1、预防梅毒的母婴传播,哈密市妇幼保健院：蒋莉,梅毒的定义,由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。,易感人群,储存宿主：人梅毒螺旋体只感染人类，人是梅毒的唯一传染源。梅毒为性传播疾病，性活跃人群为梅毒的易感人群。,传染方式：性接触传播占95%,多数通过性交直接接触传染，因此接种部位一般为生殖器患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道传染胎儿少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等,传染期：,早期梅毒的传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体
2、，易发生传染。晚期梅毒的传染性逐渐减小，但仍能够通过罹患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。,易感性和抵抗力：,一般认为梅毒无先天免疫，后天免疫也很弱，故不能防止第二次再感染，梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体，但至目前为止，尚不能施行被动免疫。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。,流行病学,1991年梅毒全国报告1807例1993年后增幅大，年均增长83%1999年报告80406例，是1993年的40倍2006年全国梅毒首次超过淋病2007年全国梅毒报告225601例，较2006年上升21.19%，尤其是潜伏梅毒和先天梅毒,危害,梅毒螺旋体在各妊娠期均可进入胎儿区域可发生自然流产、死产、非免疫
3、性胎儿水肿、宫内生长受限、早产、围产儿死亡，活产儿严重后遗症增加对HIV的易感性,临床分期,早期梅毒（一、二期）晚期梅毒（三期）潜伏梅毒（只有血清学异常，没有临床症状和体征）先天梅毒,一期梅毒：,螺旋体侵入人体后，2-4周出现硬下疳，大小阴唇、宫颈、少数唇、咽，直径1-2厘米，界清、肉红色糜烂，2-6周自愈,二期梅毒：,在感染后7-10周，出现全身各系统损害，包括皮肤、粘膜，可低热头痛，肌肉和关节痛等，全身淋巴结肿大。全身皮疹，斑疹、丘疹、脓疱、蛎壳状疹等，铜红色，少量鳞屑附着。常对称分布，密集不融合。不痛不痒，这种梅毒如发生在掌跖部具有诊断意义。梅毒疹可自然消退，又可复发。虫蚀样脱发，骨膜炎
4、等。病损消退后，常无临床症状和体征，仅梅毒血清试验阳性，易被忽略。,三期梅毒,未治疗的人初次感染后5年左右,有的10甚至20年后发生三期梅毒。累及全身各内脏器官或组织，破坏性大，但梅毒螺旋体少，故传染性小。临床表现包括树胶肿，结节性梅毒疹，骨梅毒，内脏梅毒：心血管梅毒，神经梅毒等。,潜伏梅毒（隐形梅毒）,未治疗或治疗剂量不足，可以在很长时期没有临床表现，但血清反应阳性，除外其他可以引起梅毒血清反应阳性的疾病，脑脊液正常，又称隐形梅毒。体内仍存在梅毒螺旋体，当机体抵抗力降低时可以产生症状。病期小于2年者称早期潜伏梅毒，大于2年者称晚期潜伏梅毒。,先天梅毒,梅毒螺旋体在妊娠的任何时期均可感染细胞滋
