1、清创缝合术,心胸外科李才,清创术的定义：,对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。,清创时间,严格地讲，清洁伤口是很少的；意外创伤的伤口难免有程度不同的污染；如污染严重，细菌量多且毒力强，8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好，伤后12小时按污染伤口行清创术 。,适应证,各种类型开放性损伤视为新鲜伤口，具备以下条件者：1.伤后68h以内者。2.伤口污染较轻，不超过伤后12h者。3.头面部伤口，一般在伤后2448h以内，争取清创后一期缝合。,禁忌证,污染严重或已化脓
2、感染的伤口不宜一期缝合，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。,术前准备,1.清创前须对伤员进行全面进行，如有休克，应先抢救，待休克好转后争取时间进行清创。2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤，应先予处理。如四肢有开放性损伤，应注意是否同时合并骨折，摄X线片协助诊断。3.应用止痛和术前镇痛药物。4.如伤口较大，污染严重，应预防性应用抗生素，在术前1小时，如手术时间4h术中追加，术毕分别用一定量的抗生素。,5.注射破伤风抗毒素：轻者用1500U，重者用3000U.6.了解、熟悉病人病情。与病人或家属谈话，做好各种解释工作，如行一期缝合的原则。若一期缝合发生感染的可能性和局部表现，若不缝合下一
3、步的处理方法，解释伤合功能、美容的影响等。争取清醒病人配合，并签署有创操作知情同意书。7.器械准备无菌手术包、肥皂水、无菌生理盐水、3%双氧水、碘伏、无菌注射器、2%利多卡因、绷带、胶布、止血带等。8.戴帽子、口罩、手套。,麻醉,上肢清创可用臂丛神经或腕部神经阻滞麻醉；下肢可用硬膜外麻醉。较小较浅的伤口可使用局麻；较大复杂严重的则可选用全麻。,手术步骤 1.,清洁伤口周围皮肤先用无菌纱布覆盖伤口，剃去伤口周围的毛发，其范围应距离伤口边缘5cm以上。,手术步骤 2,手术者洗手、穿手术衣后戴无菌手套，用无菌纱布覆盖伤口，用肥皂水和无菌毛刷刷洗伤口周围的皮肤，继以无菌盐水冲洗，一般反复冲洗3次，严重
4、污染伤口可刷洗多次，直至清洁为止，注意勿使冲洗肥皂水流人伤口内。,手术步骤 3,清洗、检查伤口：术者不摘无菌手套，去除覆盖伤口的无菌纱布，用无菌生理盐水冲洗伤口，并以夹持小纱布的海绵钳轻轻擦拭伤口内的组织，用3%的过氧化氢溶液冲洗，待创面呈现泡沫后，再用无菌生理盐水冲洗干净。擦干伤口内的冲洗液及伤口周围皮肤，检查伤口内有无血凝块及异物，并检查伤口深度，有无合并神经、血管、筋腱与骨骼损伤，在此过程中若遇有较大的出血点，应予以止血。如四肢创面有大量出血，可用止血带，并记录上血带时间，此时，用无菌纱布覆盖伤口。,手术步骤 4.,洗手后不戴无菌手套，消毒皮肤，铺无菌巾。必要时伤口周围局部麻醉。,污染伤
5、口：由外向内,清洁伤口：由内向外,手术步骤 5.,清理伤口：术者、助手再次消毒双手后，戴无菌手套，用手术剪清除伤口周围不整齐的皮肤边缘l一2mm，失去活力呈灰白色或不出血呈紫色的皮肤应予以去除。若切口过小，应扩大切口充分暴露。一般从伤口两端沿纵轴延长（有时须据功能和外观选择延长切口的方向），深筋膜也应当做相应的切开，彻底止血，小的渗血可压追止血，较大出血予以结扎，尽量取净伤口内的异物，剪除伤口内失去活力的组织，由浅人深仔细清除，但不应将不该切除的组织一并切除。对于手、面部及关节附近的伤口更应特别注意。脂肪组织易发生坏死、液化而至感染，失去活力的筋膜会影响伤口的愈合，均应尽量予以切除。,手术步骤
