1、糖尿病教育与临床护理-新理念、新发展,邵逸夫医院糖尿病高级临床专科护士楼青青,开场白,钞票的故事,思考/讨论,糖尿病病人饭吃得越少越好吗什么东西好吃，什么东西不好吃糖尿病病人到最后一定会出现并发症吗常见的饮食误区有哪些高到什么程度应叫医生长期监测哪些项目手术病人血糖应控制在什么范围空腹查B超后的胰岛素注射床边教育最重要的内容是什么,热身题1,王先生，34岁，172cm，91kg，刚诊断为糖尿病。空腹血糖8.9mmol/l，随机血糖22mmol/l。医嘱二甲双胍2# tid，达美康1# bid。病人拒绝服药。护士教育时强调，糖尿病是一个终身病，需要终身坚持饮食和药物治疗,热身题2,张女士，56岁
2、，2型糖尿病10年，用胰岛素治疗。平时血糖控制不理想。病人发烧达390C，疲乏无力，恶心，毫无食欲。早餐不进食。常规治疗的胰岛素是否要注射,热身题3,唐先生，55岁，2型糖尿病5年，身高168cm，体重80kg。用美比达、拜糖苹治疗，血糖控制不佳。医生建议做胰岛素释放试验，如胰岛素水平低，则用胰岛素治疗,有关糖尿病,多基因遗传病，发病受基因及环境两方面影响无声的杀手可损害全身的血管而引起各器官病变目前无法治愈-将来可能最高的发病率：美国 Palma 地区50岁以上的人群中50%；沙特：占医院住院病人的60%我国的发病率3.4%，大城市6%,糖尿病的诊断标准,空腹血糖大于或等于7mmol/L X
3、 2次餐后血糖大于或等于11.1mmol/L X 2次满足以上条件之一，不管有无症状，即可诊断糖尿病如果有症状，只要1次即可诊断,人口比例,年龄（岁）,Diabetes in America. 1998; NIH 95-1468:50,54.,显性糖尿病、未被确诊的糖尿病和IGT发病率的评估 (US, 1996),糖耐量异常,未发现的糖尿病,发现的糖尿病,糖尿病护士的种类,普通糖尿病护士临床护理专家医疗执业护士管理者,Judy Gates，糖尿病中心主任,课堂教育,营养师,门诊一对一教育,配餐示范Food Demonstration,社会工作者,Sweet Success,病人在登记,基础篇-
4、Case 1,张先生，58岁。突发昏迷而收住入院。 测血糖26mg/dl, 用 50的GS IV后转 醒，而后又昏迷7次。体检阴性，期间 饮食正常。胰岛素水平正常。你的判断你该做些什么,Case2,王先生，54岁，因胆囊炎、胆石症而住院。后发现血糖346mg/dl，诊断糖尿病。病人情绪激动，否认糖尿病。这时您要去行教育，应该怎么处理,教育前评估,病人的准备状态：心理、生理病人的知识水平，对糖尿病的了解病人的文化背景病人对教育的态度,Case 3,林先生, 42岁,多饮、多食、多尿三个 月，血糖402mg/dl, 血胰岛素水平明显 高于正常。诊断DM 2型。医嘱美吡达 5mg TID。病人问你，
5、我的胰岛素这么高，咋会是糖尿病呢？你该怎么回答？用药有问题吗？,Case 4,邵女士，58岁，反复昏迷近一月，昏迷 时血糖 50mg/dl, 餐后2小时血糖为 207mg/dl, 诊断为DM 2型. 病人问你: 糖尿病没吃药怎么会发生低血糖?你怎么分析?,二型糖尿病的演变,高胰岛素血症期胰岛素分泌延迟期低胰岛素血症期,正常的胰岛素分布,胰岛素分泌延缓,2型糖尿病的病因,基因与遗传: 2型10%25%，1型5%饮食: 高蛋白、高脂饮食，饮酒肥胖生活方式：运动减少精神紧张、压力大药物：各类激素, a-受体兴奋剂， B-受体抑制剂等,Case 5,吴女士，一天空腹及三餐后血糖分别 为：187mg/d
6、l, 176mg/dl, 154mg/dl, 135mg/dl. 而次日空腹血糖为211mg/dl, 医嘱睡前增加2U胰岛素。你认为是否妥当？正确的方法是？,黎明现象与Somogy 现象,黎明现象：清晨空腹时由于升糖激素水 平的升高而导致的血糖升高。Somogy 现象：低血糖后 的反跳。,Case 6,李先生，2型糖尿病患者，上午行馒头餐试验。期间他告诉你口很干， 问你可否 喝水？你该怎么回答？,OGTT与馒头餐试验,OGTT：口服75克葡萄糖，用于糖尿病 的诊断与筛查。馒头餐：吃两只馒头。用于测定胰岛素 的水平及释放情况。,Case 7,周先生，69岁。有糖尿病史7年，本次住院因为皮肌炎。用
