1、腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石术,王珠2016-01-26,胆囊为一梨状器官，分为底 、体、颈和胆囊管4部分，位于肝的脏面的胆囊窝内，其表面为脏腹膜所覆盖，借结缔组织附于肝，称胆囊床，是左右肝叶的标志性分界点。,胆囊的解剖,功能 1储存胆汁 2浓缩胆汁 3分泌粘液 4排空,胆囊三角（Colot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，其内有胆囊动脉穿行，是胆道手术易发生误伤的区域。,定义,胆石症，指发生在胆囊和胆管的结石，是胆道系统的常见病、多发病。胆囊结石的发病率高于胆管结石，胆固醇结石多于胆色素结石，女性发病率高于男性。,分类,按结石成分:胆固醇结石胆色素结石（1）黑色胆色素结石（
2、2）棕色胆色素结石混合型结石其中以胆固醇结石最为多见。,分类,按部位分:胆囊结石肝外胆管结石肝内胆管结石,壶腹部嵌顿结石,病因,胆石形成原因十分复杂，是多因素综合作用的结果，主要与胆道感染、代谢异常、致石基因等因素有关。 胆道梗阻 胆囊功能异常 胆管异物，如虫卵或成虫的残体 其他因素，如成核因子、雌激素水平也可能与胆囊结石的 形成有关。,临床表现,胆囊结石：症状：右上腹阵发性绞痛，常在饱餐、进食油腻食物后，或夜间发作。腹膜刺激征：右上腹有压痛、反跳痛和肌紧张墨菲氏（Murphy）征阳性（深压胆囊区，嘱病人深吸气，可有触痛反应）右上腹触及肿大而有触痛的胆囊。,临床表现,肝外胆管结石：消化道症状，
3、恶心、腹胀、呃逆、嗳气、厌食油腻食物等。Charcot（夏柯）三联症：腹痛，寒战、高热，黄疸 当结石梗阻胆道并发急性梗阻性胆管炎时还可出现Reynolds（雷诺）五联症： Charcot（夏柯）三联症+休克+中枢神经系统受抑制。肝内胆管结石： 临床表现与肝外胆管结石相似。合并感染时，还易并发胆源性肝脓肿、胆管支气管瘘；感染反复发作的病人可导致胆汁性肝硬化、门静脉高压症等，甚至并发肝胆管癌。,诊 断,B超ERCPCTMRI,主要依据胆石症的临床表现、实验室及影像学检查结果而作出正确诊断。,胆石症的治疗,急性发作期宜先行非手术治疗，待症状控制后，进一步检查，明确诊断；如病情严重、非手术治疗无效，应
4、在初步诊断的基础上及时进行手术治疗 非手术疗法主要适应证 初次发作的青年患者； 经非手术治疗症状迅速缓解者； 临床症状不典型者； 发病已逾3天，无紧急手术指征且在非手术治疗下症状有消退者。,胆石症的治疗,手术疗法适应症 长期反复发生的梗阻和黄疸，经非手术疗法治疗无效X线造影发现胆道有狭窄或结石嵌顿胆结石大于2cm，症状发作频繁者胆囊造影时胆囊不显影病程超过5年，年龄在50岁以上的女性病人胆囊萎缩或瓷样胆囊,手术治疗方法,1.胆囊切除术，是治疗胆囊结石的首选方法，根据病情选择经腹或腹腔镜作胆囊切除术。2.肝外胆管结石常用手术方法： （1）胆总管切开取石加T管引流术 （2）胆肠吻合术 （3）Odd
5、i括约肌成形术 （4）经内镜Oddi括约肌切开取石术3.肝内胆管结石常用手术方法： （1）高位胆管切开取石 （2）去除肝内病灶 （3）胆肠内引流,病例概要,何可群 、女、44岁于2周前进食油腻后出现右上腹痛，胀痛，后逐渐成为阵发性绞痛，伴有肩背部放射痛，伴有恶心，无寒战高热，皮肤巩膜无黄染，来我院急诊，急诊给予抗炎，解痉，止痛治疗后有所好转。本次入院3天前，患者再次出现右上腹痛，胀痛，伴有恶心，无寒战高热，再次来我院急诊。 急查血常规：白细胞1210 9 中性粒细胞84% 生化 尿淀粉酶806 上腹部CT 急性胆囊炎，胆囊结石，胆总管下端结石， 胆总管轻度扩张外科医师查体后 拟胆囊结石伴急性胆
