：,-10，大便镜检无异。,问题,（1） 诊断最可能是什么？（2） 第一天补液总量应为多少？（3） 首批液体应选用哪种液体？（4） 补充累积损失量多少？用哪种液体？（5） 首批补液后，仍有酸中毒，若给碳酸氢钠 ，应如何纠正？（6） 该患儿经输液后已排尿，应如何补钾？（7） 该患儿入院当晚已排尿3次，脱水征消失， 但又呕吐一次，大便34次，呈蛋花水 样便，半夜突然全身抽搐，两眼上翻， 应考虑抽搐为何原因，如何处理？,谢谢,