7、强的松15mg tid 治 疗。后病人血糖明显升高。病人大发脾 气，认为医生用了药后使血糖升高。护 士劝病人保持冷静，否则血糖会升得更 高。病人的话有道理吗？护士的话对不对？,升糖激素与降糖激素,升糖激素：胰高血糖素、肾上腺皮质激 素、肾上腺素、去甲肾上腺素、甲状腺素、生长激素。降糖激素：胰岛素,Case 8,陆女士，56岁。口腔溃疡一月余，久治 不愈。胃口极好。测空腹血糖 7mmol/L如果她是你的病人，你有什么劝告？,空腹血糖与餐后血糖,正常 值：空腹：60105 mg/dL 餐后2小时：70120 mg/dL餐后2小时：从第一口饭开始算起有的病人可表现只有一种血糖升高两种血糖的控制同样重
8、要,控制血糖，预防并发症,血糖：空腹 7mmol/L； 餐后8.3mmol/L，70岁以 上10mmol/L血压： 130/80mmHg血脂： 在正常范围糖尿病并不可怕，只要控制好以上指标，并发症可以预防，病人寿命及生活质量不受影响,Case 9,赵女士，52岁，身高160cm, 2型糖尿病7年，用三联口服降糖药治疗。血糖控制不良。自述平时饮食控制严格，每天只吃3两饭，饥饿时吃鸡蛋或瓜子、花生等。她的饮食存在什么问题,Case 10,Mrs. Lindsay，家庭主妇，糖尿病史6年，来中国探亲。因恶心、乏力而住院。入院后检查血钾正常，空腹血糖5.6mmol/l，餐后血糖12.3mmol/l。余
9、无殊。但病人精神极度软弱。您的分析与处理,糖尿病饮食控制的目的,恢复并保持血糖的理想控制 -空腹7mmol/L（126）以下 -餐后8.3mmol/L（150）以下控制血脂在理想范围提供合理的能量，维持理想体重（成人）及生长发育（儿童及青少年）促进健康,糖尿病血脂的理想控制(mg/dL),Cho LDL HDL Tri成年人 200 100 45 200儿童 170 110 100 10岁 120冠心病 100 150,糖尿病的饮食要点,没有绝对不能吃的饮食除了水、茶、不加糖的咖啡、大部分蔬菜外，没有其 他食物可无限制地吃糖尿病饮食是健康饮食，而不是饥饿饮 食，同样适合正常人老南瓜不能降血糖，
10、而能升血糖无糖饮食并非无糖，降糖饮食并不降糖不能以食物甜不甜来判定可不可吃忌烟酒。尽量避免油炸食物,糖尿病饮食的计算及分配,根据身高计算理想体重：身高105计算一天的总能量：理想体重 x 2535计算三大营养物质的量：糖：5060 x 总能量 / 4.5蛋白质：1520 x 总能量 / 4.5脂肪: 20%30% x 总能量 / 9.1三餐/五餐分配,酒精,每克酒精产能7千卡酒精对血糖的影响受食物影响酒精在胃及小肠吸收，它在肝脏的代谢先于其他营养物质酒精的代谢不需要胰岛素的帮助酒精不转化成葡萄糖，过多的酒精可转化成脂肪不进食的情况下饮酒，可引起严重而持久的低血糖,糖尿病的监测,ADA推荐每位病
11、人应自我监测血糖血糖机与CGMS注意事项：部位、消毒空腹与餐后血糖3-6个月查一次糖化血红蛋白每年查一次眼底及尿微量白蛋白,案例11,张女士，69岁，每周测量空腹血糖，血糖值在5 .3mmol/L 6 .8mmol/L之间请问：张女士的血糖控制得好不好,思考题,甲先生用胰岛素治疗，血糖：空腹3.55mmol/L, 餐后 56.1mmol/L。运动后常发生低血糖乙先生用口服药治疗，空腹血糖： 8.59mmol/L, 餐后血糖1115mmol/L, 请问应分别怎么处理,强调血糖的监测,空腹早餐后2hrs中晚1021891301401172171251341232081321321242142191