6、 6.,去除坏死和失去活力的肌肉组织：凡夹捏不收缩，切开不出血或无颜色改变的肌肉组织，都要彻底切除或剪除。污染明显与骨膜分离的小碎骨片可以去除，较大的游离骨片或与软组织相连的小骨片，予以保留，放回原位，以恢复解剖形态及功能，关节囊内的小游离骨片必须彻底清除，并将关节囊缝合。,手术步骤 7.,血管破裂的处理：不影响伤口血液循环的断裂血管，可予以结扎。若主要血管损伤，清创后需进行动、静脉吻合或修补。将损伤的血管近、远端剥离清楚，用无损伤血管钳夹住两端阻断血流，用小剪刀将血管外膜去除一端，将断端修剪整齐后对合两断端。用细丝线在两侧各做一褥式缝合，用生理盐水放入少许肝素冲洗管腔，以防凝血块再凝固，将两
7、缝线牵紧，用连续缝合法缝合前壁，翻转血管按前法缝合后壁。放松远端血管夹，检查吻合口是否严密，如无缝隙，即去除近端血管夹，恢复血运。,手术步骤 8.,缝合伤口遵循清创缝合原则完成符合缝合要求的伤口，经上述步骤处理的伤口则为清洁伤口，再用无菌盐水冲洗伤口。如手术台面无菌巾已浸透，则应加盖无菌巾。清理伤口，由深层向浅层按局部的解剖层次进行缝合。避免遗留无效腔，防止形成血肿，缝合时松紧度要适宜，以免影响局部血运。用间断缝合法缝合皮下组织后，消毒伤口周围的皮肤，间断缝合法缝合皮肤。对齐皮缘，挤出皮下积血，再次消毒皮肤，覆盖无菌纱布，并妥善包扎固定。,手术步骤 9.,伤口表浅，止血良好，缝合后没有无效腔时
8、，一般不必放置引流物。伤口深，损伤范围大且重。污染重的伤口和无效腔可能存在有血肿形成时，应放置引流物。,图1 伤口,图2 刷洗皮肤,图3生理盐水冲洗伤口,图4切除伤口皮缘,图5切除失去活力的筋膜,图6缝合、引流,术中注意事项,1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者，只能在清洗伤口后麻醉。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存功能。3.组织缝合要避免张力太大，以免造成缺血或坏死。,术后处理,1.根据全身情况输液或输血。重症者需入ICU监护。2.合理应用抗生素，防止伤口感
9、染，促使炎症消退。3.抬高伤肢，促使血液回流。4.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。严防骨筋膜室综合症。5.伤口引流条，一般应根据引流物情况，在术后2448小时内拔除。6.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。,缝合步骤,以皮肤间断缝合为例说明缝合的步骤：1 .进针缝合时左手执有齿镊，提起皮肤边缘，右手执持针钳，针尖对准进针点借助术者自身腕部和前臂的外旋力量于原位旋转持针器，顺着缝针的弧度将缝针随之刺入皮肤，经组织的深面达对侧相应点穿出缝针的头端部分。,缝合步骤,2夹针 可用有齿镊固定于原位，然后，用持针器夹住针体（后13弧处）。 3出针 顺针的弧度完全拔出
10、缝针和带出缝线，由第一助手打结，第二助手剪线，完成缝合步骤,（1）进针（2）（3）夹针（4）出针,缝合的基本原则,1.保证缝合创面或伤口的良好对合。 缝合应分层进行，按组织的解剖层次进行缝合，使组织层次严密，不要卷入或缝入其他组织，不要留残腔，防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致。,一、缝合的基本原则1.严格遵守无菌操作。2.缝合前必须彻底止血和清创。3.两针孔间要有适当距离，以防拉穿组织4.缝针刺入和穿出部位应彼此相对，针距相等。5.同层组织相缝合，除非特殊需要，不允许把不同类的组织缝合在一起,（一）皮肤的缝合 创缘要求整齐、对好。缝线要在同一深度将两侧皮下组织拉拢采用间断