5、养层，胎儿宫内感染梅毒后，可导致流产，早产或死胎，先天梅毒。,早期先天梅毒,生母患有梅毒。两岁前，多在出生后3周到3个月出现临床症状。发育营养差，低热、贫血、肝脾肿大、浅表淋巴结肿大、皮肤萎缩似早老儿。早期表现为鼻炎、咽喉炎症状，因鼻塞可造成哺乳困难。皮疹为铜红色侵润性斑块，掌趾有大疱或脱屑。口角、肛周可发生线状皲裂性损害，皮肤干皱如老人，可伴脱发、甲沟炎、甲床炎。口腔内有粘膜斑。,早期先天梅毒,常有骨软骨炎及骨膜炎。皮肤粘膜损害的分泌物，鼻分泌物，脐带血涂片作暗视野显微镜检查，可见螺旋体。梅毒血清试验阳性。,晚期先天梅毒,两岁后，多发生在7-8岁儿童或青春期。可发生结节性梅毒疹和树胶肿，另外
6、下列三个特征性表现，具有诊断意义。1.实质性角膜炎：双侧角膜深在性侵润，影响视力。2、神经性耳聋。3.郝金森氏齿（半月形门齿） 皮肤粘膜损害：结节性梅毒疹和树胶肿与后天三期梅毒相似，还可出现骨膜炎，肝脾肿大等活动性损害。,先天潜伏梅毒,先天梅毒未经治疗，无临床症状，梅毒血清反应阳性者称先天潜伏梅毒。,梅毒实验室检查,暗视野显微镜检查梅毒血清学检查 人体感染梅毒后，能产生两种抗体：一类是针对梅毒螺旋体产生的特异性抗体，即梅毒螺旋体抗体（TP-IgG和IgM）；另一类是非特异性类脂质抗体，即反应素。血清学检查包括非梅毒螺旋体抗原血清试验（初筛试验）、梅毒螺旋体抗原血清试验（确诊试验）,两种实验的意
7、义,非TP抗原血清学试验和TP抗原血清学试验同时阳性现症感染或治愈的晚期梅毒两种试验均阴性 未感染梅毒 极早期梅毒或极晚期梅毒 梅毒合并HIV感染非TP抗原血清学试验阴性而TP抗原血清学试验阳性 极早期梅毒或治愈的早期梅毒 晚期梅毒,两种实验的意义,梅毒孕妇分娩的婴儿，应参考先天梅毒危险因素和母体完整的追踪结果加以评估;反之则可能为非梅毒螺旋体抗原血清学试验假阳性。,梅毒的诊断,诊断（1）病史、临床症状、体检、实验室检查综合分析各期梅毒临床表现不同，应注意感染史、婚姻史、妊娠史、生育史等，胎传梅毒应了解生母梅毒史。每个妊娠妇女必须在妊娠早期检测是否感染。,梅毒的诊断,诊断（1）梅毒潜伏期为10
8、-90天，多数在6周，梅毒感染时间不足2-3周者，血清学可以是阴性，所以高危者应在孕早期、孕28周和分娩前复查。孕妇梅毒初筛试验阳性者，必须做确诊试验，如果也是阳性，立即给予青霉素治疗。如初筛试验阳性，确诊试验阴性，无临床表现，则考虑梅毒血清学假阳性，4周后复查。,梅毒的诊断,诊断（2）对出现神经症状或无神经症状，但经治疗后非梅毒螺旋体抗原血清试验长期异常的病人，要进行脑脊液检查，以排除神经梅毒。潜伏梅毒：初筛试验+确诊试验HIV合并潜伏梅毒者应常规检查脑脊液。,妊娠梅毒的治疗原则,与非妊娠梅毒治疗原则相同点：诊断明确，未确诊不能随便治疗早期诊断，及时治疗剂量足够，疗程规则严格定期随访传染源或
9、其性伴同时接受检查和治疗治疗期间不应有性生活,治疗目标的特殊性,治疗孕妇的同时：妊娠早期治疗：使胎儿不受感染妊娠晚期治疗：使感染的胎儿在分娩前治愈禁止使用四环素,妊娠期梅毒的治疗方案,药物：所有阶段梅毒的治疗首选青霉素G。应根据不同阶段及不同临床表现，选择不同的青霉素类剂型、剂量和疗程，正规、足量给以治疗。 普鲁卡因青霉素G 卞星青霉素G 水剂青霉素G 红霉素 目前尚无对青霉素耐药的报告,妊娠期梅毒的治疗方案,一切非青霉素治疗的梅毒复发率较高。青霉素可通过胎盘预防98%以上的先天性梅毒，对胎儿无明显的毒副作用，是预防先天梅毒的理想抗生素药物。红霉素穿过胎盘能力低下，用于妊娠期对胎儿的治疗无效,