12、48116230142310,强调血糖的监测,空腹早中晚109562671341209814014011596153132该病人原早餐后2hrs血糖高，随后增加了胰岛素的量所发生的情况。,强调血糖的监测,空腹早中晚123134127140120129128139121131126135156189254289,怎么调节剂量1,空腹早中晚178213167130190229178129181231166125病人用优泌林70/30 22u，12u治疗，您认为应怎么调节剂量,怎么调节剂量2,空腹早中晚143200130170150217128169149223136185病人用优泌林70/30 3
13、0u，16u治疗，您认为应怎么调节剂量,怎么调节剂量3,空腹早中晚113160130150110157128269149323236247病人用优泌林R10U, 8U, 8U, 5U治疗，您认为应怎么处理,Case12,李先生，67岁，发现2型糖尿病3年，用消渴丸 10# TID治疗2年。现血糖控制不佳。医嘱胰岛素治疗。病人不愿意你的策略,口服降糖药,双胍类：二甲双胍，美迪康，格华止促泌剂：磺脲类（D-860、优降糖、糖适平、美吡哒/瑞易宁、达美康、亚莫利），非磺脲类：诺和龙a-糖苷酶抑制剂：拜糖苹、倍欣增敏剂：文迪雅、艾汀,有关胰岛素,储存、携带注射工具、针头100U，40U人胰岛素优点：纯
14、度高，非异体蛋白胰岛素不会成瘾优泌灵：R, 70/30, 50/50, 30/70诺和灵：R, 30R, 50R, 70R,胰岛素的注射部位,腹部、三角肌外侧及下缘、两大腿外侧、后腰部、臀部皮下脂肪一般来说，腹部是最佳部位一般不宜将胰岛素作肌肉注射不宜将胰岛素注入要运动的部位手捏的方法胰岛素在血管内的寿命：3-5分钟,Case 13,赵先生，70岁，2型糖尿病。血糖412mg/dl。医嘱胰岛素20U加入NS中静滴。36小时来血糖一直居高不下。你的考虑应做哪些评估,手术篇常见的糖尿病手术疾病,胆囊炎、胆石症骨折、骨坏死、骨肿瘤、截肢冠脉搭桥肿瘤：乳腺、消化系统、及其他系统肿瘤其他任何外科疾病，如
15、肝脓疡甲亢眼科疾病,糖尿病与胆囊疾患,糖尿病病人易患胆囊炎，因为-高血糖易于细菌生长-高血糖致代谢紊乱，抵抗力下降糖尿病可导致胆固醇结石生成增多-糖尿病可引起血脂代谢紊乱胆固醇升高-很多糖尿病为X综合症的一部分,糖尿病与骨质疏松,血糖升高，糖基化产物增多成骨减弱，溶骨增加血管并发症使骨的营养下降成骨减弱，溶骨增加，甚至骨坏死氧自由基、白介素6，肿瘤坏死因子破坏骨质形成绝经后，雌激素分泌减少,糖尿病与肿瘤,由于糖尿病长期未得到良好的控制，使免疫功能低下，比一般人易得肿瘤肿瘤病人化疗时激素的应用，易引起糖尿病,CASE-14A,李女士（骨折患者），拟与明日行股骨内固定术。因看到王女士每天4次测血糖
16、，亦要求指测血糖。发现空腹血糖为160mg/dl（8.88mmol/L）。病人问您问题大不大您的措施,CASE-14B,早餐后1小时, 病人的血糖为390mg/dl该病人可否手术具体措施,允许手术的血糖指针,急诊：0.1U/kg/h IV-每12小时测血糖，并相应调节剂量-停止IV前30分钟，皮下注射胰岛素择期：血糖应控制在6.911.1mmol/l，如果条件允许，应保持血糖良好控制2-3个月以上，以达到糖化血红蛋白7%左右,CASE-14C,李女士暂停手术,转内分泌科治疗.医嘱胰岛素0.1U/KG/小时IV微泵维持.并由糖尿病APN进行糖尿病床边教育2小时。中饭后4小时病人有心慌、心跳、出冷
17、汗等，认为发生了低血糖，马上测血糖，130mg/dl，病人说血糖机不准您的对策同时病人诉视力明显下降，问会不会失明您的处理,CASE-14D,经过几天的治疗，病人的血糖平稳，拟于今日接台手术。清晨6时血糖90mg/dl。医嘱5%GS 500ml ivgtt,慢！病人反应强烈，认为医生用错了药。您的处理,糖尿病与输液,一般情况下不用葡萄糖饮食不足的情况下可用葡萄糖低血糖时可/应用葡萄糖请问：术后用什么,血糖突然持续升高应考虑的原因,胰岛素变性注射部位肿块，引起吸收不良严重的感染、创伤心理应激 药物；如激素等,请您思考,A女士按要求进食，血糖 127/176mg/dl,B女士进食很少，血糖100/
