1、第三十三章 胰腺疾病病人的护理,学习目标,识记：概述胰腺的解剖生理特点复述急性胰腺炎、胰腺癌等疾病的定义,学习目标,理解：描述急性胰腺炎、胰腺癌、胰岛素瘤病人的临床表现阐述急性胰腺炎及胰腺癌病人的处理原则比较胰腺癌及壶腹部癌临床表现的异同点概括急性胰腺炎及胰腺癌的病因、发病机制与病理生理运用：运用护理程序为急性胰腺炎及胰腺癌病人提供护理,主要内容,解剖生理概要急性胰腺炎慢性胰腺炎胰腺癌壶腹部癌胰岛素瘤,解剖生理概要,解 剖,大小：(1720)cm(35)cm(1.52.5)cm重量：82117g，第二大腺体分为：头、颈、体、尾四部分血供：丰富；静脉回流入门静脉淋巴：注入胰上、下淋巴结与脾淋巴结
2、神经支配：交感神经、副交感神经及内脏感觉神经支配,解 剖,主胰管：直径23mm约85%的人胆总管与主胰管汇合形成共同通路，开口于十二指肠乳头约15%的人胆总管与主胰管分别进入十二指肠或有间隔副胰管：在主胰管上方，单独开口于十二指肠,生 理,外分泌胰液7501500ml/d含多种消化酶：胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶等内分泌胰岛内的多种细胞参与，以（B）细胞为主,急性胰腺炎(acute pancreatitis),病因与发病机制,胆道疾病：我国的主要病因过量饮酒：西方国家的主要病因 十二指肠液反流 高脂血症创伤因素 其他：饮食因素、感染因素、内分泌和代谢因素、药物因素等,病 理,急性水肿性胰腺炎急
3、性坏死性胰腺炎,临床表现,症状腹痛腹胀恶心、呕吐发热黄疸休克和脏器功能障碍,体征腹膜炎体征皮下出血Grey-Turner征Cullen征,辅助检查实验室检查,胰酶测定主要诊断手段之一血清淀粉酶：发病2h后开始升高，24h达高峰尿淀粉酶：发病24h后开始升高，48h达高峰其它检查血清脂肪酶升高血钙降低血糖升高白细胞增高、血气分析指标异常等,辅助检查影像学检查,B超：主要用于诊断胆源性急性胰腺炎，了解是否存在胆囊结石和胆管结石CT：重要的诊断方法，能鉴别水肿性和坏死性急性胰腺炎MRCP：有助于判断胆管及胰管的情况,处理原则,非手术治疗禁食、胃肠减压补液、防治休克镇痛和解痉：禁用吗啡抑制胰液分泌及抗
4、胰酶疗法营养支持预防感染中药治疗,处理原则,手术治疗胰腺及胰周坏死组织清除加引流术：最常用胆总管切开取石、T管引流术胃造瘘、空肠造瘘,常见护理诊断/问题,急性疼痛 与胆道梗阻、胰腺及其周围组织炎症有关有体液不足的危险 与炎性渗出、出血、呕吐、禁食等有关营养失调 低于机体需要量 与呕吐、禁食和大量消耗有关体温过高 与胰腺坏死、继发感染或并发胰腺脓肿有关潜在并发症 出血、胰瘘、肠瘘、休克、感染、 MODS等,护理措施,非手术治疗护理/术前护理疼痛护理禁食、持续胃肠减压抗胰酶药、解痉镇痛药舒适的体位,护理措施,非手术治疗护理/术前护理维持水、电解质及酸碱平衡观察生命体征、神志等、监测电解质及酸碱平衡
5、、记录24小时出入液量，必要时监测CVP及每小时尿量发生休克时迅速建立静脉输液通路，补液扩容酌情补充电解质,护理措施,非手术治疗护理/术前护理维持营养需要量：PN、EN降低体温心理护理,护理措施,术后护理腹腔双套管灌洗引流护理持续腹腔灌洗：冲洗速度为2030滴/分保持引流通畅：持续低负压吸引观察引流液颜色、量和性状：警惕出血、胰瘘、肠瘘的发生,护理措施,术后护理腹腔双套管灌洗引流护理维持出入量平衡：准确记录冲洗液量及引流液量拔管护理：体温、白细胞计数正常，腹腔引流液少于5ml/d，引流液的淀粉酶测定值正常，可考虑拔管,护理措施,术后护理空肠造瘘管护理管道妥善固定于腹壁保持管道通畅营养液输注的注
6、意事项：现配现用，使用时间不超过24h；注意输注的速度、浓度和温度；观察有无腹胀、腹泻等并发症,护理措施,术后护理并发症的观察与护理出血原因：手术创面的活动性出血、消化液腐蚀引起的腹腔大血管出血、感染坏死组织侵犯引起的消化道大出血或应激性溃疡出血等,护理措施,术后护理并发症的观察与护理出血护理措施密切观察生命体征、胃肠减压及腹腔引流管引流情况监测凝血功能，使用止血、抑酸药物大出血时需做好急诊手术止血的准备,护理措施,术后护理并发症的观察与护理胰瘘病人出现腹痛、持续腹胀、发热、腹腔引流管或伤口流出无色清亮液体时，应警惕发生胰瘘,护理措施,术后护理并发症的观察与护理胰瘘护理措施减少胰腺分泌：禁食、
