1、护理查房,南京医科大学附属南京医院南京市第一医院,目录,病史回顾辅助检查主要护理问题伤口用品的选择,病史回顾,患者闻正兴，男，91岁，2016-02-01因“右侧肢体乏力三小时”入院既往史：患者既往有“慢性肾脏病（CKD3期），慢性肾炎，冠心病，房颤，血小板减少症”病史，有心脏起搏器植入术，否认糖尿病，高血压病史。入院查体：神志清楚，精神萎靡，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，左上肢肌力2级，左下肢肌力4级，T36.4 P60次/分, HR20次/分 BP155/97mmHg,辅助检查,CT（2016-02-01）：左枕叶软化灶，俩侧脑室旁及俩侧基底节区脑梗，俩侧小脑脑梗可能，排除脑出血。心电图（2
2、016-02-01）：房颤，心率不齐。血常规（2016-02-01）：血小板77x10*9/L，血小板减少症。,病情记录,02-02 患者神志昏睡，患者左上肢0级，左下肢1级，予以留置胃管，插管过程无异常。 给予家属管道维护宣教。遵医嘱能全力500ml+温开水鼻饲注入。02-03 患者今日咳嗽咳痰发热，腋温38.5摄氏度，肢体乏力，予以吸痰，温水擦拭，胸部CT显示肺部感染，遵医嘱给予抗炎化痰补液等对症治疗。02-04 继续肠内营养泵，遵医嘱予以心电监护，血压值偏低，予以补液停降压药，继续观察。02-06 患者心率偏快，仍有气喘，给予地高辛改善心功能，能全力增至1000ml并胃管内补温开水，功能
3、锻炼，帮助患肢活动，防止静脉血栓。02-12 遵医嘱停心电监护，生命体征平稳，神智昏睡，继续鼻饲中。02-13 患者气喘好转，神志清楚。,护理诊断,1、体温高于正常 与患者肺部感染有关；2、焦虑和恐惧 与患者对疾病的恐惧、担心治疗效果和预后有关3、清理呼吸道无效：患者意识昏睡4、舒适受损 与患者肢体活动受限有关。5、皮肤完整性受损 与患者长期卧床有关,体温高于正常（2016-02-03）,护理目标：体温恢复正常护理措施：1、监测患者体温，定时监测体温变化。2、加强病情观察，加强巡视。3、补充营养及水分，保持床单元清洁舒适，注意休息，保持口腔清洁。4、监测患者血象检查结果，遵医嘱予患者抗炎补液等
4、对症治疗。护理评价（2016-02-07）：患者体温正常。,清理呼吸道无效,护理目标：没有因痰液堵塞而发生窒息护理措施：1，观察患者痰液情况：对痰液粘稠度进行分级，评估痰液量。2，遵医嘱用药及相关治疗，患者床边备吸引器，按时给予雾化及静推化痰药，气道湿化按时滴入，按时翻身拍背及辅助机械排痰。3病情观察：观察患者是否有呼吸困难，紫绀加重，烦躁不安等呼吸道阻塞情况发生。护理评价：02-11患者未发生窒息,焦虑和恐惧（2016-02-01）,护理措施：1、帮助病人了解疾病相关知识，以免患者家属过度担心。2、让患者家属与患者多沟通，转移患者注意力，当患者情况好转时，予患者适当鼓励。3、予以患者舒适的环
5、境休息。护理目标：患者焦虑症状缓解，主动与他人沟通。护理评价（2016-02-03）：患者家属焦虑症状较前缓解。,舒适受损（02-03）,护理目标：护理措施： 1、指导患者每2小时翻身，掌握拍背，有效咳嗽。 2、指导患者及家属早期功能锻炼。 3、保持患者皮肤清洁干燥与床单位整洁。护理评价：（2016-02-03）肢体早期锻炼，皮肤清洁干燥。,皮肤完整性受损（2016-02-01）,护理目标：患者皮肤完整，不发生褥疮护理措施： 1、保持皮肤清洁干燥与床单位整洁。 2、每2小时翻身一次，拍背。 3、增加营养，鼻饲营养液能全力+温开水注入 4、监测血象，控制炎症，遵医嘱用药。 5，皮肤用品的选择。
6、护理评价：（02-11）患者未发生褥疮。,皮肤用品的演进皮肤问题最新压疮分级,表现,分期,压疮好发部位,I期,III期,II期,IV期,可疑的,不可分期的,皮肤用品的选择 创造一个有助于伤口愈合的环境。,敷料种类的演变,BC 1980,传统敷料,1980 2000,先进敷料,种类,天然纱布 合成纤维,水凝胶薄膜敷料水胶体敷料藻酸盐类敷料泡沫敷料,作用方式,覆盖伤口和吸收渗液，为伤口提供有限的保护作用,敷料与伤口间存在相互作用，如吸收渗液，允许气体交换，为愈合创造理想环境 防止外环境微生物侵入，预防伤口感染 自身具有活性，能促进有活性物质发挥作用，以加速伤口愈合,伤口敷料的选择,由于工艺和原材料
7、不同，各种敷料特点各异没有一种敷料适合于各种类型的伤口，也没有一种敷料可以一成不变地适合于同一伤口的不同愈合时期综合考虑患者全身和局部状况随着伤口情况来调整敷料,达到最佳愈合效果,缩短愈合时间要充分理解：伤口的生理性愈合 ，不同类型的敷料及其作用方式,伤口接触层敷料藻酸盐敷料亲水纤维敷料银敷料,伤口敷料种类,天然纱布术后自粘性敷料 水凝胶敷料 薄膜敷料水胶体敷料,纱布类,使用最早，最广泛的敷料,优点 大量而快速吸收渗液 成本经济性和易使用性 可加外层敷料 用于弯曲状窦道伤口,劣势 通透性高，容易使伤口脱水 干燥时易黏附在伤口床并导致伤口疼痛和创伤 外界微生物容易通过，产生感染 需要经常更换，费