18、126mg/dl；而C女士未控制饮食，想到吃什么就吃什么，血糖 159/332mg/dl哪位病人术后伤口的愈合会发生问题？,伤口感染与不愈合的原因,血糖过高术前一定时期内血糖控制不良营养不良，进食过少慢性并发症：微血管或大血管病变手术与换药的原因,截肢后感染,阑尾炎切口不愈合,右乳切口感染,CASE-14E,李女士的伤口已愈合，血糖105/130，拟于明日出院。在出院教育中，应特别强调什么,外科糖尿病病人出院评估,药物（口服降糖药，胰岛素）医嘱是否完备有关用物有否学会胰岛素注射、及相关事项低血糖的防治及事后处理生病期间的管理随访、自我监测相关知识的评价,血糖的波动,每个人的血糖均在波动糖尿病病
19、人一天的血糖波动可很大住院，仅由于环境的改变可使血糖升高30 mg/dl失眠、手术、感染可使血糖大幅度升高心情不好可使血糖升高,运动篇-热身题,正常人运动时血液中胰岛素的水平是下降的是 否王先生，26岁，1型糖尿病。饭后2小时血糖306mg/dl, 病人准备打乒乓球，请问可以吗可以不可以李女士，59岁，糖尿病12年，下肢瘫痪血糖约220mg/dl, 该病人适合运动吗适合不适合,糖的存在部位,血糖：在血管里肌糖原：存在于肌肉肝糖原：存在于肝脏饭后大量葡萄糖进入血液，随即进入肝脏和肌肉，以糖原的形式储存。随着血糖的持续消耗，糖原分解入血以补充血糖，维持血糖在一定范围内,运动对代谢的影响（一）,运动
20、可加强肌肉细胞对能量的利用。运 动开始阶段，细胞的能量来自肌糖原和 循环中的葡萄糖。15分钟之后，人体开 始利用肝糖原、以及氨基酸糖异生所产生的糖；运动30分钟后脂肪酸成为主要的能源；,详细情况,运动开始，消耗休息时储存的高能磷酸键肌糖原分解成葡萄糖，糖无氧酵解产生高能磷酸键继续运动，供氧增加，葡萄糖氧化5-10分钟，肌糖原分解下降，肝糖原分解作为血糖的主要来源。20-30分钟后，肌糖原耗竭，血糖的来源：肝糖原分解、糖异生继续运动，脂肪供能的比例增加，40分钟时，占35%，4小时，占70%,运动对代谢的影响（二）,人体需要4-6小时来重新合成肌肉细胞和 肝脏中的储备糖原。剧烈运动之后，这 一过
21、程可能需要12小时、甚至24小时。 因此，糖尿病病人一定不能忽视运动之后病人有迟发低血糖的危险,运动时体内激素的变化及作用,激素运动时反应对代谢的响胰岛素下降有利于肝糖原的分解及糖异生胰高血糖素升高促进肝糖原分解，升高血糖肾上腺素升高促进脂肪分解及糖异生去甲升高促进肝、肌糖原及脂肪分解生长激素及升高促进脂肪分解，抑制胰岛素引糖皮质激素起的葡萄糖的利用，增加糖异生的原料,规律运动的益处（一）,提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗；改善血糖代谢；增加动脉的弹性，缓解轻中度高血压；促进血液循环；有助于2型糖尿病病人减轻体重；降低糖尿病病人胰岛素的用量；,规律运动的益处（二）,降低低密度脂蛋白和甘油三酯，
22、提高高密度脂蛋白减少血小板凝集因子，降低血栓形成的机会增强纤溶作用，减少患心血管疾病的危险改善心肺功能，促进全身代谢增加肌肉的力量和灵活性使身材匀称，自我感觉健康有活力，减轻压力,运动可能带来的不良后果（一）,低血糖：运动中低血糖及运动后迟发性低血糖胰岛素严重缺乏者，可致高血糖和酮症促发心血管疾病：-心律失常、心功能下降-血压过高-心绞痛、心梗-猝死,运动可能带来的不良后果（二）,加重糖尿病慢性并发症的恶化-视网膜病变：玻璃体出血、视网膜剥离-糖尿病肾病：蛋白尿加重-外周神经病变：软组织及关节损伤，足溃疡、骨折-植物神经系统：心血管对活动的反应下降，体位性低血压 - 骨折,运动类型-有氧运动,