10、妊娠合并梅毒孕妇的治疗,普鲁卡因青霉素G 80万单位/日，肌注，连续10-15天，要求早孕一疗程，晚孕一疗程。治疗后每月做一次初筛试验，了解有无复发或再感染。卞星青霉素G240万单位/次，1周1次，肌注，共2-3次。疗程，监测同上。若没有青霉素，可用头孢曲松，1克/日，肌内注射或静脉给药，连续10 天； 青霉素过敏者：红霉素500毫克，一日四次，口服，15天。疗程，监测同上。,妊娠合并梅毒孕妇的治疗,孕中、晚期发现的感染孕妇，应立刻给予2个疗程的抗梅毒治疗，2个治疗疗程之间需间隔4周以上（最少间隔2周），第2个疗程应在孕晚期进行。对临产时发现的梅毒感染产妇应立即给予治疗。在随访中，若发现孕妇再
11、次感染或复发，应立即再开始一个疗程的梅毒治疗,青霉素治疗注意,梅毒螺旋体繁殖周期3033h，如用水剂青，半衰期0.5h，需4h一次肌注方有效苄星青和普鲁青血有效浓度维持分别为2周和24h首选，至今无耐药报告。血药浓度须持续大于0.03u/ml，以保证杀灭螺旋体，如低于此浓度，并超过18-24小时，梅毒螺旋体增殖，故应选长效青霉素。青霉素剂量不宜加大。吉海氏反应,青霉素治疗注意,青霉素的有效血清浓度在0.016 1.0 U/ml 之间，增加浓度可提高抑制螺旋体的百分比；在晚期梅毒中，螺旋体处于相对静止状态，分裂繁殖一代需要更长的时间，只有延长疗程，才能达到有效的治疗目的。,吉海反应,梅毒治疗时，
12、大量梅毒螺旋体被杀死，发出异性蛋白所致。首次治疗初次给药的4 小时发生，8 小时达高峰，24 小时内消退，表现为高热、头痛、寒颤、肌肉疼、心律过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴有轻度低血压，一般在24小时缓解。心血管梅毒可发生心绞痛、主动脉破裂；神经梅毒恶化等。一期梅毒发生率约为50%，二期梅毒为75%，而晚期梅毒发生率较低，但后果严重。妊娠妇女可发生早产和胎儿宫内窒息。治疗前一天开始口服强的松，20mg/日，分二次口服，共4日，必要时住院。,妊娠合并梅毒孕妇治疗后随访,随访：分娩前每月一次，包括临床和血清学试验。早期梅毒，其滴度下降要求4倍。其他类型的梅毒，其滴度至少保持原水平或下降至1：4。
13、如3个月内血清反应素滴度不下降2个稀释度(如1：16到1：4 ，即4倍)，应复治。分娩后血清RPR检测：第一年，每3个月检查一次，以后每半年检查一次，随访3年神经梅毒脑脊液检查：治疗后第三个月作第一次，以后每6个月复查一次，直到脑脊液正常，此后，每年复查一次，随访3年。妊娠期间RPR滴度下降速度慢于非妊娠期间，且妊娠期间梅毒治疗越晚，梅毒血清学滴度下降越慢。,早期先天梅毒的诊断,有临床症状和体征，皮损、鼻分泌物查到梅毒螺旋体出生时RPR/TRUST滴度是母亲最近滴度的4倍或以上，FTA-ABS-19s-IgM阳性，脑脊液VDRL阳性、非其他原因引起WBC 5mm3或CSF蛋白定量40mgdl,
14、早期先天梅毒的诊断,条件有限的单位，建议加作胎盘病理，胎盘滋养层梅毒螺旋体侵犯感染的迹象。早期从病损处取标本在显微镜下找到梅毒螺旋体是最直接可靠的方法。己用有效约物治疗而影响检测结果。梅毒螺旋体IgM抗体蛋白印迹试验(TP-IgM-WB)阳性或梅毒螺旋体明胶凝集试验(19s-IgM-TPPA)阳性，可作为先天梅毒的早期确诊试验。,TPIgM阳性提示TP的活动性感染，是进行治疗的指标 TPIgM阴性时不能排除先天梅毒的可能,早期先天梅毒治疗原则,症状消失，血清转阴。当病儿内脏损害多并严重时，首先立足于抢救生命，小心谨慎地进行治疗，避免发生严重的吉海反应。吉海反应：梅毒治疗时，大量梅毒螺旋体被杀死
