1、李 方 解放军总医院肿瘤内科 副主任 北京抗癌协会癌症及姑息治疗专业委员会 副主任委员 北京抗癌协会肿瘤心理专业委员会 副主任委员 CSCO恶性黑色素瘤专家委员会 委员 中国老年学学会老年肿瘤专业委员会执行委员会 委员 中国医师协会疼痛医师专业委员会 委员 人民军医杂志 执行编委 癌症康复杂志 编委 国家食品药品监督管理局药品审评中心审评专家 中国人民解放军海军医学会医疗事故技术鉴定专家库成员,阿片类药物应用不良反应与对策,解放军总医院肿瘤科李方,癌痛诊治指南,WHO基本原则 按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节,NCCN指南 按阶梯给药 二阶梯弱化 尽量口服 按时给药 短效阿
2、片滴定灵活 个体化 注意具体细节,阿片类药物不良反应,主要不良反应：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。暂时性或可耐受性：除便秘外，阿片类药物的不良反应大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。预防不良反应,阿片类药物不良反应对策原则,鉴别诊断：引起阿片样不良反应的其它因素进行鉴别注意合并用药的情况注重预防：从小剂量用起，规范剂量滴定方法合并对症药物,阿片类药物不良反应对策原则,阿片类药物引起的，有以下步骤应对减少剂量，可以减低剂量相关的不良反应从小剂量用起，规范剂量滴定方法针对不良反应的对症处理（同时，有一些不良反应强调预防）阿片类药物的相互转换改变
3、给药途径,便秘,阿片类药物不良反应-,便秘,最常见不易耐受提早治疗、全程伴随、间断冲击 (80%有效) 用阿片类药物同时应给予预防处理（缓泄剂）,临床表现:,排便困难粪便坚硬排便次数减少,便秘,便秘病因,疾病相关的运动减少进食减少低渣饮食液体缺失液体摄入少液体排出增加，例如呕吐、多尿、发热虚弱不能增加腹压，例如全身虚弱/截瘫有便意时不能去厕所，运动减少使肠蠕动减少肠梗阻,便秘病因,药物阿片类药物（90%服用阿片类药物的患者需要使用导泻药）利尿剂抗毒蕈碱药物酚噻嗪类/三环类抗抑郁药/东莨菪碱衍生物5-羟色胺抑制剂恩丹西酮/格拉司琼/托烷司琼生长抑素类似物奥曲肽/兰瑞肽生化因素高钙血症低钾血症其他
4、公共场所的尴尬排便时的疼痛，例如肛裂,阿片类药物引起便秘的机理,Susan C, et al. Cancer control, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9,便秘原因阿片类药物,肠蠕动减慢增加水和电解质的吸收所有阿片类药物都有便秘不良反应吗啡芬太尼曲马多,治疗便秘的药物,轻泻剂刺激性泻药 （大肠性轻泻剂）渗透性泻药 （小肠性轻泻剂）大便软化剂润滑性泻药容积性泻药,促胃动力药多巴胺受体拮抗剂5-HT4受体激动剂微生物制剂其他钙通道阻滞剂前列腺素药物 阿片受体拮抗剂 中药,1.Susan C, et al. Cancer contro
5、l, May/June 2004, Vol. 11, No.3 Supplement 1; 3-9 2.任继平等。便秘的药物治疗J，中国医院用药评价与分析，2004,4,6:371-3723.陈林。慢性便秘的治疗现状J，国外医学老年医学分册，2005,3,26:85-88,刺激性泻剂,主要作用于大肠，又称大肠性轻泻剂此类药物本身或在体内代谢物刺激肠壁，使肠道蠕动增加，从而促进粪便排出酚酞：蓖麻油：释放出蓖麻油酸钠，刺激肠道分泌番泻叶、大黄：含蒽醌类化合物，由结肠细菌分解出刺激性物质，促进排便比沙可啶（便塞停）：急腹症患者禁用；服药时不得咀嚼或压碎，服药前2h不得喝牛奶或服抗酸药,刺激性泻剂,可