23、大肌肉群运动，消耗葡萄糖、 ATP,动员脂肪、刺激心肺。常见的运动形式有：行走、慢跑、游泳、 爬楼梯、骑自行车、打球、跳舞、打太极拳等。,运动类型-无氧运动,特定肌肉的力量训练， 如举重或一百米赛跑：O2不足，乳酸生成、气急、肌肉酸痛此种运动不主张采用,运动的形式,运动形式、强度、持续时间和频率的选 择，取决于病人的年龄、疾病及身体状 况、目前血糖控制状况和生活方式。运动方式的选择必须个体化。制定切实 可行的目标，可使运动变得容易进行、 有乐趣，并可激励病人规律运动。,运动的步骤,运动前热身运动运动运动后整理运动,运动强度（一）,规律的运动指每周至少有三次，每次最好15 - 30分钟。强度：低
24、：80%最大消耗量中强度简易计算法：运动时脉率=170- 年龄，运动量=运动强度持续时间最大心率=220-病人的年龄,运动强度（二）,最大运动强度=220 病人年龄中等运动强度=（最大心律休息时心率）X 0.50.8+ 休息时的心率根据病人的身体状况、病程、并发症的情况及病人的目标来选择合适的运动强度及方式,一个50公斤的人运动30分钟不同运动的热量消耗,项目 消耗热卡（千卡）,运动时葡萄糖的消耗,中等强度的运动，增加葡萄糖的消耗： 2-3mg/kg/min高强度的运动，增加葡萄糖的消耗： 5-6mg/kg/min,运动中加餐,强度 持续时间 CHO增加 加餐间隔 低 30分 不一定需要中 3
25、0-60分 15 克 每小时 重 60分 30-50克 每小时,根据运动调整口服降糖药,服用二甲双胍没有低血糖的危险。但是，服用磺脲类药物的病人如果进行剧烈 而长时间的运动，就有发生低血糖的危 险。运动中每隔3060分钟额外进食一些碳 水化合物可以预防低血糖,根据运动调整胰岛素治疗（一）,每个人对运动的反应各不相同，因此运 动后血糖下降的程度、及相应的胰岛素 的调整亦各不相同；如果病人在下午进行了长时间的运动， 就有可能在午夜或凌晨2时发生低血糖。 这是胰岛素的敏感性得到改善和糖原重新合成的结果；,根据运动调整胰岛素治疗（二）,如果没有额外增加碳水化合物的摄入量血糖即仍有上升，意味着应适当增加
26、胰岛素的用量。短时间内进行非常高强度的运动有可能导致高血糖。,注意事项(一),如果进行剧烈和长时间的运动，应在运 动前、运动中、运动后监测血糖；如运动前血糖较低100-120mg/dl，应先加餐；餐后30分-1小时后开始运动最佳；血糖高于14mmol/L，不要运动运动时穿戴宽大衣鞋运动后检查：皮肤、足、关节,注意事项(二),不能劳累过度避免高强度运动高血压不举重屏气周围血管病变走休息走视网膜病变不举重、不潜水、头不 低于腰，血压24Kpa周围神经病变避免过度伸展、不负重,运动的实用指导,每天运动每天做中等强度运动30分钟选择适合自己的运动与医护人员讨论所选运动方式是否合理，是否应该调整饮食和/
27、或药物最好把运动融入日常生活,注意,什么时候可以运动，什么时候不能运动运动的类型运动的持续时间，休息药物、饮食的调整低血糖的预防与处理让病人实地做运动,个案分析1,王先生，45岁，公司老总。2型糖尿病，167cm, 76kg。餐后血糖在10-14mmol/l之间。每天活动极少，偶而去健身房运动（约2-3次/月）。病人说根本没有时间运动。您的建议,个案分析2,李先生，54岁，172 cm ，70kg。用胰岛素治疗。血糖控制理想。最高血糖在8mmol/l以下。因为怕低血糖，很少运动这位病人需要运动吗如果要制定一个运动计划，还需评估那些内容,个案分析3,张XX，16岁，高中学生 。164cm，50kg。用优泌林70/30早30U，晚20U治疗，血糖控制可。下午3:00有体育课。这天上午病人来电话咨询注意事项您的建议,个案分析3（续）,病人2:40分的血糖为6 mmol/l您的建议,谢谢！,祝大家快乐平安！联系电话：86090073 -6212Email：,