6、囊炎，胆总管结石收入院，入院后完善入院的相关检查对症支持治疗复查腹部MRI及B超，了解胆囊及胆管情况准备择期手术治疗行 腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开取石,护理诊断,疼痛：与炎症刺激壁腹膜或手术创伤有关 护理措施： 1 观察患者疼痛的性质及持续时间 2 观察病人伴随症状有无恶心、呕吐等 3 密切观察生命体征的变化，一旦出现异常或 病人主诉不适，立即通知医生 4 术中遵医嘱使用止痛药 5 严格无菌操作，操作过程中医师动作轻柔 6 指导病人减轻疼痛的方法： a 给予吸氧，尽量深呼吸 b 分散注意力与病人进行交谈,护理诊断,焦虑、恐惧:与知识缺乏，担心手术有关 护理措施： 1 巡回护士与患者多交流，讲
7、解相关 知识，减 轻心理压力，分散注意力 2 提供良好的服务态度，患者提出问题，耐心 给予解答，保持情绪稳定 3 密切观察病情变化有感染的危险 :与手术切口有关 护理措施： 1手术过程中全体手术人员严格执行无菌操 2 器械护士在配合手术时感染器械分开放置 3 注意保暖预防感冒等并发症,物品准备,仪器设备准备: 腹腔镜及配套的光源、传导系统、二氧化碳气腹装置、胆道镜、CB机（备用）。器械准备:A.专用器械:一次性鞘卡、镜头、光纤、电凝线、二氧化碳管、普外科腹腔镜器械。B.基本器械：组织钳、有齿镊、刀柄、布巾钳、弯止血钳、线剪、持针器等。 一般物品准备： 敷料一套、腹腔镜包、纱布、胖圆针、大角针、
8、镜套、可吸收缝合线、注射器、小敷贴、T管、一次性输血器。,手术麻醉与体位,麻醉方法：全麻手术体位：仰卧位（打孔成功后，采用头高足低 ，向左倾斜1015，以使内脏器官组织向下、左方倾斜，充分暴露Calot三角）,手术步骤,常规消毒铺巾（消毒范围：上至两乳头连线下至耻骨联合两侧至腋中线)连接镜头、光纤、二氧化碳管、电凝线（纱布，组织钳固定）,手术步骤,腹腔穿刺，放置鞘卡 A(观察孔) ：脐部。递刀片两把巾，递气腹针，5毫升注射器，建立气腹。放置10mm鞘卡做置入腹腔镜用 B(主操作孔)：剑突下：输卵管抓钳 C(辅助操作孔) ：右侧肋缘下锁骨中线处：弯钳 D(第二辅助孔)：右侧腋前线肋缘下：弹簧钳,
9、B,C,D,A,手术步骤,暴露肝、十二指肠韧带：抓钳夹住胆囊推向膈顶，向上提起，暴露肝门，解剖calot三角。处理胆囊管及胆囊动脉：游离胆囊管及胆囊动脉，递钛夹钳持钛夹夹闭，递腔镜剪刀剪断。,递电钩分离胆囊递电凝棒电凝胆囊床 止血,手术步骤,置双显像系统，连接胆道镜,手术步骤,在胆总管前壁切开1.52.0cm的切口,用胆道镜探查 置入胆道镜，对左右肝管，胆总管下段进行 探察。,手术步骤,必要时用取石篮取出结石，放置T管术中造影。确认无结石后，用3-0微乔缝合胆囊管。取胆囊。冲洗腹腔并检查 胆囊床有无渗血、 胆总管有无渗出。 放置引流管。手术结束。,附：胆道镜使用注意事项,一、在钳子管道中插入手
10、术附件时，应保持镜子前端角度平直，即没有打角度，以避免附件刮伤内部管道；二、镜子内部为玻璃纤维，塑料管道，及橡胶部件，避免弯折，如确需盘曲，半径不得小于25CM，插入管不得弯曲呈锐角；三、暂不使用时，请在专用内镜储存柜中垂直悬挂，并保持内镜内外管 道的干燥；四、每次清洗前认真检查内镜外观，发现异常或破损，当即避免全浸泡清洗和消毒，使用湿棉布擦拭干净并电话通知厂家相关工程师；五、在操作过程中如需送镜，请尽量用手或者其他具有柔软先端部的器械送镜，严禁使用具有坚硬锐利先端部的钳子或镊子送镜；六、连接适配器和镜子时，必须注意保持用力均匀，平稳旋转至卡口尽头，严禁在适配器连接不到位的情况下使用胆道镜，以防止意外掉落；七、当镜子和适配器悬挂于台车时，应将台车推至安全位置并将镜子放置平稳，注意避免人为碰撞导致内镜损坏；八、内镜清洗时请确认ETO帽取下，而当进行低温等离子及环氧乙烷等需预抽真空的消毒方法时，请确认ETO帽盖上。,问题,1.何为胆囊三角？2.穿刺鞘卡的位置？3.腹腔镜气腹的压力是多少？,谢 谢,