7、胃肠减压，使用生长抑素严密观察引流液体的颜色、量和性状,护理措施,术后护理并发症的观察与护理胰瘘护理措施取半卧位，保持引流通畅，必要时作腹腔灌洗引流保护腹壁瘘口周围皮肤,护理措施,术后护理并发症的观察与护理肠瘘出现明显的腹膜刺激征，有粪便样液体或输入的肠内营养液流出，应考虑肠瘘,护理措施,术后护理并发症的观察与护理肠瘘护理措施持续灌洗，低负压吸引，保持引流通畅纠正水、电解质紊乱，加强营养支持指导病人正确使用造口袋，保护瘘口周围皮肤,护理措施,健康教育减少诱因：治疗胆道疾病、戒酒、预防感染、正确服药等，预防复发休息与活动合理饮食：少量多餐控制血糖及血脂定期复查：出现并发症及时就诊,慢性胰腺炎（c
8、hronic pancreatitis）,病因及病理,主要病因：胆道疾病和慢性酒精中毒主要病理改变：进行性的大量纤维组织增生，取代了正常胰腺组织,临床表现,腹痛体重减轻、消瘦消化不良糖尿病黄疸,辅助检查,实验室检查血、尿淀粉酶可增高粪便在显微镜下可见到脂肪球部分病人尿糖和糖耐量试验阳性影像学检查：B超、CT、MRI等,处理原则,非手术治疗病因治疗饮食控制补充胰酶镇痛治疗糖尿病营养支持,手术治疗胆道手术胰管空肠侧侧吻合术胰腺切除术内脏神经破坏手术,护理要点,心理护理饮食指导疼痛护理,胰腺癌(pancreatic carcinoma),病 因,长期吸烟：唯一公认的危险因素，与吸烟量呈正相关其他因素
9、：高蛋白和高脂肪饮食、酗酒、糖尿病、慢性胰腺炎、遗传因素等可能与本病有关,病 理,组织类型导管细胞腺癌多见，约占90%其次为腺泡细胞癌和粘液性囊腺癌等转移和扩散途径局部浸润和淋巴转移为主部分经血行转移至肝、肺、骨等处,临床表现,上腹痛首发症状黄疸主要症状消化道症状消瘦和乏力其他：发热、胰腺炎发作、糖尿病等,辅助检查,实验室检查血清生化检查胆红素升高淀粉酶和血糖升高肿瘤标记物CEA升高CA19-9升高：特异性较好,辅助检查,影像学检查B超：首选检查方法EUS：发现直径1.0cm的小胰癌CT：常用检查方法MRI和MRCP：MRCP可显示胰胆管扩张、梗阻情况，具有重要诊断意义ERCP：显示胆管或胰管
10、狭窄或扩张，进行活检PTC和PTBD：术前减黄及引流,处理原则,根治性手术胰十二指肠切除术（Whipple手术）保留幽门的胰十二指肠切除术（PPPD）胰体尾部切除术姑息性手术解除胆道梗阻：胆-肠内引流术、经内镜安置内支架解除消化道梗阻：胃-空肠吻合术区域性介入治疗辅助治疗化疗、介入治疗、放射治疗、基因治疗等,护理评估,术前评估健康史身体状况心理-社会状况术后评估手术情况：麻醉、手术方式，术中出血量、补液量及安置引流管的情况身体状况：腹部体征、引流情况、并发症等心理-社会状况,常见护理诊断/问题,焦虑 与对癌症的诊断、手术治疗缺乏信心及担心预后有关急性疼痛 与胰管梗阻、癌肿侵犯腹膜后神经丛及手术
11、创伤有关营养失调 低于机体需要量 与食欲下降、呕吐及癌肿消耗有关潜在并发症 出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常等,护理目标,病人焦虑减轻病人疼痛缓解或消失病人营养状况得到改善并发症得到预防或并发症被及时发现和处理,护理措施,术前护理心理护理疼痛护理：疼痛剧烈者，使用镇痛药改善营养状态改善肝功能：有黄疸者，静脉输注维生素K1肠道准备其他措施：控制血糖，胆道梗阻并继发感染者予抗生素控制感染,护理措施,术后护理严密的病情观察营养支持术后并发症：出血、胰瘘、胆瘘、感染、血糖异常,护理措施,健康教育自我监测 合理饮食按计划化疗定期复查,护理评价,通过护理，病人是否：焦虑减轻，情绪稳定疼痛缓解或得到控制营养
12、状况改善，体重得以维持或增加并发症得到预防或并发症被及时发现和处理,壶腹部癌,临床表现,与胰头癌有很多共同之处，故二者统称为壶腹周围癌,胰头癌 壶腹部癌 恶性程度 高 低 手术切除率 低 高 5年生存率 低 高 黄疸出现 较晚 较早 黄疸特征 进行性 波动性,胰岛素瘤,临床表现,低血糖诱发儿茶酚胺释放症心慌、震颤、面色苍白、出汗、心动过速、乏力、饥饿等 神经性低血糖症人格改变、精神错乱、癫痫发作和昏迷,辅助检查,实验室检查Whipple三联症：对诊断具有重要意义空腹血糖测定葡萄糖耐量试验血清胰岛素水平胰岛素与血糖比值测定 影像学检查：B超、CT、MRI等,处理原则及护理,一旦确诊，应尽早手术切除注意血糖监测及饮食护理,