6、以拮抗阿片类药物对胃肠道的作用不良反应是腹绞痛与剂量有关可以采用餐前小量、睡前稍大量的方法来减轻这种不适 腹绞痛可因使用止痛剂而减轻,渗透性泻药（小肠轻泻剂）,双糖（乳果糖）、甘露醇、山梨醇和福松（聚乙二醇4000）等盐类轻泻剂,渗透性泻药的作用机制,乳果糖（杜秘克）导泻的作用机制：乳果糖（Lactulose）是合成的双醣类，在结肠内发酵产生软便，副作用是产气引起腹张，常与剂量有关双糖不能在肠管吸收和代谢，通过发酵作用增加小肠容积它可能引起腹部绞痛，腹胀等不适福松（聚乙二醇4000）：近年在国内外新上市的治疗慢性便秘的新药作用机制为物理作用，不影响结肠转运时间优点：不改变粪便的酸碱性，不影响肠
7、道的pH值，亦不改变肠道的正常菌群,渗透性泻药的作用机制,盐类泻药，包括硫酸镁、硫酸钠等,很少用于慢性便秘的治疗药物不被肠道吸收而又不溶于水，服用后，使小肠内渗透压增高，阻止肠道回吸收水分，增加粪便的容积，从而刺激肠壁引起蠕动，迅速排出粪便,润滑性泻药,包括矿物油、甘油栓等可以起到软化粪便的作用可能会导致脂溶性维生素丢失，使用这类药物，应避开进餐时间,注意事项,容积性泻药极少用于阿片类药物的便秘治疗不推荐乳果糖治疗阿片类药物引起便秘,加强结直肠蠕动刺激药物1/3患者接受阿片类药物患者需要定时或间隙性采取直肠措施,阿片类药物便秘,治疗目的:没有体能活动状态下获得有规律排便每1-3天一次询问比较排
8、便习惯改变鼓励和多摄入液体、果汁，特别多进水果适当干预性药物处理（刺激性或软化剂泻药）尊重原有有效的便秘治疗方案积极处理已发生的便秘（联合）积极治疗后3天仍未解便，给予栓剂（甘油4g）,阿片类药物便秘,仍然无效，建议灌肠如果出现肠绞痛，建议分次给药若果仍然无效建议单一给药,恶心、呕吐,阿片类药物不良反应-,临床表现:,呕吐物呕吐量次数颜色喷射性,恶心、呕吐,恶心、呕吐,原 因:,胃性： 肿瘤所致胃粘膜糜烂、溃破疼痛： 上腹部中重度疼痛高胀性： 胃内胀力升高、肠梗阻、颅内高压生物化学:高钙、肾功能衰竭药物性： 阿片类药物、抗生素、铁剂、 NSAIDs心理因素：焦虑、抑郁等,治 疗:,治疗可逆原因
9、镇痛药物停用保护胃黏膜加强胃蠕动止吐治疗中枢性止吐激素,恶心、呕吐,治疗药物种类 :动力型止吐药物作用于化学感受器触发带的止吐药物解痉性和抗分泌性的止吐药物作用于呕吐中枢的止吐药物广谱止吐药物,恶心、呕吐,治 疗,恶心、呕吐,治疗注意事项,颅内高压引起肠梗阻引起关于激素问题降低化学感受器触发带和血脑障碍对呕吐物质的渗透性降低GABA的神经递质容量,恶心、呕吐,排尿困难,阿片类药物不良反应-,排尿困难,由癌症引起恶性前列腺增大膀胱颈浸润骶骨上神经丛病脊索压迫,由治疗引起脊髓镇痛吗啡椎管内神经阻滞抗毒碱类药物,并发症良性前列腺增大,与衰弱有关 直肠充盈 无力站立排尿,治疗原则,排除感染排除直肠内粪
10、便阻塞非药物处理：膀胱训练趾骨弓上施加压力流水声放置热水袋,治疗原则-药物治疗,感染抗生素尿急阿米替林、丙咪嗪尿迟缓吲哚拉明20mg-40mg(100mg/24小时)氯甲险甲胆碱10-25mg(bid-qid)膀胱痉挛排除尿路感染更换尿管、减少球囊容积膀胱冲洗抗毒碱类药物留置导尿,其它,阿片类药物不良反应-,过度镇静,表现：瞌睡，嗜睡原因：长期的疼痛导致失眠，疼痛理想控制后的表现若症状持续加重，警惕药物过量预防： 初次用量不宜过高，规范地进行剂量调整治疗： 减少阿片类药用药剂量，或减低分次剂量，增加给药次数，或换用其他止痛药给予兴奋剂：激素 哌甲酯 5-10 mg，po，tid,皮肤瘙痒,好发各年龄，男性较多处置阿片类药物剂量调整阿片类药物转换无特效药物抗组胺类药物无效阿片类药物拮抗剂恩丹西酮利福平，消胆胺片,呼吸抑制,原因无规范应用阿片类药物创伤性给药途径全身状况比较弱，伴有肺功能降低濒死期患者临床表现瞳孔呼吸频率嗜睡心率、血压处置停用阿片类药物纳洛酮,谢谢！,互动问题,阿片类药物止痛治疗中不可耐受的不良反应为： 1.呼吸困难 2.便秘 3.嗜睡 4.排尿困难,