8、时,腐肉伤口,举例：美清佳，美诺佳,美诺佳,美清佳,水凝胶敷料,水凝胶敷料,主要由凝胶类组成 含高水分，如美诺佳 含高盐份，如美清佳 含CMC，加纯净水，如康惠尔清创胶 保持伤口湿润环境，对伤口床坏死组织再水化作用，有自溶清创作用 ，促进肉芽组织和上皮化作用 用于坏死组织和腐肉类组织 可缓解和减少疼痛,水胶体敷料,三种类型：,糊剂 粉剂 片状,优势 保持伤口湿润，加速伤口愈合 有自溶清创作用 可吸收少量到中等量渗液 形成凝胶，保护暴露神经末梢，减轻疼痛，不会再造成再次机械性损伤。 可以留置3-5天,水胶体敷料,劣势不能用于渗液过多伤口，将导致皮肤浸渍难以固定在容易被摩擦的部位，如脚后跟 大多数
9、敷料是密闭状态，限制气体交换，因此不推荐于怀疑为厌氧菌伤口 分解的敷料误以为是伤口感染 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用 揭除时会产生异味,薄膜敷料,特点: 有一层透明粘性, 薄膜敷料，水蒸气，氧气等气体可以通过，可防止水及外界微生物通过,优点 保持伤口保持湿性愈合环境 阻隔外界微生物入侵伤口 具有自粘性，使用方便，透明可观察伤口 不需要二级敷料,劣势 吸收渗液能力较差 不能用于死腔或腔洞伤口 周围皮肤脆弱或感染伤口不能使用 粘性好，如果不正确揭除敷料，会导致皮肤损伤,泡沫敷料,临床应用广泛 如美皮康,泡沫敷料,由高分子泡沫组成，与伤口表面接触；表面覆盖聚安酯半透膜 提供湿性环境 高吸收性，用来
10、吸收从低到高的渗出液 可用二级敷料，胶带等固定,临床常见敷料：泡沫敷料（如美皮康）及纱布,优势 保持伤口湿润，加速伤口愈合 可快速吸收渗液，减少伤口浸渍 表面有半透明膜，防止外环境微生物等侵入，预防感染，并有透气性 舒适，可塑性好，适合身体各个部位 敷料更换时无残胶遗留 可缓冲外界压力 可加压使用,泡沫敷料,劣势 无粘性产品需要二级敷料来固定 不透明，不方便观察伤口 如果无渗出液将导致干燥,举例：美即爽， Kaltostat (施贵宝), Comfeel SeaSorb (康乐保)；,藻酸盐敷料,去除过多的渗液,保持湿性愈合环境,防止病原体进入/对病原体产生屏障,不继发感染,不产生纤维遗留或泄
11、漏有毒性的物质,不产生敏感性或过敏反应,透气性好,Winter 1962 描述“理想”的伤口敷料应满足：,Steve Thomas. Atraumatic dressings. World Wide Wounds Jan 2003.,理想的敷料,更换敷料时不创伤新生组织,易于使用,使用感觉舒适,与身体各部分塑性性好,不影响身体功能,成本效应,保护伤口防止机械创伤，如压力，剪切力,Winter 1962 描述“理想”的伤口敷料应满足,Steve Thomas. Atraumatic dressings. World Wide Wounds Jan 2003.,敷料的选择,5、根据伤口大小选择敷料
12、尺寸6、根据伤口深度选择填充敷料种类7、根据伤口局部情况是否减压引流或加压包扎8、根据伤口周围皮肤情况选择敷料的粘性强度,1、准确评估伤口2、确定伤口护理需求3、了解各种产品的特性4、决定选用产品种类,考虑因素,渗出量多少伤口的解剖部位坏死组织的多少伤口有无感染有无死腔或者窦道,清创能力：清创胶，水胶体敷料等其他吸收能力：海绵类敷料，藻酸盐敷料，水胶体敷料促进肉芽组织生长能力：水胶体敷料，藻酸盐敷，海绵类敷料,根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,没有任何一种敷料十全十美，不同时期选择不同的敷料。,皮肤护理措施,预防压疮做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。避免局部组织长期受压：每2小时翻身，保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，使用气垫床。使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察，听取患者主诉，避免摩擦力和剪切力作用：保持床单被服整洁，协助患者翻身，避发生拖、拉、推等现象。半卧位大腿垫软枕。避免皮肤潮湿刺激。,护理措施,改善机体营养状况及积极治疗原发病促进血液循环，功能锻炼，背部按摩。健康教育：向患者及家属家介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软枕等，使患者及家属积极配合并参与活动。,谢谢,