11、缝合。在创缘侧面打结，打结不能过紧。缝合完毕后，必须对创缘进行修整。,四、各种软组织的缝合技术,（二）皮下组织的缝合 一般使用连续缝合，常与皮肤一起缝合一定要消除组织的空隙。,（三）筋膜的缝合 筋膜的切口应该与张力线平行，不能垂直于张力线。缝合时要垂直于张力线，使用间断缝合切除筋膜或缺损时，使用张力缝合法。,（四）肌肉的缝合 要求将纵行纤维紧密连接，应用结 节缝合分别缝合各层肌肉。对于横断肌肉，应在麻醉或使用肌 松剂的情况下连同筋膜一起进行结 节缝合或水平褥式缝合。临床实践中也常采用连续缝合。,（六）血管的缝合操作要轻巧、细致、不得损伤血管壁严格执行无菌操作。血管内膜紧密相对，血管边缘必须外翻
12、缝合处不宜有张力，血管不能有扭转缝合处要有软组织覆盖。,（八）腱的缝合断端应紧密连结，如末端间有裂缝被结缔组织填补，将影响腱的功能。缝合部位周围粘连，会妨碍腱愈合后的运动要求保留腱鞘或重建，腱、腱鞘和皮肤缝合部位不要相互重迭，以减少腱周围的粘连。缝线放置腱组织内，保持腱的滑动机能,腱鞘缝合使用结节缝合，和非吸收性缝合材料，特别使用特制的细钢丝缝合。肢体固定是非常重要的，至少要固定三周，使缝合的腱组织不能有任何张力。,腱的缝合,6.缝合时不宜过紧，否则将造成组织缺血。7.创缘、创壁应互相均匀对合，创伤深部不留死腔、积血和积液。8.若在手术后出现感染症状，应迅速折除部分缝线，以便排出创液。,缝合的
13、基本原则,2.注意缝合处的张力 结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准，不宜过紧。 3.缝合线和缝合针的选择要适宜,（一）对接缝合appositional suture pattern,1.单纯间断缝合simple interrupted suture 又称结节缝合。打结在切口一侧。用于皮肤、皮下组织、筋膜、粘膜、血管、神经、胃肠道缝合。,三、软组织的缝合,Copyright All reserved, MA WM PhD,进针和出针点离开创缘一定距离，保持针间距相等。从皮肤切口中心开始，对称缝合。每缝合一针，打一结。,A,B,C,结节缝合示意图,结打在切口一侧,优点 操作容易，迅速。个别
14、缝线断裂，不致整个创面裂开。如果创口有感染可能，可将少数缝线拆除排液。对切口创缘血液循环影响较小，有利于创伤的愈合。,缺点 需要较多时间，使用缝线较多。,视频044,常见缝合方法,1.单纯间断缝合（interrupted suture）：应用最多，每缝一针单独打结，多用在皮肤、皮下组织、肌肉、,2.单纯连续缝合simple continuous suture,第一针和打结操作同结节缝合。用于皮肤、皮下组织、筋膜、血管、胃肠道缝合。优点：节省缝线和时间，密闭性好缺点：一处断裂，全部缝线拉脱，创口哆开。,腹壁肌层的连续缝合,腹壁肌层的连续缝合,Copyright All reserved, MA
15、WM PhD,5.十字缝合法(cross mattress suture),用于张力较大的皮肤的缝合或皮肤的“十”字形切口,38字缝合：由两个间断缝合组成，缝扎牢固省时，常用于腱膜等的缝合。,常见缝合方法,4.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮肤的缝合。,4.间断垂直褥式外翻缝合法(Horizontal Mattress Suture)：常用于皮肤的缝合。,5.荷包缝合法： 在组织表面以环形连续缝合一周，结扎时将中心内翻包埋。常用于胃肠道小切口或针眼的关闭、阑尾残端的包埋、造瘘管在器官的固定等。,其它缝合方法,连续锁边缝合法(lock su