15、，发出异常性蛋白所致。首次治疗数小时后发生，表现为高热、寒颤、肌肉痛、心率过速、嗜中性细胞增高、血管扩张伴轻度低血压，一般在24小时缓解。,早期先天梅毒治疗,脑脊液异常者： 水剂青霉素G：出生七日内新生儿5万单位/kg/次，q12，静滴，连续10-14天。 出生七天以后的婴儿，每8小时一次，连续10-14天。 普鲁卡因青霉素G 5万单位/kg/日，肌注，1次/日，连续10-14天。 脑脊液正常者： 卞星青霉素G 5万单位/kg/天，1次，分两侧，肌注。无条件做脑脊液检查者，按脑脊液异常处理。,早期先天梅毒治疗,卞星青霉素既不能在中枢神经系统达到杀菌的浓度，也不能杀灭隐藏的梅毒螺旋体。如中断治疗
16、一天以上，则整个疗程必须重新开始。,早期先天梅毒治疗,婴儿出生7周后的先天梅毒诊断应检查脑脊液以排除神经梅毒。脑脊液异常，或无条件检查脑脊液， 水剂青霉素G 75万ukg，每天4次，静脉给药，连用10天； 苄星青霉素G 5万ukg ，每周1次，肌注，连用3周。,婴儿预防性治疗,孕妇未经充分治疗或无条件随访孕期未接受全程、足量的青霉素治疗，接受非青霉素方案治疗或在分娩前1个月内才进行抗梅毒治疗的孕产妇所生儿童进行预防性治疗；对出生时非梅毒螺旋体抗体试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度的4倍也需要进行预防性治疗婴儿预防性治疗 苄星青霉素G 5万单位/公斤体重，单次，双臀，肌肉注射。,先天梅毒，特别是
17、新生儿用青霉素驱梅以后，几乎有近100%的临床治愈，生后6个月以内的新生儿梅毒血清试验可转阴，出生6个月以后用青霉素驱梅治疗，其梅毒血清试验阴转率明显降低。,孕妇梅毒怎样取得最好的妊娠结局,孕前即有正规的驱梅治疗：婚检，RPR检测滴度1：4再妊娠。早孕期梅毒筛查，早、晚孕各规范治疗一疗程，90%可取得良好结局。高危人群在孕晚期需再次筛查。如乳房没有皮损，哺乳不传染梅毒。,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,经规范治疗，能控制早产、死胎、死产，新生儿先天梅毒明显降低，但不能杜绝先天梅毒，有16.1%以上儿童感染。25周后治疗者宫内感染的概率高达46.4%。从接受治疗到分娩时间少于30天，则先天性梅毒发生的
18、机率极高。,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,新生儿的预后 与母亲RPR滴度有关： 早产 先天梅毒 围产死亡 母亲RPR 1:8 20% 95 % 300 母亲RPR 1:8 4.1 % 31.56 % 28.69 与母亲接受第一针青霉素时间有关 早孕新生儿先天梅毒5% 中孕新生儿先天梅毒14.29% 晚孕新生儿先天梅毒35.71% 未治新生儿先天梅毒76.92%,妊娠合并梅毒是否终止妊娠,孕25周以后治疗者宫内感染的概率高达46.4%从接受治疗到分娩的时间少于30天，则先天性梅毒发生的机率极高国外报道先天梅毒远期精神、智力障碍达40%。妊娠后半期，可通过B超检查判断有无胎儿梅毒，如发现胎儿肝脾肿大、腹水、脑积水要考虑引产,谢 谢,