16、ture )：缝合过程中每次将线交错，多用于胃肠道断端的关闭，皮肤移植时的缝合。,6.连续锁边缝合法(interlocking suture),用于皮肤直线形切口及薄而活动性较大的部位缝合。,（二）内翻缝合inverting suture patterns,胃肠、子宫、膀胱等空腔器官的缝合。,1.伦勃特(Lembert)氏缝合法垂直褥式内翻缝合法。分间断与连续两种，常用间断缝合法。在胃肠或肠吻合时，用以缝合浆膜肌层,1）interrupted,Lembert 垂直褥式间断内翻缝合法示意,serosa,Muscularis externa,Lembert 垂直褥式间断内翻缝合法示意,interr
17、upted,2）continuous,Lembert 垂直褥式连续内翻缝合法示意,肠管切开术浆膜肌层的Lembert间断缝合,瘤胃垂直褥式连续内翻缝合,2.库兴(Cushing)氏缝合法,连续水平褥式内翻缝合法。适用于胃、子宫浆膜肌层缝合。,continuous,Cushing水平褥式连续内翻缝合法示意,serosa,Muscularis externa,瘤胃水平褥式连续内翻缝合Cushing,3.康乃尔（Connel）氏缝合法 缝合方法与Cushing相同，仅缝针要贯穿全层组织。,多用于胃、肠、子宫壁缝合,肠管切开术Connel缝合第一层,视频048,4.荷包缝合环状浆膜肌层连续缝合。胃肠壁
18、上小范围的内翻缝合，如缝合小的胃肠穿孔。胃肠、膀胱造等引流固定。空腔器官的造瘘手术，固定人工瘘管。,荷包缝合示意,瘤胃壁荷包缝合,视频048,（三）张力缝合（ tension suture）,1.间断垂直褥式缝合interrupted vertical mattress suture,缝针刺入皮肤时，只能刺入真皮下，接近切口的两侧刺入点要求接近切口，这样皮肤创缘对合良好，不能外翻。可用于血管缝合时的外翻缝合。,优点 该缝合方法比水平褥式缝合具有较强的抗张力强度。对创缘的血液供应影响较小。,缺点 缝合时，需要较多时间和较多的缝线,间断垂直褥式缝合示意,注意进、出针的位置！,改进的间断垂直褥式缝合
19、,纱布或胶管,2.间断水平褥式缝合interrupted horizontal mattress suture,特别适用于马、牛和犬的皮肤缝合。要求缝针刺入皮肤时，要刺在真皮下，不能刺入皮下组织，这样皮肤创缘对合才能良好，不出现外翻。可用于血管缝合时的外翻缝合。,优点 节省缝线，操作速度较快。缺点 初学者操作较困难。对创缘血液供应有影响。,间断水平褥式缝合示意,改进式,连续水平褥式缝合示意,双纽扣缝合,其它缝合方法,间断垂直褥式内翻缝合法： 又称伦孛特(Lembert)缝合法，常用于胃肠道吻合时缝合浆肌层。,连续全层水平褥式内翻缝合法： 又称康乃尔（ Connells）缝合法，如胃肠道全层缝合。,间断水平褥式外翻缝合法（Vertical Mattress Suture）：常用于皮肤的缝合。,其它缝合方法,连续水平褥式外翻缝合法：常用于血管壁的吻合。,剪线,正确的剪线方法是手术者结扎完毕后，将双线尾提起略偏向手术者的左侧，助手将剪刀微张开，顺线尾向下滑动至线结的上缘，剪刀倾斜3060度左右 ，然后将线剪断。 剪线应在明视下进行，可单手或双手完成剪线动作。,剪线,
